修回日期: 2017-12-27
接受日期: 2018-01-06
在线出版日期: 2018-02-08
观察侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术不同气腹压力对肺内分流及肺顺应性的影响.
将2012-11/2015-11临海市第二人民医院接受治疗的102例择期全身麻醉下行腹膜后腔镜手术患者纳入本研究. 按照随机数字表法将患者分为A组和B组, A组: 气腹压力10 mmHg; B组: 气腹压力15 mmHg. 观察患者麻醉后机械通气PETCO2(呼气末二氧化碳分压)稳定时(T0); 气腹建立后15 min(T1); 气腹建立后35 min(T2); 停药后10 min(T3)4个时间点药物和液体用量、不同时间点血压、心率、肺内分流及动态肺顺应性(Cdyn)变化情况.
两组患者从入手术室到T2期间药物和液体用量对比, 无统计学差异(P>0.05); A组T2时收缩压低于B组同时期(128.02 mmHg±7.98 mmHg vs 149.94 mmHg±8.31 mmHg), 有统计学差异(P<0.05); A组T2时Cdyn高于B组(65.22 mL/cm H2O±5.37 mL/cm H2O vs 53.98 mL/cm H2O±5.33 mL/cm H2O)同时期和同组T1、T3时期, PaCO2低于B组同时期(4.54 kPa±0.51 kPa vs 5.89 kPa±0.55 kPa)和同组T1、T3时期, 有统计学差异(P<0.05). A组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均低于对照组, 有统计学差异(P<0.05); A组不良反应发生率低于B组, 有统计学差异(P<0.05).
侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术患者气腹压力10 mmHg较15 mmHg患者能明显改善其肺的顺应性及术后恢复情况, 且安全性较高.
核心提要: 侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术患者由于气腹建立导致围手术期极易发生肺顺应性下降及肺内分流等情况, 导致患者术后并发症多, 本文通过前瞻性对照研究的方法, 探讨不同气腹压力对术后患者围手术期肺顺应性及肺内分流的影响.
引文著录: 罗华梁, 崔敏杰, 李玉丽. 侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术不同气腹压力对肺内分流及肺顺应性的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(4): 276-281
Revised: December 27, 2017
Accepted: January 6, 2018
Published online: February 8, 2018
To explore the influence of different pneumoperitoneum pressures on the pulmonary shunt and pulmonary compliance in patients undergoing laparoscopic surgical procedures in a lateral position.
One hundred and two patients who underwent retroperitoneal laparoscopic surgery at the Second People's Hospital of Linghai were randomly divided into either group A or group B. Group A underwent the surgery at a pneumoperitoneum pressure of 10 mmHg, and group B underwent the surgery at a pneumoperitoneum pressure of 15 mmHg. The amount of drugs and liquids used, blood pressure, heart rate, pulmonary shunt, and lung compliance were observed.
There was no significant difference in the amount of drugs and liquids used between the two groups (P > 0.05). Systolic blood pressure at T2 (35 min after pneumoperitoneum was established) was significantly higher in group A than in group B (128.02 mmHg ± 7.98 mmHg vs 149.94 mmHg ± 8.31 mmHg, P < 0.05). Dynamic pulmonary compliance at T2 stage was significantly higher in group A than in group B (65.22 mL/cm H2O ± 5.37 mL/cm H2O vs 53.98 mL/cm H2O ± 5.33 mL/cm H2O), and dynamic pulmonary compliance at T2 stage was significantly higher than that at T1 (15 min after pneumoperitoneum was established) and T3 (10 min after drug withdrawl) stages in group A (P < 0.05). PaCO2 at T2 stage was significantly lower in group A than in group B (4.54 kPa ± 0.51 kPa vs 5.89 kPa ± 0.55 kPa), and PaCO2 at T2 stage was significantly higher than that at T1 and T3 stages in group A (P < 0.05). Time to eye opening, time to recovery of spontaneous breathing, time to extubation, and time to orientation recovery were significantly shorter in group A than in group B (P < 0.05). The rate of adverse reactions was significantly lower in group A than in group B (P < 0.05).
A pneumoperitoneum pressure of 10 mmHg in retroperitoneal laparoscopic surgery can significantly improve pulmonary compliance and postoperative recovery and has higher safety than a pneumoperitoneum pressure of 15 mmHg.
- Citation: Luo HL, Cui MJ, Li YL. Influence of different pneumoperitoneum pressures on pulmonary shunt and pulmonary compliance in patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(4): 276-281
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i4/276.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i4.276
随着医学技术的发展, 腹腔镜技术不断的完善, 泌尿外科手术也进入了微创治疗时代. 大多数的泌尿外科手术都可以在腹腔镜辅助下完成, 尤其是腹膜后腔镜经腹膜外腔手术入路[1-3]. 然而, 腹膜后腔镜手术围术期, 容易发生多种并发症, 不同的气腹压力对肺内分流及肺顺应性的影响尤为明显, 严重者会发生气体栓塞、气胸等. 目前国内外对于气腹压力大小对患者手术结果及术中机体变化的影响讨论相对较多, 其具体效果也众说纷纭. 故本研究通过观察侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术不同气腹压力对肺内分流及肺顺应性的影响及术后恢复情况以及并发症, 为临床麻醉中气腹压力的选择提供理论依据.
选择2012-11/2015-11于临海市第二人民医院择期行腹膜后腔镜手术患者102例纳入本研究. 按照随机数字表法将患者分为A组和B组, A组男28例, 女23例, 年龄35-52岁, 平均年龄47.61岁±5.64岁; 平均身高162.58 cm±7.64 cm, 平均体质量61.99 kg±7.52 kg; ASA分级Ⅰ-Ⅱ级; 手术种类: 肾上腺肿瘤切除术5例, 肾囊肿去顶术25例, 肾部分切除术6例, 输尿管切开取石术15例; B组男29例, 女22例, 年龄36-52岁, 平均年龄47.11岁±6.01岁; 平均身高162.11 cm±7.31 cm, 平均体质量61.04 kg±7.32 kg; ASA评分分级Ⅰ-Ⅱ级; 手术种类: 肾上腺肿瘤切除术14例, 肾囊肿去顶术26例, 肾部分切除术6例, 输尿管切开取石术5例; 两组患者的性别比例、年龄构成资料比较差异无统计学意义(P>0.05). 本研究经临海市第二人民医院伦理学委员会审批通过, 家属知情同意, 签署知情同意协议书. 排除标准: 中枢神经疾病; 慢性阻塞性肺疾病; 心脏瓣膜病; 心律失常; 心肌缺血; 心衰以及其他各器官严重疾病. 药物: 咪达唑仑(中国江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H10980025); 依托咪酯(德国B.Braun Melsungen AG, 注册证号: H20090131); 舒芬太尼(德国EuroCept B.V., 注册证号: H20100123); 罗库溴铵(中国浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字H20123188); 丙泊酚(中国西安力邦制药有限公司, 国药准字H20123318); 瑞芬太尼(德国EuroCept B.V., 注册证号: H20100123); 阿曲库铵(中国江苏东英药业有限公司, 国药准字H20060927).
1.2.1 麻醉诱导: 患者在麻醉前30 min, 常规肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g. 进入手术室, 通过MP30_M8002A型Philips多功能心电监护仪对患者一般情况进行监护, 并开放患者左肘部静脉通道, 静滴诱导药物咪达唑仑0.05 mg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg, 舒芬太尼1.0 μg/kg, 罗库溴铵0.8 mg/kg, 气管插管后接呼吸机通气, 选择正压通气模式, 吸入氧气浓度100%, 潮气量(VT)10 mL/kg, 吸呼比为1.0∶1.5, 呼吸频率(f)12次/分. 麻醉维持: 手术开始前, 输注丙泊酚3.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min); 手术开始后, 输注丙泊酚5.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.40 μg/(kg·min). 每30 min采取顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌松, 通过迈瑞气体监测仪监测患者呼吸情况, 术中PETCO2维持在30-35 mm Hg. 于患者PETCO2维持稳定后立即建立气腹, A组: 气腹压力10 mmHg. B组: 气腹压力15 mmHg.
1.2.2 观察指标: 观察时刻包括T0: 麻醉后机械通气PETCO2(呼气末二氧化碳分压)稳定时; T1: 气腹建立后15 min; T2: 气腹建立后35 min. T3: 停药后10 min. 观察患者从入手术室到T2期间药物和液体用量、不同时间点血压、心率、肺内分流(Qs/Qt)及动态肺顺应性(dynamic lung compliance, Cdyn)变化情况.
统计学处理 使用IBM SPSS22.0统计学软件进行本研究数据分析, 计量数据用mean±SD表示, 计数数据用百分比(%)表示, 分别采用t检验和χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组患者从入手术室到T2期间丙泊酚、瑞芬太尼及平衡液用量对比, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1).
| 分组 | 丙泊酚 [mg/(kg·h)] | 瑞芬太尼 [μg/(kg·min)] | 平衡液 (mL) |
| A组 | 3.69 ± 0.48 | 0.17 ± 0.02 | 535.29 ± 14.67 |
| B组 | 3.49 ± 0.39 | 0.17 ± 0.02 | 520.37 ± 11.69 |
A组T2时收缩压低于B组同时期(128.02 mmHg±7.98 mmHg vs 149.94 mmHg±8.31 mmHg), 差异有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 分组 | 时间 | 收缩压 (mmHg) | 舒张压 (mmHg) | 心率 (次/min) |
| A组 | T0 | 124.69 ± 8.44 | 72.94 ± 5.33 | 68.95 ± 8.33 |
| T1 | 127.92 ± 8.31 | 74.68 ± 7.15 | 68.94 ± 8.33 | |
| T2 | 128.02 ± 7.98a | 75.15 ± 7.24 | 72.58 ± 5.84 | |
| B组 | T0 | 125.95 ± 8.71 | 73.19 ± 6.31 | 68.88 ± 5.64 |
| T1 | 127.96 ± 8.33 | 74.69 ± 5.44 | 66.95 ± 7.24 | |
| T2 | 149.94 ± 8.31 | 79.98 ± 5.24 | 75.88 ± 7.62 |
A组T2时Cdyn高于B组T2时Cdyn(65.22 mL/cm H2O±5.37 mL/cm H2O vs 53.98 mL/cm H2O±5.33 mL/cm H2O), 并高于同组T1、T3时Cdyn(P<0.05); A组T2时PaCO2低于B组T2时PaCO2(4.54 kPa±0.51 kPa vs 5.89 kPa±0.55 kPa), 并低于同组T1、T3时PaCO2(P<0.05, 表3).
| 分组 | 时间 | PaO2 (kPa) | PaCO2 (kPa) | PvO2 (kPa) | Cdyn (mL/cm H2O) | Qs/Qt (%) |
| A组 | T1 | 56.27 ± 1.64 | 4.57 ± 0.49 | 8.35 ± 1.64 | 53.94 ± 4.33 | 11.82 ± 1.44 |
| T2 | 57.14 ± 1.52 | 4.54 ± 0.51ac | 9.01 ± 1.53 | 65.22 ± 5.37ac | 12.14 ± 2.61 | |
| T3 | 57.25 ± 1.72 | 4.49 ± 0.42 | 8.99 ± 1.65 | 54.08 ± 5.22 | 12.55 ± 3.87 | |
| B组 | T1 | 56.29 ± 1.88 | 4.59 ± 0.48 | 8.39 ± 1.77 | 53.98 ± 4.66 | 11.79 ± 1.35 |
| T2 | 57.19 ± 4.68 | 5.89 ± 0.55 | 9.08 ± 1.42 | 53.98 ± 5.33 | 12.29 ± 2.45 | |
| T3 | 56.79 ± 5.77 | 4.39 ± 0.75 | 9.01 ± 1.33 | 55.98 ± 4.46 | 12.79 ± 4.21 |
A组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均低于B组(P<0.05, 表4).
腹膜后腔镜手术作为腹内腔镜手术的扩展, 目前, 在泌尿外科疾病方面, 得到广泛的应用. 二氧化碳气腹是最常用的人工气腹技术, 但容易发生高二氧化碳血症, 使得人体的呼吸、循环系统受到影响[4,5]. 情况严重的时候, 会使得机体血压升高, 心率较快, 肺血管阻力增加, 从而导致肺顺应性降低以及肺内分流等情况, 甚至发生心率失常、右心衰竭等情况. 肺内分流指的是血液经肺毛细血管时没有得到有效的氧合即进入体循环, 使得循环内动、静脉血掺杂, 从而导致PaO2下降的一类病理生理改变[6-9]. Qs/Qt增加的病理基础与氧气透过肺泡间质进入毛细血管及血红蛋白结合受阻相关.
在外科手术麻醉过程中, 重力、体位等多种因素, 都会对肺血流分布产生显著的影响[10-13]. 当肺内小动脉发生反射性扩张的时候, 会引起外周动脉静脉分流及肺血容量增加, 同时肺顺应性降低. 与此术中患者腹部充入二氧化碳, 使得患者的膈肌被抬高, 从而导致患者胸内压上升, 从而压迫下腔静脉和门静脉使得回心血量减少、肺循环容量减少, 中心静脉压明显升高.
本次研究结果显示: A组T2时收缩压、PaCO2低于B组同时期; A组T2时Cdyn高于B组同时期及同组T1、T3时期; A组T2时收缩压低于B组同时期(P<0.05). 原因为: 机体中, 后膜腹腔是一个潜在的间隙, 这个腔隙没有腹膜的限制, 二氧化碳吸收面积比较大, 而给予较高的气腹压力会导致气腹腔内CO2与血管内CO2压力差增大及疏松结缔组织对CO2吸收量增多, 从而导致患者PaCO2升高, 而血液中PaCO2浓度升高可以引起交感兴奋, 会使得人体儿茶酚胺分泌量增加, 造成人体心率加快, 血管收缩, 平均动脉压增加, 甚至还会导致脑组织氧饱和度下降, 从而进一步导致手术风险增加[14-16].
本文研究结果还显示, A组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均低于对照组, 有统计学差异(P<0.05), 且A组不良反应发生率低于对照组, 有统计学差异(P<0.05). 我们分析其原因为: 较大气腹压力导致患者血PaCO2浓度上升, 诱发高碳酸血症, 进一步引起患者机体新陈代谢缓慢, 从而导致麻醉药物代谢速度下降, 且低气腹压力对于腹腔各组织器官的压迫也明显较小, 可以进一步避免由于压力导致的组织器官损伤, 从而进一步降低患者术后并发症的风险, 可见低气腹压力利于患者的术后恢复.
在研究中发现, 患者的定向力恢复时间差异明显, 而术后患者的定向力恢复时间与患者术后发生认知功能障碍的几率呈正相关, 但是在研究中并未对患者的术后认知功能进行评分, 而且认知功能障碍是临床麻醉上面临的较为突出的问题之一. 故我们认为, 在今后的研究中还可以将认知功能等其他项目纳入, 以全面评价气腹压力大小对患者机体的影响, 从而为麻醉中气腹压力的选择提供更多的临床依据.
但是本研究由于时间跨度较大, 样本量较少, 对部分数据的反应真实性有待考证, 而且针对术后的情况未进行随访, 故不能有效的评价术中气腹压力大小对患者远期治疗效果及恢复情况的影响.
总之, 侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术患者不同气腹压力, 对肺内分流及肺顺应性有一定的影响, 本研究中, 术野显露均满意, 10 mmHg气腹压力患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间短, 同时T2时刻收缩压和PaCO2较低, Cdyn水平高, 不良反应较少, 较15 mmHg的气腹压力有优势.
侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术泌尿外科微创手术中常见的术式之一, 目前临床治疗中, 该术式建立气腹步骤中的气腹压力选择存在争议, 有学者认为较高的压力值会引起患者平均动脉压值升高, 同时由于膈肌受压, 从而进一步引起胸腔压力上升, 从而导致肺顺应性降低及肺内分流等情况. 而有学者认为低气腹压力会导致手术也暴露不充分, 影响手术效果. 关于泌尿外手术气腹压力的合适值研究较少, 对于压力对呼吸功能的研究也相对较少.
本研究通过前瞻性对照研究, 参照普外科手术气腹研究的相关标准, 探讨10 mmHg及15 mmHg压力对肺顺应性及肺内分流的影响, 为临床治疗提供参考.
通过对比不同气腹压力患者术中肺内分流、肺顺应性的变化以及术后恢复情况和并发症, 从而为临床治疗选择更为合适的气腹压力.
选择102例择期全身麻醉下行腹膜后腔镜手术患者为研究对象. 分别给予气腹压力10 mmHg及15 mmHg. 观察患者麻醉后机械通气PETCO2(呼气末二氧化碳分压)稳定时(T0); 气腹建立后15 min(T1); 气腹建立后35 min(T2); 停药后10 min(T3)4个时间点药物和液体用量、不同时间点血压、心率、肺内分流及动态肺顺应性变化情况, 本研究的特点是通过对比两组患者的肺顺应性及肺内分流情况反映气腹压力对患者的肺功能的影响情况.
本研究的目的已达到: A组T2时收缩压低于B组同时期(P<0.05); A组T2时动态肺顺应性高于B组同时期和同组T1、T3时期, PaCO2低于B组同时期和同组T1、T3时期(P<0.05). A组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均低于对照组(P<0.05); A组不良反应发生率低于B组(P<0.05).
本研究分析了不同气腹压力对侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术患者术中肺顺应性及肺内分流情况的影响, 得出了10 mmHg气腹压力对于患者术中肺顺应性及分流的影响较小, 且术后恢复时间较快, 不良反应较少的结果. 特别是对肺顺应性及肺内分流情况的影响具体数值的研究是之前研究中较为少见的, 证实了10 mmHg在保证手术野的同时还能有效地避免压力过大导致的一系列并发症, 为临床治疗提供了理论依据.
本研究由于样本量较少, 对部分数据的反应真实性有待考证, 而且针对术后的情况未进行随访, 故不能有效的评价术中气腹压力大小对患者生理机能影响的远期效果, 故之后的研究中可以延长随访时间, 从而进一步观察气腹压力对患者影响的远期效果, 从而对其效用进行评价.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:闫晋利
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