修回日期: 2018-09-27
接受日期: 2018-10-19
在线出版日期: 2018-11-08
回顾性调查了慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)患者在长期随访期间胃癌(gastric cancer, GC)的发生情况, 并评估CAG发生GC的危险因素.
本研究纳入了青岛大学附属医院2003年-2007年期间经胃镜及病理诊断为CAG并完成5年以上内镜随访的患者522例, 记录患者的年龄、性别、胃黏膜病变程度、生存时间及生存状态, 运用COX回归分析影响CAG发生GC的危险因素.
在平均随访7.57年±1.74年后, 522例CAG患者中23例患者诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 其中低分化腺癌11例, 中分化腺癌7例, 高分化腺癌2例, 神经内分泌癌2例, 恶性淋巴瘤1例. 男性(P = 0.030, HR = 2.464), 年龄大于55岁(P = 0.021, HR = 2.584), CAG伴肠上皮化生(P = 0.014, HR = 6.261), CAG伴轻至中度不典型增生(P = 0.020, HR = 6.504), CAG伴重度不典型增生(P = 0.015, HR = 22.314)为CAG发生GC的危险因素.
男性、年龄大于55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素. 伴有重度不典型增生的CAG为最重要的危险因素, 确诊后建议早期内镜下治疗.
核心提要: 慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是胃癌的癌前疾病, 对于男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访, 而对于伴有重度不典型增生患者, 癌变率较, 建议早期内镜下治疗.
引文著录: 张华颖, 黄鑫宇, 薛会光, 杨爱华, 孙学国, 刘希双. 慢性萎缩性胃炎发生胃癌的危险因素: 一项长期随访研究. 世界华人消化杂志 2018; 26(31): 1812-1817
Revised: September 27, 2018
Accepted: October 19, 2018
Published online: November 8, 2018
To identify the risk factors for the development of gastric cancer (GC) in atrophic gastritis patients during a long-term follow-up.
This study enrolled 522 chronic atrophic gastritis patients who underwent gastroscopy and pathological diagnosis and completed endoscopic follow-up for more than 5 years in the Affiliated Hospital of Qingdao University from 2003 to 2007. The following parameters were collected: age, gender, degree of gastric mucosal lesions, survival time, and survival status. Baseline clinical and histological features are analyzed as potential risk factors for the development of GC by Cox regression analysis.
After an average follow-up period of 7.57 years ± 1.74 years, 23 of 522 patients with chronic atrophic gastritis were diagnosed with GC, with an incidence of 4.41% (23/522), of whom 11 had poorly differentiated adenocarcinomas, 7 had moderately differentiated adenocarcinomas, 2 had well differentiated adeno-carcinomas, 2 had neuroendocrine carcinoma, and 1 had malignant lymphoma. Male gender (P = 0.030, HR = 2.464), age > 55 years (P = 0.021, HR = 2.584), CAG with intestinal metaplasia (P = 0.014, HR = 6.261), CAG with mild to moderate atypical hyperplasia (P = 0.020, HR = 6.504), and CAG with severe atypical hyperplasia (P = 0.015, HR = 22.314) were identified to be risk factors for the development of GC in patients with chronic atrophic gastritis.
Male gender, age > 55 years, and the degree of gastric mucosal lesions are risk factors for GC in underlying mucosal atrophy. Patients with chronic atrophic gastritis with severe dysplasia are at the highest risk, and early endoscopic treatment is recommended after diagnosis.
- Citation: Zhang HY, Huang XY, Xue HG, Yang AH, Sun XG, Liu XS. Risk factors for development of gastric cancer in chronic atrophic gastritis: A long-term follow-up study. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(31): 1812-1817
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i31/1812.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i31.1812
近年来, 胃癌(gastric cancer, GC)的发病率有所降低, 但其仍居恶性肿瘤发病率的第四位及恶性肿瘤死亡率的第二位[1], 临床研究显示早期GC的5年生存率可达90%以上,而进展期GC5年生存率不足20%[2]. GC具有高度侵袭性, 通常伴有淋巴结和远处器官转移, 大多数晚期GC的患者, 预后很差[3], 据CONCORD-2(一项癌症生存期的全球监测)报道中国GC患者的5年相对生存率为27.4%, 较韩国、日本等国家仍然较低[4]. 因此, 防治GC的关键应是降低发生率和提高早期诊断率, 对已经确诊的慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)患者进行长期追踪观察, 可以提高早期GC的诊断率.
韩国的最近一项研究表明[5], CAG年筛查组早期GC的诊断率高于两年筛查组(98.6% vs 80.7%, P<0.01); 2012年的一项日本病例对照研究表明, 3年内镜筛查组与未筛查组相比, GC的死亡率降低30%[6]. 上述研究表明强化胃镜筛查与监测, 可在一定程度上提高早期GC的诊断率, 降低死亡率, 但目前在中国, 多数萎缩性胃炎患者依从性较差, 不能完成定期随访. 因此, 为了既减少GC的发生, 又方便患者且符合医药经济学要求, 早期识别CAG的高风险患者, 并有效的控制其危险因素是减少胃肿瘤发生率最有效的方法. 然而, 目前国内很少有研究调查CAG发生GC的危险因素. 在本研究中, 我们通过对经内镜及病理确诊为CAG患者进行5年以上的长期的胃镜检查及追踪分析, 调查了CAG患者中GC的发生情况, 以评估CAG发生GC的危险因素.
本研究纳入了青岛大学附属医院2003年至2007年间经胃镜检查及病理诊断为CAG522例患者. 纳入标准: CAG伴或不伴肠上皮化生及不典型增生的患者, 并且随访时间至少为5年. 排除标准: 患者已确诊GC, GC术后; 出血性疾病、存在严重的心肺等系统疾病不能耐受胃镜检查者; 存在精神疾病不能合作者. 本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会审批, 入选患者均签署知情同意书.
1.2.1 随访情况: 随访时间至少为5年, 次数为1-2年/次或消化道症状明显时随诊, 随访终点指标为经胃镜及病理检查确诊为胃恶性肿瘤. 随诊过程中给予相似的间歇、综合对症治疗. 每次胃镜检查和病理检查均由我院高年资内镜医师和病理医师完成.
1.2.2 胃镜及病理学诊断标准: 所有病例均经胃镜及黏膜活组织检查证实有CAG存在, 胃镜检查及病理学诊断符合中华医学会消化病学分会2012年"中国慢性胃炎共识意见"中胃镜及病理学诊断标准.
统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行统计分析, 计量资料以mean±SD表示, 分类值表示为计数和比例, 运用Cox比例风险回归模型分析CAG患者进展至GC的危险因素, 当单因素分析有统计学意义(P＜0.05)时纳入多因素分析. 对于所有分析, P＜0.05(双侧)被认为有统计学差异.
522例患者纳入该研究中, 男性279例, 女性243例, 平均年龄50.3±4.27岁. 首次胃镜及病理诊断为CAG患者150例(28.7%), CAG伴肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)患者293例(56.1%), CAG伴ATP(轻-中度)患者65例(12.5%), CAG伴中度不典型增生(atypical hyperplasia, ATP)(重度)患者14例(2.7%), 见表1.
| 总数 | CAG | CAG伴IM | CAG伴ATP(轻-中) | CAG伴ATP(重) | |
| 人数 | 522 | 150 (28.7) | 293 (56.1) | 65 (12.45) | 14 (2.68) |
| 男/女 | 279/243 | 66/84 | 157/136 | 36/29 | 8/6 |
| 平均年龄 | 50.3 ± 4.27 | 49.7 ± 3.86 | 50.5 ± 4.19 | 51.9 ± 3.89 | 53.1 ± 5.24 |
平均随访7.57年±1.74年后, 23例患者(13例男性, 10例女性, 平均年龄54.96岁±4.50岁)经胃镜及病理诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 其中低分化腺癌11例, 中分化腺癌7例, 胃高分化腺癌2例, 神经内分泌癌2例, 恶性淋巴瘤1例, 其癌变时间距开始随访时间5-11年不等. 在随访期间, CAG伴ATP(重)患者GC的发生率为35.71%(5/14), CAG伴ATP(轻-中)患者GC的发生率为10.77%(7/65), CAG伴IM的发生率为3.41%(10/293), 而CAG患者GC的发生率仅为0.67%(1/150), 见表2.
| 类型 | 性别 | 年龄 | 癌变距开始随访时间 (年) | 病理结果 |
| CAG | 女 | 48 | 11 | 胃窦低分化腺癌 |
| 女 | 57 | 7 | 胃角中分化腺癌 | |
| 男 | 52 | 11 | 胃窦中分化腺癌 | |
| CAG 伴IM | 女 | 53 | 10 | 胃贲门高分化癌 |
| 男 | 60 | 8 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 男 | 54 | 10 | 胃角中分化腺癌 | |
| 女 | 52 | 9 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 男 | 54 | 10 | 胃角低分化腺癌 | |
| 男 | 62 | 9 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 女 | 53 | 11 | 胃神经内分泌癌 | |
| CAG伴ATP (轻-中) | 女 | 54 | 9 | 胃窦低分化腺癌 |
| 男 | 61 | 8 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 男 | 51 | 9 | 胃角低分化腺癌 | |
| 男 | 58 | 7 | 胃窦中分化腺癌 | |
| 男 | 59 | 8 | 胃角中分化腺癌 | |
| 男 | 61 | 7 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 女 | 51 | 12 | 胃贲门中分化癌 | |
| 女 | 58 | 8 | 胃恶性淋巴瘤 | |
| CAG伴ATP (重) | 男 | 60 | 5 | 胃窦高分化腺癌 |
| 男 | 48 | 6 | 胃窦中分化腺癌 | |
| 女 | 47 | 5 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 女 | 58 | 5 | 胃窦低分化腺癌 | |
| 男 | 53 | 6 | 神经内分泌癌 |
将单因素分析中, 具有统计学差异的变量纳入COX回归模型进行多因素回归分析, 结果显示男性(P = 0.030, HR = 2.464), 年龄大于55岁(P = 0.021, HR = 2.584; ), CAG伴IM(P = 0.014, HR = 6.261), CAG伴ATP(轻-中)(P = 0.020, HR = 6.504), CAG伴ATP(重)(P = 0.015, HR = 22.314)为CAG发生GC的危险因素, 见表3.
| HR(单因素) | 95%CI | HR(多因素) | 95%CI | |
| 性别 | ||||
| 女 | 12.525 | 11.789-13.261 | 1.0 | |
| 男 | 12.543 | 11.545-13.540 | 2.464 | 1.091-5.565 |
| 年龄 | ||||
| ≤55 | 12.428 | 11.821-13.035 | 1.0 | |
| ＞55 | 12.162 | 9.892-13.509 | 2.584 | 1.152-5.798 |
| 胃黏膜病变程度 | ||||
| CAG | 11.816 | 11.560-12.073 | 1.0 | |
| CAG伴IM | 11.876 | 10.875-12.876 | 6.261 | 1.453-26.986 |
| CAG伴ATP (轻-中) | 12.347 | 11.817-12.877 | 6.504 | 1.338-31.602 |
| CAG伴ATP (重) | 8.692 | 8.113-9.272 | 22.314 | 1.813-274.571 |
本研究结果显示, 在多变量Cox回归分析中, 男性、年龄＞55岁为CAG发生GC的危险因素. 与女性相比, 男性患者发生GC的风险明显高于女性, 相对危险度为女性的2.46倍. 有研究表明[7], 男性GC的年发生率比女性高两倍, 其他前瞻性研究也发现男性和老年人发生GC的风险较高[8,9]. 国内的研究发现[10,11], 男性GC的发病率高于女性, 可能与男性暴露的危险因素有关, 如吸烟、饮酒、不良饮食习惯以及工作生活压力相对较大等. GC发生率男女性别差异的存在提示了在CAG患者随访过程中, 应重点加强对男性高危人群的内镜筛查与监测. 此外, 我们研究发现年龄大于55岁的CAG患者发生GC的风险较高, 这说明老年人群仍然是GC的高发群体. 有研究报道[12], 年龄>45岁的患者发生GC的风险明显高于年轻患者, 另一项大型队列研究表明[13], 年龄的增长和GC的发生有关, 并且随着年龄增长, GC发病率和死亡率亦随之增加. 因此我们建议年龄大于55岁的CAG患者, 无论有无反酸、恶心、呕吐、上腹部不适等消化道症状, 均需定期复查胃镜和胃黏膜活检.
另外, COX模型多因素分析表明, 胃黏膜病变程度是影响GC发生的重要危险因素, CAG伴IM、CAG伴ATP(轻-中)、CAG伴ATP(重)发生GC的风险分别为CAG患者的6.261倍、6.504倍、22.314倍. 我们的研究表明随着胃黏膜病变严重程度的增加, GC的发生风险不断增加, 其中CAG伴ATP(重)的患者发生GC的风险最高, 为最重要的危险因素. 据报道[14], 在CAG患者中每年GC的发生率在0%-2%, 然而, 对于存在肠上皮化生和不典型增生者, 每年GC的发生率为0%-10%、0%-73%; 另一项全国性队列研究报告显示CAG、IM、轻度至中度不典型增生及严重不典型增生患者的5年胃恶性肿瘤的年发病率分别为0.1%, 0.25%, 0.6%和6%[13]. Correa模式显示GC的发生发展经历多个步骤, 从慢性非萎缩性胃炎→CAG→肠上皮化生→不典型增生→黏膜内癌→浸润性癌[15]. 我们的研究结果与先前的研究结果相似, 并且与Correa等人提出的GC发生模式一致[16,17]. 因此, 对于CAG伴IM、CAG伴ATP(轻-中)的患者应加强内镜和病理组织学检查随访. 本研究数据显示, 对于CAG伴ATP(重)患者, 发生GC的风险性最高, 修订后的胃肠道上皮性肿瘤的维也纳分类也表明, 目前严重不典型增生患者在随访2年内发生GC的风险很高[18,19]. 因此, 我们建议一旦胃镜及病理确诊为伴有重度不典型增生的患者, 证实后依据指征及时行内镜下黏膜切除术并需短期内进行内镜和组织学的重新评估. 新的内镜技术(如窄带成像和放大内镜), 可以更清晰的显示黏膜表面的细微结构, 识别早期病变, 实现有针对性的活检[20,21].
总之, 男性、年龄大于55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素. 我们建议对于男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访. 而对于伴有重度不典型增生患者, 癌变率较高, 需严格监测并重复多次胃黏膜活检, 证实后建议早期内镜下治疗.
胃癌(gastric cancer, GC)的发病率较高, 且具有高度侵袭性, 晚期GC患者, 预后不佳. 早期识别慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)的高风险患者, 并有效的控制其危险因素可在一定程度上降低GC的发生率(对于减少胃恶性肿瘤发生具有一定的临床意义).
本研究通过回顾性分析CAG患者进行长期的追踪随访, 探讨CAG发生GC的危险因素, 对于早期识别CAG高风险患者具有一定的临床意义.
本研究通过回顾性分析CAG瞒着的临床资料, 确定了CAG发生GC的危险因素, 为临床内镜随访提供参考.
回顾性分析522例CAG患者的年龄、性别、胃黏膜病变程度、生存时间及生存状态, 运用COX风险比例模型分析影响CAG发生GC的危险因素.
随访过程中, 522例CAG患者中23例患者诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 多变量Cox回归分析显示, 男性、年龄＞55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素.
男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访, 而对于伴有重度不典型增生患者, 发生GC的风险性最高, 建议早期内镜下治疗.
本研究缺乏大样本数据和统计, 随访年限相对较短, 后续研究中需扩大病例数, 增加随访年限, 减少误差, 提高准确性.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 山东省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
| 1. | Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127:2893-2917. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Borie F, Rigau V, Fingerhut A, Millat B; French Association for Surgical Research. Prognostic factors for early gastric cancer in France: Cox regression analysis of 332 cases. World J Surg. 2004;28:686-691. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Jin X, Zhu Z, Shi Y. Metastasis mechanism and gene/protein expression in gastric cancer with distant organs metastasis. Bull Cancer. 2014;101:E1-12. [PubMed] |
| 4. | Allemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS, Bannon F, Ahn JV, Johnson CJ, Bonaventure A. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet. 2015;385:977-1010. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Chung SJ, Park MJ, Kang SJ, Kang HY, Chung GE, Kim SG, Jung HC. Effect of annual endoscopic screening on clinicopathologic characteristics and treatment modality of gastric cancer in a high-incidence region of Korea. Int J Cancer. 2012;131:2376-2384. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Hamashima C, Ogoshi K, Okamoto M, Shabana M, Kishimoto T, Fukao A. A community-based, case-control study evaluating mortality reduction from gastric cancer by endoscopic screening in Japan. PLoS One. 2013;8:e79088. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Wiseman M. The second World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research expert report. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Proc Nutr Soc. 2008;67:253-256. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;65:87-108. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Chen J, Gong TT, Wu QJ. Parity and gastric cancer risk: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Sci Rep. 2016;6:18766. [PubMed] [DOI] |
| 10. | 韩 雪, 赵 佳, 黄 辰曦, 谢 梦, 丁 一波, 马 立业, 张 宏伟, 曹 广文. 2002~2012年上海市杨浦区原发性胃癌发病及生存情况分析. 中华临床医师杂志(电子版). 2013;7:8169-8175. [DOI] |
| 12. | Leung WK, Lin SR, Ching JY, To KF, Ng EK, Chan FK, Lau JY, Sung JJ. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut. 2004;53:1244-1249. [PubMed] [DOI] |
| 13. | De Vries AC, Van Grieken NCT, Looman CWN, Casparie MK, De Vries E, Meijer GA, Kuipers EJ. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: A nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology. 2008;134:945-952. [PubMed] [DOI] |
| 14. | de Vries AC, Haringsma J, Kuipers EJ. The detection, surveillance and treatment of premalignant gastric lesions related to Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2007;12:1-15. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res. 1988;48:3554-3560. [PubMed] |
| 16. | Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-6740. [PubMed] |
| 17. | Fox JG, Wang TC. Inflammation, atrophy, and gastric cancer. J Clin Invest. 2007;117:60-69. [DOI] |
| 18. | Stolte M. The new Vienna classification of epithelial neoplasia of the gastrointestinal tract: advantages and disadvantages. Virchows Arch. 2003;442:99-106. [PubMed] [DOI] |
| 19. | Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut. 2002;51:130-131. [PubMed] |
| 20. | Steele SR, Johnson EK, Champagne B, Davis B, Lee S, Rivadeneira D, Ross H, Hayden DA, Maykel JA. Endoscopy and polyps-diagnostic and therapeutic advances in management. World J Gastroenterol. 2013;19:4277-4288. [PubMed] [DOI] |
| 21. | Kikuchi D, Iizuka T, Hoteya S, Yamada A, Furuhata T, Yamashita S, Domon K, Nakamura M, Matsui A, Mitani T. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining tumor invasion depth in early gastric cancer. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:217695. [PubMed] [DOI] |