一家肿瘤专科医院胃肠外科非计划再次手术78例回顾性分析

摘要

背景

非计划再次手术是医疗质量评价体系中的"重返类"指标, 可以敏感反映医院外科系统医疗质量. 我国《三级综合医院评审标准实施细则》中将其列为评审体系核心指标, 要求医院有监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.

目的

探讨一家肿瘤医院胃肠外科非计划再次手术的临床特点和发生原因.

方法

对新疆肿瘤医院胃肠外科2013-01/2020-12期间78例接受非计划再次手术患者的临床和随访资料进行回顾性分析.

结果

胃肠外科非计划再次手术的发生率为1.33%(78/5871), 与常规手术相比, 非计划再次手术患者在性别(χ² = 11.695, P<0.01)、首次手术时间(χ² = 25.772, P<0.01)、住院时间(χ² = 79.355, P<0.01)、住院费用(χ² = 76.382, P<0.01)、手术费用(χ² = 82.432, P<0.01)、医疗纠纷(χ² = 95.289, P<0.01)、病情转归(χ² = 52.147, P＜0.01)方面有显著性差异, 首次手术时间≥180 min(P＜0.01)、住院时间≥18 d(P<0.01)是非计划再次手术的独立危险因素. 术后并发症是胃肠外科非计划再次手术的直接原因, 主要为吻合口瘘(35.90%, 28/78)、术后出血(35.90%, 28/78)、切口裂开(15.38%, 12/78)等. 非计划再次手术的死亡率为3.85%(3/78), 纠纷发生率为5.13%(4/78).

结论

非计划再次手术明显延长患者住院时间, 增加医疗纠纷, 影响病情转归, 吻合口瘘、出血、切口裂开等术后并发症是胃肠肿瘤非计划再次手术的主要原因.

关键词: 非计划再次手术; 胃肠外科; 肿瘤医院; 临床特点; 发生原因

核心提要: 非计划再次手术作为医疗质量评价体系中的"重返类"指标, 明显延长患者住院时间, 增加医疗纠纷, 影响病情转归. 吻合口瘘、出血、切口裂开等术后并发症是胃肠肿瘤非计划再次手术的主要原因.

Retrospective analysis of 78 cases of unplanned reoperation after gastrointestinal surgery in an oncology hospital

Bo Jin, Wei-Min Zhao, Tao Meng, Hai-Jiang Wang

Bo Jin, Wei-Min Zhao, Tao Meng, Hai-Jiang Wang, Department of Gastrointestinal Surgery, The Third Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University (Xinjiang Cancer Hospital), Ulumuqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Corresponding author: Bo Jin, Attending Doctor, Department of Gastrointestinal Surgery, The Third Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University (Xinjiang Cancer Hospital), No. 789 Suzhou East Street, Xinshi District, Ulumuqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. aupt1980@sina.com

Received: February 18, 2022
Revised: March 24, 2022
Accepted: May 3, 2022
Published online: June 28, 2022

Abstract

BACKGROUND

Unplanned reoperation is a "return" index in the medical quality evaluation system, which can sensitively reflect the medical quality of a hospital surgical system. It is listed as the core index of the evaluation system in China's detailed rules for the implementation of evaluation standards for tertiary general hospitals, which requires hospitals to have a monitoring, cause analysis, feedback, rectification, and control system.

AIM

To investigate the clinical characteristics and causes of unplanned reoperation after gastrointestinal surgery in an oncology hospital.

METHODS

The clinical and follow-up data of 78 patients undergoing unplanned reoperation from January 2013 to December 2020 at the Department of Gastrointestinal Surgery of Xinjiang Tumor Hospital were retrospectively analyzed.

RESULTS

The incidence of unplanned reoperation after gastrointestinal surgery was 1.33% (78/5871). There were significant differences in sex (χ² = 11.695, P < 0.01), first operation time (χ² = 25.772, P < 0.01), hospitalization time (χ² = 79.355, P < 0.01), medical disputes (χ² = 95.289, P < 0.01), and prognosis (χ² = 52.147, P < 0.01) between patients who underwent unplanned reoperation and those who underwent conventional surgery. First operation time (≥ 180 min) (P < 0.01) and hospitalization time (≥ 18 d) (P < 0.01) were independent risk factors for unplanned reoperation. Postoperative complications were the direct causes of unplanned reoperation after gastrointestinal surgery. The main causes were anastomotic leakage (35.90%, 28/78), bleeding (35.90%, 28/78), and wound dehiscence (15.38%, 12/78). The mortality rate of unplanned reoperation was 3.85% (3/78), and the rate of disputes was 5.13% (4/78).

CONCLUSION

Unplanned reoperation significantly prolongs the hospitalization time of patients, increases medical disputes, and affects the prognosis. Postoperative complications such as anastomotic fistula, bleeding, and incision dehiscence are the direct causes of unplanned reoperation for gastrointestinal tumors.

Key Words: Unplanned reoperation; Gastrointestinal surgery; Oncology hospital; Clinical features; Cause of occurrence

0 引言

非计划再次手术(Unplanned reoperation)是指在同一次住院期间, 患者在首次手术后因各种原因重返手术室所进行的计划外再次手术, 作为医疗质量评价体系中的"重返类"指标之一, 我国《三级综合医院评审标准实施细则》[1]中将非计划再次手术列为评审体系的核心指标, 要求医院有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系. 非计划再次手术也是医疗纠纷的常见原因之一, 作为质控指标可以较为敏感地反映医院外科系统的医疗质量.

本文对我院胃肠外科2013-01/2020-12期间78例接受非计划再次手术患者的临床资料进行回顾性分析, 拟初步探讨胃肠肿瘤非计划再次手术的临床特点和发生原因.

1 材料和方法

1.1 材料

2013-1/2020-12我院胃肠外科实施各级手术共计5871例, 其中非计划再次手术78例, 占我科同期手术总例数的1.33%(78/5871), 78例非计划再次病例临床及随访资料完整.

78例接受非计划再次手术的患者中, 男性62例, 女性16例, 男女比为3.875:1; 患者年龄(43-83)岁, 平均年龄(61.15±10.10)岁, 70岁以上患者占58.97%(46/78). 胃肿瘤患者28例, 占35.90%(28/78); 肠道肿瘤患者46例, 占58.97%(46/78); 后腹膜肿瘤患者4例, 占5.13%(4/78). 首次手术为腹腔镜手术者34例, 占43.59%(34/78); 非腹腔镜手术者44例, 占56.41%(44/78). 所有病例首次手术均为三级以上手术, 平均手术时间(213.49±65.68) min, 首次手术与再次手术间隔时间(8.92±8.47) d. 首次手术为急诊手术者3例, 占3.85%(3/78); 首次手术术后24小时内进行非计划再次手术者14例, 占17.95%(14/78); 一次住院期间行两次非计划再次手术者2例, 占2.56%(2/78). 患者平均住院时间为(44.76±26.07) d, 发生医疗纠纷者4例, 占5.13%(4/78), 占同期纠纷总数的50%(4/8), 死亡及自动出院后死亡者3例, 死亡率3.85%(3/78), 占同期死亡患者总数的25%(3/12).

1.2 方法

比较非计划再次手术与常规手术在性别、年龄、原发疾病(胃癌/肠癌)、手术方式、首次手术时间、术前白蛋白水平、合并疾病、术后病理分级、病理分期、住院时间、住院费用、手术费用、医疗纠纷与否、病情转归方面的统计学差异; 对非计划再次手术的影响因素进行多因素分析.

统计学处理 数据分析使用SPSS 17.0软件, 计量资料以mean±SD表示, 计数资料以频数表示, 并计算构成比, 计数资料差异性分析采用χ²检验, 多因素分析采用非条件Logistic回归分析, 以^aP＜0.05为统计学显著性差异.

2 结果

2.1 非计划再次手术的临床特点

与常规手术相比, 非计划再次手术患者在性别、首次手术时间、住院时间、住院费用、手术费用、医疗纠纷与否、病情转归方面有显著性差异, 在年龄、原发疾病(胃癌/肠癌)、手术方式(腹腔镜/非腹腔镜)、首次手术术前白蛋白水平、首次手术术前合并疾病(贫血、糖尿病、高血压病等)、病理分级、病理分期方面无显著性差异, 见表1. Logistic回归分析结果显示, 首次手术时间≥180 min(P＜0.01)、住院时间≥18 d(P＜0.01)是非计划再次手术的独立危险因素, 见表2.

表1 非计划再次手术患者临床特点分析.

	常规手术	非计划再次手术	χ2值	P值
性别
男	3549	62
女	2322	16	11.695	0.001
年龄
＜70岁	2461	32
≥70岁	3410	46	0.025	0.874
原发疾病
胃肿瘤	2209	28
肠肿瘤	3662	46	0.001	0.970
手术方式
腹腔镜手术	3027	34
非腹腔镜手术	2844	44	1.957	0.162
首次手术时间
＜180 min	3340	22
≥180 min	2531	56	25.772	＜0.001
首次手术术前白蛋白水平
＜40 g/L	2448	30
≥40 g/L	3423	48	0.331	0.565
首次手术术前合并疾病
无	3244	41
有	2627	37	1.015	0.314
首次手术后肿瘤病理分级
高、中分化	3126	41
低分化	2745	37	0.014	0.906
首次手术后肿瘤病理分期
Ⅰ、Ⅱ期	3131	45
Ⅲ、Ⅳ期	2740	33	0.589	0.443
住院时间
＜18 d	3127	2
≥18 d	2744	76	79.355	＜0.001
住院费用
＜60000元	3073	2
≥60000元	2798	76	76.382	＜0.001
手术费用
＜30000元	3318	4
≥30000元	2553	74	82.432	＜0.001
医疗纠纷
有	8	4
无	5863	74	95.289	＜0.001
病情转归
死亡	9	3
治愈	5862	75	52.147	＜0.001

表2 非计划再次手术影响因素的多因素分析.

临床特点	β	Wald	OR	95%CI	P
首次手术时间≥180 min	0.61	18.52	1.61	1.39-2.18	＜0.01
住院时间≥18 d	0.85	4.81	2.10	1.87-4.38	＜0.01

2.2 非计划再次手术的原因构成

78例非计划再次手术中, 手术原因为吻合口瘘者28例(肠道肿瘤术后24例, 胃肿瘤术后4例), 占35.90%(28/78); 术后出血28例(腹盆腔出血23例, 吻合口出血5例), 占35.90%(28/78); 切口裂开10例, 占12.82%(10/78); 肠梗阻3例, 占3.85%(3/78), 其他原因9例(十二指肠残端瘘3例, 直肠阴道瘘2例, 输尿管漏1例, 肠穿孔1例, 腹股沟斜疝嵌顿1例, 引流管断裂异物残留1例). 就主要原因而言, 在吻合口瘘方面, 肠道肿瘤首次手术为胃肿瘤手术者, 非计划再次手术发生的首要原因为术后出血(16/28, 57.14%), 其次为吻合口瘘(4/28, 14.29%)和切口裂开(4/28, 14.29%); 首次手术为肠道肿瘤手术者, 非计划再次手术发生的首要原因为吻合口瘘(24/46, 52.17%), 其次为出血(10/46, 21.74%), 再次为切口裂开(6/46, 13.04%). 在吻合口瘘方面, 术后发生率明显高于胃肿瘤术后(P<0.01); 在出血方面, 胃肿瘤术后发生率明显高于肠道肿瘤术后(P<0.01); 在切口裂开方面, 二者无统计学差异(P = 0.880)(见表3).

表3 胃肠肿瘤非计划再次手术的主要原因构成.

非计划再次手术原因	胃肿瘤术后	肠道肿瘤术后	P
吻合口瘘	4(14.29%)	24(52.17%)	0.001
出血	16(57.14%)	10(21.74%)	0.002
切口裂开	4(14.29%)	6(13.04%)	0.880

3 讨论

作为医疗质量评价的重要负性指标, 非计划再次手术是医疗的非预期结果, 会增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用, 甚至有可能给患者带来生命危险, 是导致医疗纠纷的高危隐患之一, 同时将对医疗资源造成不必要的浪费[2,3]. 据国内文献报道, 医院总体非计划再次手术的发生率基准值为0.44%[4]. 相比于实质脏器手术者(肝、肾、骨等), 空腔脏器手术者(食管、胃、肠等)非计划再次手术发生率更高[4,5]. 本研究统计所得本肿瘤医院胃肠外科非计划再次手术的发生率为1.33%, 与本专业同行所报道的数据相接近[6]. 胃肠肿瘤手术时间长、难度大、复杂程度高, 患者平均年龄大, 术后并发症的发生率要高于外科手术并发症的平均发生率.

根据本研究的结果, 与常规手术相比, 非计划再次手术在性别方面男多于女, 有相关文献[6-8]报道了类似结果, 但具体原因不明. 手术时间延长被认为是增加术后并发症发生率的高危因素之一[9], 本研究非计划再次手术患者首次手术平均手术时间为(213.49±65.68) min, 明显长于常规手术患者[(180.38±78.97) min, P<0.01], Logistic回归分析结果也提示首次手术时间≥180 min是导致非计划再次手术发生的独立危险因素. 非计划再次手术患者的平均住院时间为(44.76±26.07) d, 明显长于常规手术患者[(18.08±3.46) d, P<0.01], 说明非计划手术明显延长了患者的住院时间, 与相关统计结果一致[10]. 研究对象中占同期医疗纠纷50%(4/8)的患者接受了非计划再次手术, 提示非计划再次手术可以作为医疗纠纷的预警指标之一, 与文献观点相符[11]. 非计划再次手术不仅增加患者痛苦, 同时明显延长住院时间、增加住院费用, 这些都是引发医疗纠纷的潜在危险因素, 而且也增加了医院的运营成本和管理难度[4]. 本研究非计划再次手术患者的死亡率为3.85%(3/78), 治愈率为96.15%(75/78), 提示虽然非计划再次手术患者的死亡率高于常规手术患者, 但非计划再次手术仍是一种行之有效的治疗手段, 在准确把握适应证的前提下, 应及时积极实施非计划再次手术.

非计划再次手术的原因包括医源性因素, 即因手术或诊治操作不当而需施行再次手术; 以及非医源性因素, 即因患者病情进展或出现严重术后并发症而需要再次手术. 本研究所收集的78例非计划再次手术中, 除1例因术后拔除引流管时发生引流管断裂、腹腔异物残留外, 其余77例均为术后并发症即非医源性因素所致, 占98.72%(77/78), 提示非计划再次手术的直接原因是首次手术后并发症, 与同类文献报道一致[6,7,10]. 另外有研究数据显示[12], 随着医疗水平的逐渐提高, 非计划再次手术在时间分布上并未呈下降趋势, 这也从另一个侧面反映了非医源性因素在非计划再次手术原因中居主要地位. 患者年龄大、体质弱、伴随疾病多/重, 以及术后并发症的出现, 被认为是非计划再次手术发生的潜在危险因素[7].

据研究报道, 术后出血和切口问题是非计划再次手术的最主要原因[6,7,13,14]. 本研究数据显示, 导致非计划再次手术的胃肠肿瘤术后并发症中, 吻合口瘘(35.90%, 28/78)与术后出血(35.90%, 28/78)居首位, 胃肿瘤患者非计划再次手术的首要原因为术后出血(16/28, 57.14%), 而肠道肿瘤患者非计划再次手术的首要原因为吻合口瘘(20/46,43.48%). 吻合口瘘是空腔脏器手术所特有的术后并发症, 随着临床诊疗技术的不断改进, 已经逐渐积累总结出一些避免非计划再次手术的方法, 比如胃肿瘤手术于术中留置空肠营养管和腹腔引流管, 当术后出现吻合口瘘, 在病情允许的情况下, 可通过营养管给予肠内营养并联合腹腔冲洗来避免非计划再次手术; 低位直肠肿瘤保肛手术时留置肛管或行预防性回肠造口, 在一定程度上可避免因吻合口瘘导致的非计划再次手术, 但预防性回肠造口尚需数月后行计划性再次手术(回肠造口还纳术).

4 结论

非计划再次手术是监管医疗质量与安全的有效指标, 医院应将该指标作为医疗质量管理的重点, 加强有效监管, 严格手术分级管理与授权, 提高手术质量, 降低患者死亡率, 避免纠纷发生.

文章亮点

实验背景

非计划再次手术是近年来医院管理较为关注的医疗质量评价体系"重返类"指标, 不同疾病非计划再次手术的临床特点与发生原因不同, 目前关于肿瘤专科医院胃肠肿瘤非计划再次手术的报道不多.

实验动机

对一家肿瘤专科医院胃肠外科的非计划再次手术病例进行回顾性分析, 探讨此类病例的临床特点和非计划再次手术原因.

实验目标

确定一家肿瘤专科医院胃肠外科非计划再次手术的发生率、临床特点和发生原因.

实验方法

回顾性病例分析, 统计分析包括构成比计算、卡方检验、Logistic多因素回归分析.

实验结果

胃肠外科非计划再次手术的发生率为1.33%. 与常规手术相比, 非计划再次手术患者男性居多、首次手术时间长、住院费用高、手术费用高、医疗纠纷多、病情转归差, 首次手术时间≥180 min、住院时间≥18 d是非计划再次手术的独立危险因素. 术后并发症是胃肠外科非计划再次手术的直接原因.

实验结论

胃肠肿瘤非计划再次手术明显延长患者住院时间, 增加医疗纠纷, 影响病情转归, 吻合口瘘、出血、切口裂开等术后并发症是其发生的主要原因.

展望前景

非计划再次手术作为质控指标可以较为敏感地反映医院外科系统的医疗质量, 医院应规范非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系, 降低其发生率.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 新疆维吾尔自治区

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): E

科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

参考文献

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