重度复杂艰难梭菌感染1例

摘要

背景

艰难梭菌(Clostridium difficile, CD)是引起医院内肠道感染的主要致病菌之一, 通常由长期或不规范使用抗菌药物引起, CD感染(CD infection, CDI)主要是由产毒素CD过度繁殖释放毒素导致肠道菌群失调引起, 主要临床症状为腹痛、水样腹泻、发热. 通过对这例重度复杂CDI诊治的梳理, 以期在临床上对此病尽早识别、规范治疗. 患者颅脑部手术后应用多种抗生素预防及治疗感染, 出现腹胀腹泻症状后, 易误诊为感染性腹泻, 继续升级抗生素造成病情加重.

病例简介

本例患者曾被误诊为感染性腹泻, 继续升级抗生素造成病情加重, 后经粪便化验、复查CT进一步确诊为重度复杂CDI.

结论

临床医生要拓宽思路, 结合临床经验进行综合诊断, 必要时请专科医生协助诊断. 我们认识到当怀疑为严重或复杂的CDI时, 应立即开始经验治疗, 早期识别、积极治疗至关重要.

关键词: 艰难梭菌; 腹腔内高压; 抗感染治疗

核心提要: 长期多种抗生素的使用, 应警惕艰难梭菌感染, 当怀疑此病时, 应早期、足量经验性用药, 对于重度复杂艰难梭菌感染应讲究个体化治疗.

Severe complicated Clostridium difficile infection: A case report

Shan-Shan Jiang, Wei Liu, Li Liu, Yun Bai

Shan-Shan Jiang, Li Liu, Graduate School of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei Province, China

Wei Liu, Graduate School of North China University of Science and Technology, Tangshan 063000, Hebei Province, China

Yun Bai, Department of Gastroenterology, Hebei People's Hospital, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China

Corresponding author: Yun Bai, Associate Professor, Associate Chief Physician, Department of Gastroenterology, Hebei People's Hospital, No. 348, Taihua Road, Xinhua District, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China. luckycloud@126.com

Received: December 13, 2019
Revised: April 5, 2020
Accepted: April 11, 2020
Published online: April 28, 2020

Abstract

BACKGROUND

Clostridium difficile (CD) is one of the main pathogenic bacteria causing nosocomial intestinal infections. CD infection (CDI) is mainly caused by overproduction of toxin-producing CD due to long-term or irregular use of antibiotics, which results in intestinal flora imbalance and toxin release. The main clinical symptoms are fever, abdominal pain, and watery diarrhea. In this paper, we report a case of CDI to help achieve early identification and standard treatment of CDI.

CASE SUMMARY

A patient was misdiagnosed with infectious diarrhea, and antibiotics were upgraded, which aggravated the disease. After stool test and repeat CT, the patient was finally diagnosed with severe complicated CDI.

CONCLUSION

Clinicians should broaden their thinking and carry out comprehensive diagnosis based on their clinical experience. If necessary, specialists should be invited to assist in diagnosis. When severe or complicated CDI is suspected, empirical therapy should be given immediately, and early identification and active treatment are essential.

Key Words: Clostridium difficile; Intra-abdominal hypertension; Anti-infective therapy

0 引言

重度复杂艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection, CDI)患者症状较重, 治疗周期较长, 合并腹腔内高压者需要个体化治疗, 现将我院1例重度复杂CDI报道如下, 患者已签署知情同意书.

1 病例简介

患者女, 55岁, 2019-02-15因右侧基底节区出血破入脑室急诊入我院神经外科, 既往高血压病史4年. 入院查体: 体温36.5 ℃, 脉搏120次/min, 呼吸23次/min, 血压160/102 mmHg, 身体质量指数25 kg/m², 昏迷, 腹部外形膨隆, 腹软, 无压痛、反跳痛, 余无明显异常. 2019-02-15辅助检查: 血常规: 白细胞16.1×10⁹/L, 中性粒细胞百分比86.10%, 血红蛋白108.00 g/L; D二聚体定量1.16 mg/LFEU. 入院当天急诊行经颅内镜下血肿清除术+左侧脑室外引流术. 术后(2019-02-16)辅助检查: 脑脊液潘氏反应弱阳性(+), 白细胞1981×10⁶/L, 红细胞20×10⁹/L, 总蛋白90.57 mg/dL, 糖79.34 mg/dL; 胸部CT: 双肺背侧坠积性炎症并肺组织膨胀不全, 双肺多发索条(图1); 头颅CT: 颅内少量积气. 考虑术后存在肺部感染、颅内感染, 2019-02-15/2019-02-19给予头孢曲松钠2 g/d共5 d, 2019-02-20/2019-02-21应用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h共2 d, 2019-02-22/2019-02-25头孢哌酮-他唑巴坦3 g/8 h共4 d. 2019-02-26患者出现腹胀、腹泻, 排水样便3-4次/d, 体温37.9 ℃, 便常规白细胞满视野, 2019-2-26/2019-3-6给予美罗培南1 g/8 h共10 d, 2019-03-07/2019-03-12头孢他啶1 g/8 h共6 d. 患者排黄稀便, 最多可达10次/d, 粪便中可见伪膜, 腹胀进行性加重, 被迫停止鼻饲饮食, 颅脑手术后神志转清再次出现神志模糊.

图1 肺部CT显示双肺背侧坠积性炎症并肺组织膨胀不全, 双肺多发索条(2019-02-16).

2019-03-15会诊后转入消化科诊治. 化验: 粪便CD鉴定阳性(+), 粪便B毒素基因检测阳性(+); 2019-03-15立位腹平片左中腹局部小肠肠管积气、扩张(图2); 腹内压测定16 mmHg; 2019-03-15腹部CT结肠扩张, 降结肠乙状结肠直肠肠壁水肿(图3); 2019-03-16结肠镜在约35 cm可见大量粪便, 所见肠黏膜水肿, 血管纹理欠清晰, 散在充血斑.

图2 立位腹平片(2019-03-15).

图3 腹部CT显示结肠扩张, 降结肠乙状结肠直肠左中腹局部小肠肠管积气、扩张, 肠壁水肿(2019-3-15).

2 最终诊断

(1)重度复杂CDI; (2)腹腔内高压; (3)不完全性肠梗阻; (4)颅内感染; (5)肺部感染; (6)低蛋白血症; (7)高钠血症; (8)高血压2级(很高危); (9)(右侧)基底节出血术后.

3 治疗

(1)停用头孢他啶, 2019-03-16给予万古霉素500 mg鼻饲+500 mg灌肠/6 h; 甲硝唑500 mg/8 h,静点, 抗CDI治疗; (2)患者转入消化科3 d后间断咳黄白色黏痰, 体温再次升至39 ℃, 白细胞: 17×10⁹/L, 中性粒细胞百分比: 68.60%, 3次血培养阴性, 血清巨细胞病毒阴性, 2019-03-20行床旁X线胸片示右肺中上野炎症, 两肺中野条索, 考虑肺部感染加重, 加用头孢甲肟1 g/8 h静点共10 d, 肺感染控制; (3)抗CDI药物减量: 2019-03-20停万古霉素灌肠, 万古霉素减量至125 mg/6 h并由鼻饲改为口服; (4)监测腹内压, 警惕腹腔间隔室综合征, 降腹内压措施行肛管排气、清洁灌肠、胃肠减压、厚朴排气合剂缓解腹胀, 给予白蛋白输注及利尿剂, 布拉氏酵母菌散调节胃肠道菌群, 利福昔明控制肠道感染, 甲氧氯普胺足三里封闭, 生长抑素泵入.

4 结果和随访

2019-03-25复查腹部CT乙状结肠及直肠肠壁轻度水肿增厚, 较前好转; 抗CDI治疗14 d后患者无腹痛、腹胀, 二便正常, 无咳嗽咳痰发热, 2019-03-25停头孢甲肟抗肺部感染, 继续口服万古霉素125 mg/6 h治疗1 wk后停药. 后患者腹胀减轻, 进食状况好转.

5 讨论

CD属于革兰阳性厌氧芽孢杆菌, 是引起院内肠道感染的常见致病菌. CDI可导致抗菌药物相关性腹泻、抗菌药物相关性结肠炎和伪膜性肠炎. 其发病机制为: 健康的肠道微生物菌群在长期、大量抗生素暴露下微生物丰度及多样性下降, 小肠摄取产毒CD芽孢并使其萌发成繁殖体, 最终CD在结肠症状性定植, 其分泌的毒素释放炎性介质, 导致细胞死亡、肠壁坏死、液体积蓄、出现水样腹泻, 坏死的肠壁细胞和炎症细胞在肠黏膜上可形成伪膜. 严重者可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症, 甚至死亡[1,2].

本例患者存在CDI的多种危险因素: 颅脑手术后为抗感染治疗使用多种抗菌药物、多种管饲、存在高血压等基础疾病、免疫力低下[1]. 几乎所有的抗生素都可能导致CDI, 尤其氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、克林霉素和氟喹诺酮是最常见的抗生素, 包括甲硝唑在内的治疗方案都能引起此病[3].

本例患者出现CDI的典型临床表现: 发热、腹痛、腹胀、水样便腹泻, 24 h内≥3次未成形大便[4]. CDI患者通常有大便紧迫感, 腹泻量一般较大, 并伴有CD产生的对甲酚的独特气味, 粪便白细胞增多等. 临床上长期应用抗生素的患者如出现腹泻腹胀, 需警惕CDI, 本例患者出现腹胀腹泻后, 非消化专科医师未能及时识别, 按普通感染性腹泻处理, 继续升级抗生素, 是患者病情进一步加重的原因之一. 本例患者出现明显腹胀, 颅脑手术后神志逐渐转清, 随着腹胀腹泻加重, 再次出现神志模糊, 立位腹平片提示肠管胀气严重, 腹部CT提示左半结肠及直肠肠腔壁增厚, 腹腔内压(膀胱法)达到16 mmHg, 符合重度复杂CDI诊断标准[5].

针对重度复杂CDI治疗, 国内及美国胃肠病学会共识意见均推荐给予万古霉素500 mg, 每6 h一次, 配伍甲硝唑500 mg, 每8 h一次. 一旦病情稳定, 万古霉素即应减量至125 mg, 每6 h一次, 同时停用甲硝唑; 口服给药受限或完全性肠梗阻的患者, 可经Foley导管给予万古霉素500 mg(溶于100 mL生理盐水)直肠保留灌肠每6 h一次, 配伍甲硝唑500 mg, 静脉输注, 每8 h一次[1,5]. 治疗重度复杂的CDI推荐万古霉素口服给药(若发生肠梗阻也可直肠给药)单用或联合甲硝唑静脉滴注[6]. 本患者因存在腹腔内高压, 腹胀严重, 影像学提示左半结肠高度水肿, 给予管饲万古霉素基础上加用了万古霉素500 mg(溶于100 mL 0.9%NaCl 溶液)直肠保留灌肠, 每6 h一次. 2013年发表在美国国际抗菌杂志上的一篇回顾性研究[7]中指出大剂量(>500 mg/d)与小剂量(<500 mg/d)万古霉素在治疗重度CDI方面疗效无差异, 但是大剂量万古霉素在其复发率方面值得进一步研究. 综合以上各指导意见, 结合本例患者肾功能及肾小球滤过率正常, 在监测肾功能状态下应用了万古500 mg 4次/d方案, 未影响肾功能及肾小球滤过率.

本患者出现了CDI的严重并发症: 腹腔内高压. 腹腔内高压是指成人腹内压>12 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), 儿童>10 mmHg, 目前被认为是危重患者中常见的、危及生命的并发症[8]. 世界腹腔间隔室综合征协会共识给出了腹内压的标准测量方法, 确定了膀胱压作为腹内压的标准测量方法[9]. 针对本例患者的腹腔内高压治疗, 在采取上述一系列措施后取得了很好的临床效果. 值得注意的是CDI合并腹腔内高压患者应尽可能避免使用止泻剂.

6 结论

通过本次诊治, 我们认识到当怀疑为严重或复杂的CDI时, 应立即开始经验治疗, 早期识别、积极治疗至关重要. 治疗既遵从原则, 又讲究个体化方案的制定, 重症CDI伴并发症口服万古霉素症状缓解不明显的患者, 可加用万古霉素灌肠, 重症CDI伴肠梗阻患者应每日监测腹内压, 警惕腹腔内高压及腹腔间隔室综合征的发生.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 河北省

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编辑:王禹乔 电编:刘继红

参考文献

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