临床研究
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世界华人消化杂志. 2018-12-28; 26(36): 2096-2101
在线出版日期: 2018-12-28. doi: 10.11569/wcjd.v26.i36.2096
胃食管反流病患者食管动力及酸暴露特点分析
张亚军, 黎永军, 李桂芹, 马潇潇, 李玥
张亚军, 黎永军, 李桂芹, 马潇潇, 李玥, 石河子大学第一附属医院消化内科 新疆维吾尔自治区石河子市 832000
张亚军, 硕士, 主要从事消化道疾病的诊治及胃肠动力学研究.
作者贡献分布: 主要检查操作、数据分析和文章起草由张亚军完成; 病例选择、临床资料整理由张亚军、李桂芹、马潇潇及李玥完成; 课题设计、文章修改和审阅由黎永军完成.
通讯作者: 黎永军, 教授, 832000, 新疆维吾尔自治区石河子市32小区, 石河子大学第一附属医院消化内科. liyongjun012345@sina.com
电话: 0993-2859284
收稿日期: 2018-10-22
修回日期: 2018-11-25
接受日期: 2018-12-17
在线出版日期: 2018-12-28

目的

通过对胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)患者食管高分辨率测压及24 h食管pH-阻抗联合监测结果分析, 以探讨GERD患者食管动力及酸暴露特点.

方法

选取2017-07/2018-07就诊于石河子大学第一附属医院消化内科门诊及住院部具有典型症状(反酸、烧心)、根据蒙特利尔共识意见可诊断为GERD的患者59例, 行胃镜、食管高分辨率测压及24 h食管pH-阻抗联合监测等检查; 根据胃镜是否诊断反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)组(27例, 男/女: 12/15)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)组(32例,男/女: 14/18), 比较两组患者食管高分辨测压及24 h食管pH-阻抗监测结果的差异.

结果

食管高分辨率测压结果中, RE组患者下食管括约肌静息压明显低于NERD组(P<0.05), 上食管括约肌静息压及上下食管括约肌残余压比较差异无统计学意义(P>0.05), RE组患者远端波波幅低于NERD组(P<0.05), 蠕动波持续时间、起始速度、远端收缩延迟时间两组间差异无统计学意义(P>0.05); 分析24 h食管pH-Z监测结果, RE组DeMeester评分明显高于NERD组(P<0.05), 总计酸反流时间低于NERD组(P<0.05), 立卧位反流次数、总计反流次数、不同物理性质之间差异无统计学意义(P>0.05).

结论

不同GERD患者食管动力及酸反流存在一定的差异, RE患者食管动力障碍及酸反流较NERD更明显.

关键词: 胃食管反流病; 食管高分辨率测压; 24 h食管pH-阻抗联合监测; DeMeester评分

核心提要: 随着生活方式的改变, 胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)的发病率逐年增长, 反流症状严重影响了人们的日常生活, 秉着精准医疗的理念, 通过分析GERD患者食管动力及酸暴露特点为临床诊治提供科学依据.


引文著录: 张亚军, 黎永军, 李桂芹, 马潇潇, 李玥. 胃食管反流病患者食管动力及酸暴露特点分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(36): 2096-2101
Characteristics of esophageal motility and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease
Ya-Jun Zhang, Yong-Jun Li, Gui-Qin Li, Xiao-Xiao Ma, Yue Li
Ya-Jun Zhang, Yong-Jun Li, Gui-Qin Li, Xiao-Xiao Ma, Yue Li, Department of Gastroenterology, First Affiliated Hospital of Shihezi University, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Corresponding author: Yong-Jun Li, Professor, Department of Gastroenterology, First Affiliated Hospital of Shihezi University, 32 District, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. liyongjun012345@sina.com
Received: October 22, 2018
Revised: November 25, 2018
Accepted: December 17, 2018
Published online: December 28, 2018

AIM

To investigate the characteristics of esophageal motility and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) by analyzing the results of high resolution manometry and 24-h esophageal pH-impedance monitoring.

METHODS

Fifty and nine outpatient or inpatient GERD patients with typical symptoms (acid reflux and heartburn) at the Department of Gastroenterology, First Affiliated Hospital of Shihezi University from July 2017 to July 2018 were selected and analyzed. Gastroscopy, high-resolution esophageal manometry, and 24-h esophageal pH-impedance monitoring were performed. The patients were divided into a reflux esophagitis (RE) group (27 cases, male/female: 12/15) and a nonerosive reflux disease (NERD) group (32 cases, male/female: 14/18) according to the diagnosis of RE by gastroscopy.

RESULTS

The resting pressure of the lower esophageal sphincter in the RE group was significantly lower than that in the NERD group (P < 0.05). There was no significant difference in the resting pressure of the upper esophageal sphincter or the residual pressure of the upper and lower esophageal sphincter between the RE group and NERD group (P > 0.05). There was no significant difference in time, onset velocity, or distal latency between the two groups (P > 0.05); 24-h esophageal pH-impedance monitoring results showed that the DeMeester score in the RE group was significantly higher than that in the NERD group (P < 0.05), while total acid reflux time was significantly lower than that in the NERD group (P < 0.05). There was no significant difference in the number of times of reflux in the standing or supine position, total reflux times, or different physical properties (P > 0.05).

CONCLUSION

Esophageal motility and acid reflux are different in different GERD patients. Esophageal motility disturbance and acid reflux in RE patients are more obvious than those in NERD patients.

Key Words: Gastroesophageal reflux disease; High resolution esophageal manometry; 24-h pH-impedance monitoring; DeMeester score


0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是胃十二指肠内容物反流入食道引起的不适症状和(或)并发症的一种疾病. 这是一种常见病, 患病率随年龄增长而增加, 男女无明显差异, 最常见症状是烧心和反酸[1]. 根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡, 可分为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD). 近年来, 由于饮食结构、不良生活方式及工作压力加重等原因, 使GERD的患病率呈逐年增长趋势[2]. 有报道指出, 欧洲GERD发病率高达25.9%, 北美高达27.8%[3]. 目前我国尚缺少全国普查数据, 但部分地区普查结果显示国内GERD患病率也明显较高[4,5]. 由于目前尚无明确的诊断反流的方法, 局限了GERD的诊断[6]. 本文即是通过分析GERD患者的食管高分辨率测压(high resolution esophageal manometry, HRM)及24 h食管pH-阻抗监测(24-h pH-impedance monitoring)结果探讨GERD患者食管动力特点及酸暴露特点, 为临床诊治GERD提供一定的科学依据.

1 材料和方法
1.1 材料

选取2017-07/2018-07就诊于石河子大学第一附属医院消化内科门诊及住院部具有典型症状(反酸、烧心)、根据蒙特利尔共识意见[7]可诊断为GERD的患者, 行胃镜、食管高分辨率测压及24 h食管pH-阻抗联合监测等检查.

纳入标准: (1)病史资料完整[性别、年龄、身体质量指数(body mass index, BMI)等]且合适(25岁≤年龄≤70岁、18.5 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2等)者; (2)有典型症状(反酸、烧心)、根据蒙特利尔共识意见可诊断为GERD的患者; (3)近一周内无服用改变胃内酸碱度或者胃肠动力的药物者; (4)可配合完成胃镜、食管高分辨测压及24 h食管pH-阻抗联合监测者; (5)同意签署知情同意书. 排除标准: (1)病史资料不完整(性别、年龄、体重等)或不适合(年龄<25岁或年龄>70岁, BMI<18.5 kg/m2或BMI>27.9 kg/m2等)者; (2)根据蒙特利尔共识意见不能诊断为GERD者; (3)近一周内有服用改变胃内酸碱度或者胃肠动力的药物者; (4)鼻咽部或食管梗阻、食管裂孔疝、食管静脉曲张、食管肿瘤和溃疡者; (5)对迷走神经刺激耐受差者; (6)严重的器质性疾病, 病情未控制者; (7)凝血功能障碍者; (8)不能合作者.

1.2 方法

所有患者均接受胃镜、食管高分辨率测压、24 h食管pH-阻抗联合监测.

1.2.1 胃镜检查: 检查当日确保检查前12 h内空腹未进食, 局部麻醉或者无麻醉后完成胃镜检查.

1.2.2 食管高分辨率测压: 使用美国Given Imaging 公司ManoScan 360TM 高分辨测压仪器, 采集软件为ManoScan Acquisition. 嘱患者进行检查前停用影响食管动力的药物1 wk, 如促动力药、抗抑郁药物、抗胆碱能药物、镇静剂、泻剂等. 检查前禁食12 h, 禁水6 h. 校准电极, 嘱患者平静呼吸, 取坐位, 清洁并润滑导管, 选择通气较好的鼻孔轻柔地将导管插入鼻腔, 当导管前端到达鼻咽部(15 cm左右)时, 使患者头部前倾至下颌碰到胸部, 以方便导管进入食管. 待进入口咽部或者咽喉部后, 嘱患者做吞咽动作, 动态观察显示器以确定电极到达合适位置后固定电极. 让患者适应一段时间后, 根据软件操作向导提示进行数据采集并分析.

1.2.3 24 h食管pH-阻抗联合监测: 使用Digitappper型24 h pH-Z记录仪(美国Given Imaging 公司), 分析软件为AccuView pH-Z 5.2. 校准电极, 插管方法同食管高分辨率测压, 待电极进入口咽部或者咽喉部后, 嘱患者做吞咽动作, 动态观察显示器pH值以确定电极到达胃内后, 轻轻将电极拔出至食管测压所得LES上5 cm左右并固定电极, 调节记录仪至"开始监测". 嘱患者正常活动, 向患者及其家属交代注意事项及记录日志, 24 h后拔出电极, 并将监测数据导入电脑, 通过软件分析监测结果.

1.2.4 食管高分辨率测压观察指标: 观察下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)静息压与残余压、上食管括约肌(upper esophageal sphincter, UES)静息压与残余压、远端波波幅、蠕动波在@LES-3.0 cm和7.0 cm持续时间、LES-11.0 cm至-3.0 cm蠕动波起始速度、远端收缩延迟时间(DL).

1.2.5 24 h食管pH-Z监测观察指标: 观察总计酸反流次数、立卧位反流次数、总计酸反流时间、DeMeester评分、液体反流、气体反流、混合性物质反流.

统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析. 数据符合正态分布的变量资料使用mean±SD表示, 组间比较采用独立样本t检验; 数据不符合正态分布的计数资料使用中位数表示, 组间比较采用秩和检验. P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

59名符合纳入指标的患者行上消化道内镜、食管高分辨测压、24 h食管pH-阻抗联合监测; 其中胃镜检查提示RE的患者有27例(男/女: 12/15), 没有提示RE的即非糜烂性GERD的患者有32例(男/女: 14/18); 年龄为43-69岁, 平均年龄为54岁; BMI在21-23 kg/m2之间. 两组间患者数量、性别、年龄、BMI无明显差异, 具有可比性.

2.1 RE组与NERD组食管高分辨测压相关指标比较

由表1可知: 两组患者在食管上段括约肌压力、食管上段括约肌残余压力、食管下段括约肌残余压力、蠕动波在LES-3.0 cm和7.0 cm持续时间、LES-11.0 cm至-3.0 cm蠕动波起始速度、远端收缩延迟时间的差异无统计学意义(t = 0.52, t = -0.699, t = -0.204, t = -1.563, t = 0.303, t = 1.095; P>0.05); 在食管下段括约肌压力、远端波波幅的差异有统计学意义(t = -2.34, t = -4.691; P<0.05).

表1 两组患者食管高分辨率测压相关指标比较.
指标RE组NERD组tP
LESP(mmHg)14.734 ± 5.53319.663 ± 10.269-2.340.023
UESP(mmHg)68.085 ± 29.04064.597 ± 20.9950.520.606
LES残余压(mmHg)4.456 ± 2.0784.584 ± 2.662-0.2040.839
UES残余压(mmHg)3.556 ± 1.7744.753 ± 9.492-0.6990.489
远端波波幅(mmHg)39.167 ± 17.01963.734 ± 22.261-4.6910
蠕动波持续时间(LES-3.0 cm和7.0 cm)(s)2.633 ± 0.7402.953 ± 0.860-1.5360.13
蠕动波起始速度(LES-11.0 cm至-3.0 cm)(cm/s)4.204 ± 1.3954.075 ± 1.7990.3030.763
远端收缩延迟(DL)(s)7.259 ± 3.7356.222 ± 3.5331.0950.278
2.2 RE组与NERD组24 h食管pH-阻抗联合监测相关指标比较

由表2可知, 两组患者总计酸反流次数、立位酸反流次数、卧位酸反流次数、液体反流、气体反流、混合性反流之间的差异无统计学意义(t = 0.371, t = 1.544, t = -1.359, t = 0.626, t = -1.1, t = 0.579; P>0.05); 在总计酸反流时间及DeMeester评分之间的差异有统计学意义(t = -2.603, t = 6.151; P<0.05).

表2 两组患者24 h食管pH-阻抗联合监测相关指标比较.
指标RE组NERD组tP
立位酸反流次数37.926 ± 12.00636.875 ± 9.7740.3710.712
卧位酸反流次数14.63 ± 8.42211.875 ± 4.2181.5440.131
总计酸反流次数48.5185 ± 15.02454.5 ± 18.228-1.3590.179
总计酸反流时间(s)245.519 ± 190.95400.875 ± 255.610-2.6030.012
DeMeester评分55.893 ± 27.64022.413 ± 6.5306.1510
液体反流28.852 ± 10.80826.969 ± 12.0710.6260.534
气体反流13.815 ± 8.72716.094 ± 7.19-1.10.276
混合性反流28.963 ± 11.54827.281 ± 10.7470.5790.565
3 讨论

20世纪末、21世纪初, 高分辨率食管测压系统的诞生在测压发展史上具有里程碑的意义, 实现了从咽到胃的全程通道分布, 插管后可以一步到位, 使得测压变得快速而高效. 测压导管上的压力感受器可反映相应部位的压力, 通过静息状态压力测定及食团吞咽时的压力测定, 可以了解静息时和吞咽时食管各部分结构(LES、食管体部、UES、胃内)的压力水平, 是目前反映食管动力最直观的方法, 也是诊断食管动力障碍性疾病及研究食管生理的有效重要方法[8]. 胃食管动力障碍是食管廓清能力下降的重要标志, 也是GERD发生发展的重要原因[9,10].

胃食管连接部(esophagogastric junction, EGJ)是由LES及膈角( crural diaphram, CD)组成的[11]. 食管抗反流机制包括EGJ屏障功能、食管黏膜的防御能力及食管体部的清除功能等, 其中以EGJ屏障功能最为重要[12,13]. CD相当于LES外括约肌作用, EGJ压于吸气时来源于CD, 呼气末来源于LES[14]. 根据CD及LES的解剖位置, 芝加哥分类中将EGJ形态分为3型, Ⅰ型及Ⅱ型可见于生理情况, 随着LES与CD距离增大, EGJ抗反流功能减弱, 当LES及CD距离>2 cm时, 为EGJ分型Ⅲ型, 提示食管裂孔疝, 是目前诊断食管裂孔疝最准确的方法[15]. 本研究在纳入及排除标准中已去除有食管裂孔疝即EGJ-Ⅲ型的患者, 故未对EGJ做进一步的分析.

本研究中比较了59名可初步诊断为GERD患者的食管高分辨率测压结果, RE组下食管括约肌静息压及远端波波幅明显低于NERD组(P<0.05), 而UES静息压、残余压及下食管括约肌残余压等差异无统计学意义(P>0.05). 引起GERD的先决条件是胃内容物越过LES反流至食管, 静息状态下, LES与胃内形成一定的压力差可有效阻止胃及十二指肠内容物的反流, 故LESP的降低是引起GERD发病重要因素之一[16]. 同时也有研究表明, GERD常见的动力障碍还包括食管收缩波波幅的减弱[16,17], 收缩波幅的减弱在一定程度上可加重GERD的发生[18]. 本研究证明了不同的GERD患者之间食管动力存在差异性, RE组患者食管动力障碍更明显, LESP降低更明显, 波幅减弱也更明显.

食管24 h pH-阻抗联合监测不但保留了食管24 h pH监测的优点, 能够记录昼夜食管内pH的变化, 明确有无病理性酸反流, 分析反流与症状的相关性, 还可以敏感记录酸、弱酸、非酸反流, 并分辨反流发生的物理性质如液体、气体或气液混合反流. 酸反流对GERD的作用是公认的, 但是在RE及NERD之间有无差异尚存在争议.

本研究通过比较RE组与NERD组24 h监测结果, 得出两组在立卧位酸反流次数、总计酸反流次数及各种物理性质的反流之间的差异无统计学意义(P>0.05), 与既往文献报道一致; 而在总计酸反流时间及DeMeester评分之间的差异有统计学意义(P<0.05). 既往有研究表明, 酸反流程度与GERD严重程度可能存在正相关[19], 胃酸与食管黏膜的接触, 可引起食管黏膜出现炎症, 进而导致食管黏膜的组织细胞发生变化, 接触时间越长, 黏膜炎症越严重, 从而更加重了酸的反流[20]. 但由于个体差异性, 食管上皮细胞对反流的敏感性及承受能力不同, 也可导致结果不同[21]. 我们的研究显示RE组总计酸反流时间小于NERD组, 与既往研究结果不同, 即考虑可能为个体差异或临床数据较少所致. DeMeester评分是根据立/卧位酸暴露时间百分比、酸暴露时间百分比、续超过5 min酸反流次数、酸反流总次数、最长酸暴露时间等综合计算得出, 评分超过14.72可诊断为GERD[22,23]. 本研究显示RE组DeMeester评分高于NERD组, 与既往研究相同, 但仍需要更多的临床数据去进一步确认.

总之, RE与NERD在食管动力及酸反流中存在一定的差异, RE患者食管动力障碍及酸反流较NERD可能更明显. 相信随着食管高分辨测压技术及24 h pH-Z监测技术的发展及更加成熟, 大家会更重视食管动力及酸反流的检测, 会有更多的临床数据指导GERD的临床诊治.

文章亮点
实验背景

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种常见病, 发病率逐年升高, 其反流症状严重影响生活质量, 分析食管动力及酸反流特点并明确诊断GERD可在一定程度上指导临床诊治.

实验动机

本研究通过回顾性分析GERD患者食管高分辨测压及24 h食管pH-阻抗监测结果探讨食管动力及酸暴露特点, 对临床诊治GERD具有一定的临床意义.

实验目标

本研究通过回顾性分析GERD患者食管动力及酸暴露特点明确不同GERD患者之间的差异, 为临床诊治提供参考.

实验方法

回顾性分析59例GERD患者[反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)患者及非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)患者]性别、年龄、身体质量指数、食管高分辨测压监测结果及24 h食管pH-阻抗监测结果, 运用统计学分析RERE患者与NERD患者食管动力及酸暴露特点的异同.

实验结果

结果分析中, RE组患者与NERD组患者的食管下段括约肌压力、远端波波幅、总计酸反流时间及DeMeester评分之间存在着统计学差异, 可作为判别RE与NERD的观察指标.

实验结论

RE患者食管动力障碍及酸反流较NERD重, 表明食管动力障碍及酸反流的严重程度在一定程度上可以反映GERD的严重程度, 建议出现食管动力障碍及酸反流的患者尽早诊治, 以免病情加重.

展望前景

本研究缺乏大样本数据和统计, 监测指标较少, 后续研究中需扩大病例数, 增加相关的监测指标, 减少误差, 提高准确性.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 新疆维吾尔自治区

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编辑:崔丽君 电编:张砚梁

1.  Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF, Shaheen NJ. White Paper AGA: Optimal Strategies to Define and Diagnose Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1162-1172.  [PubMed]  [DOI]
2.  王 晓辉, 崔 立红, 弓 三东, 闫 志辉, 李 超, 贺 星. 24h食管pH阻抗监测在胃食管反流性咳嗽中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2016;25:913-916.  [PubMed]  [DOI]
3.  Vieth M, Mastracci L, Vakil N, Dent J, Wernersson B, Baldycheva I, Wissmar J, Ruth M, Fiocca R. Epithelial Thickness is a Marker of Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1544-1551.e1.  [PubMed]  [DOI]
4.  高 麦仓, 沈 强, 王 学红. 中国西北地区胃食管反流病患者临床特征的多中心研究. 中华消化杂志. 2013;33:298-302.  [PubMed]  [DOI]
5.  林 三仁, 许 国铭, 胡 品津. 中国胃食管反流病共识意见. 中华内科杂志. 2007;46:170-173.  [PubMed]  [DOI]
6.  邹 多武. 胃食管反流病临床研究的热点及思考. 上海医学. 2017;40:712-714.  [PubMed]  [DOI]
7.  Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Globale Konsensusgruppe. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper. Z Gastroenterol. 2007;45:1125-1140.  [PubMed]  [DOI]
8.  李 莉, 彭 丽华. 高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011;20:279-282.  [PubMed]  [DOI]
9.  Mikami DJ, Murayama KM. Physiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. Surg Clin North Am. 2015;95:515-525.  [PubMed]  [DOI]
10.  Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-328; quiz 329.  [PubMed]  [DOI]
11.  王 天佑, 郭 子皓, 陈 婧. 胃食管反流病患者中胃食管连接部形态与24 h食管pH-阻抗监测及胃镜结果的相关性研究. 胃肠病学和肝病学杂志. 2017;8.  [PubMed]  [DOI]
12.  Mittal RK, Kassab GS. Esophagogastric junction opening: does it explain the difference between normal subjects and patients with reflux disease? Gastroenterology. 2003;125:1258-1260.  [PubMed]  [DOI]
13.  李 鸿斌. 胃食管反流病患者胃食管连接部屏障功能的探讨. 中华医学杂志. 2006;86:2382-2385.  [PubMed]  [DOI]
14.  Tolone S, De Bortoli N, Marabotto E, de Cassan C, Bodini G, Roman S, Furnari M, Savarino V, Docimo L, Savarino E. Esophagogastric junction contractility for clinical assessment in patients with GERD: a real added value? Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1423-1431.  [PubMed]  [DOI]
15.  Weijenborg PW, van Hoeij FB, Smout AJ, Bredenoord AJ. Accuracy of hiatal hernia detection with esophageal high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:293-299.  [PubMed]  [DOI]
16.  Ribolsi M, Balestrieri P, Emerenziani S, Guarino MP, Cicala M. Weak peristalsis with large breaks is associated with higher acid exposure and delayed reflux clearance in the supine position in GERD patients. Am J Gastroenterol. 2014;109:46-51.  [PubMed]  [DOI]
17.  Porter RF, Kumar N, Drapekin JE, Gyawali CP. Fragmented esophageal smooth muscle contraction segments on high resolution manometry: a marker of esophageal hypomotility. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:763-768, e353.  [PubMed]  [DOI]
18.  Sugiura T, Iwakiri K, Kotoyori M, Kobayashi M. Relationship between severity of reflux esophagitis according to the Los Angeles classification and esophageal motility. J Gastroenterol. 2001;36:226-230.  [PubMed]  [DOI]
19.  王 凡, 丁 燕, 钱 冬梅. 非糜烂性反流病与反流性食管炎症状及食管酸暴露情况. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011;20:557-560.  [PubMed]  [DOI]
20.  Kumar N, Porter RF, Chanin JM, Gyawali CP. Analysis of intersegmental trough and proximal latency of smooth muscle contraction using high-resolution esophageal manometry. J Clin Gastroenterol. 2012;46:375-381.  [PubMed]  [DOI]
21.  Pace F, Pallotta S, Vakil N. Gastroesophageal reflux disease is a progressive disease. Dig Liver Dis. 2007;39:409-414.  [PubMed]  [DOI]
22.  Sweet MP, Herbella FA, Leard L, Hoopes C, Golden J, Hays S, Patti MG. The prevalence of distal and proximal gastroesophageal reflux in patients awaiting lung transplantation. Ann Surg. 2006;244:491-497.  [PubMed]  [DOI]
23.  Lee JH, Park SY, Cho SB, Lee WS, Park CH, Koh YI, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS. Reflux episode reaching the proximal esophagus are associated with chronic cough. Gut Liver. 2012;6:197-202.  [PubMed]  [DOI]