修回日期: 2018-08-09
接受日期: 2018-08-21
在线出版日期: 2018-09-08
探讨胃镜检查在无警告症状的消化不良患者中的临床诊断价值.
以问卷调查形式, 收集因消化不良进行门诊胃镜检查患者的资料, 包括人口学资料、症状, 并结合胃镜及病理组织学检查结果进行分析.
共纳入521例患者, 胃镜检查表现为主要病变的有163例(31.3%), 包括糜烂性食管炎95例(18.2%)、消化性溃疡65例(12.5%)、上消化道恶性肿瘤3例(0.58%). 多因素Logistic回归分析显示, 男性、上腹痛、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染是胃镜检查结果为主要病变的独立危险因素.
消化不良是消化科门诊患者主要就诊原因之一, 对于这部分病人即使没有任何警告症状仍应行胃镜检查, 特别是男性、有上腹痛症状以及H. pylori感染患者, 以防遗漏消化性溃疡、反流性食管炎甚至恶性肿瘤等器质性疾病.
核心提要: 研究通过胃镜及相关症状问卷对仅表现消化不良症状的患者进行调查, 发现仍有相当一部分患者具有器质性疾病, 包括消化性溃疡、食管炎, 甚至恶性肿瘤, 提示尽管缺乏其他临床表现, 亦应行胃镜检查以排除器质性疾病.
引文著录: 王爽爽, 应笑, 俞蕾敏, 李蒙, 吕宾. 无警告症状的消化不良患者胃镜检查的价值. 世界华人消化杂志 2018; 26(25): 1505-1510
Revised: August 9, 2018
Accepted: August 21, 2018
Published online: September 8, 2018
To assess the clinical diagnostic value of gastroscopy in dyspepsia patients without warning symptoms.
Clinical data for patients undergoing gastroscopy for dyspepsia, including demographic information and symptoms, were collected with questionnaires and analyzed by combining with gastroscopic and histopathological findings.
A Total of 521 cases were enrolled, of which 163 (31.3%) had primary lesions that were detectable by gastroscopy, including 95 (18.2%) with erosive esophagitis, 65 (12.5%) with peptic ulcers, and 3 (0.58%) with upper malignancy. Multivariate Logistic regression analysis showed that male gender, epigastric pain, and Helicobacter pylori (H. pylori) infection were independent risk factors for the presence of primary lesions detectable by gastroscopy.
Dyspepsia is one of the main reasons for outpatients seeking medical treatment in Department of Gastroen-terology. Gastroscopy is a necessity for these patients even without any warning symptoms, which is especially true for male patients, patients with epigastric pain or H. pylori infection, in order to prevent the omission of organic diseases such as peptic ulcer, reflux esophagitis, and even upper malignancy.
- Citation: Wang SS, Ying X, Yu LM, Li M, Lv B. Value of gastroscopy in dyspepsia patients without warning symptoms. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(25): 1505-1510
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i25/1505.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i25.1505
消化不良是消化科最常见的临床症候群, 临床上将其分为功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)两类, 不同地区的发病率各有差异, 最高可达45%, 占初级门诊量的2%-4%[1,2]. 罗马Ⅳ委员会定义消化不良为一组具有餐后饱胀、早饱、上腹痛或上腹烧灼感的症候群[3], 但这种仅以症状为基础的诊断, 难以将功能性与OD区分开, 而胃镜检查是明确是否有器质性疾病的重要方法之一. 目前, 越来越多的研究[4-6]发现胃镜作为消化不良患者的初始管理策略的重要性, 尤其重视警告症状对OD的意义, 包括体重下降、消化道出血、吞咽困难、贫血、腹部包块、持续性呕吐等, 但对于无警告症状的消化不良患者能否适用仍存在争议. 针对这一现状, 本研究通过对门诊仅表现为消化不良而行胃镜检查的患者进行问卷调查, 记录患者的一般人口学资料、症状, 并结合胃镜结果及病理诊断分析症状与病变之间的关系, 探索胃镜检查在无警告症状的消化不良患者中的临床意义.
对因消化不良就诊于浙江中医药大学附属第一医院消化科门诊且接受胃镜检查的患者发放问卷. 纳入标准: (1)年龄18-90周岁; (2)因上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气、早饱、恶心等消化不良症状行胃镜检查. 排除标准: (1)胃癌、胆囊炎、胆囊结石、慢性肝病病史; (2)胃食管和十二指肠手术史; (3)存在体重下降、消化道出血、吞咽困难、贫血、腹部包块、持续性呕吐等消化道警告症状; (4)存在明显反流、烧心症状.
1.2.1 问卷评估: 进行胃镜检查前, 对每位患者进行问卷调查. 问卷采用利兹消化不良问卷(leeds dyspepsia questionnaire, LDQ)[7], 记录患者存在的上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气、早饱、恶心等消化不良症状, 并增加性别、年龄、身高和体重等一般情况.
1.2.2 胃镜检查: 由具有专业操作资质的内镜医师进行胃镜检查, 根据检查结果, 分为一般病变和主要病变. 一般病变包括慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎; 主要病变包括RE(reflux esophagitis, RE)、Barrett食管(Barrett's esophagus, BE)、消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤. RE分级采用洛杉矶分级标准[8]. 常规取黏膜活检行HE染色判定组织学变化同时行Warhtin-Starry嗜银染色明确幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染情况.
统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析. 计量资料用mean±SD表示, 两组比较用t检验, 多组间比较应用单因素方差分析, 两两比较应用LSD检验. 计数资料采用率或百分比表示, 采用卡方检验比较. 将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析, 计算OR值、95%CI, 确定其相关因素. 以P<0.05为差异有统计学意义.
共纳入符合标准的消化不良患者521例, 其中男性186例(35.7%), 女性335例(64.3%), 男女比例为1:1.8; 年龄为15-88岁, 平均年龄50.11岁±14.85岁(男49.77岁±14.44岁, 女50.30岁±15.08岁, P＞0.05). 体质指数为22.83 kg/m2±3.88 kg/m2(男23.52 kg/m2±4.19 kg/m2, 女22.45 kg/m2±3.65 kg/m2, P＜0.05). 521例患者中, 存在上腹部疼痛303例(58.2%), 腹胀346例(66.4%), 嗳气245例(47%), 反酸218例(41.8%), 早饱109例(20.9%), 恶心119例(22.8%).
接受胃镜检查的521例患者中, 胃镜结果表现为一般病变的有358例(68.7%), 包括慢性非萎缩性胃炎241例(46.3%); 慢性萎缩性胃炎117例(22.4%). 胃镜发现163例(31.3%)主要病变, 其中RE 95例(18.2%), 包括LA-A级81例、LA-B级10例、LA-C级2例; BE 2例(0.38%, 已计入RE); 消化性溃疡65例(12.5%), 包括十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)35例、胃溃疡(gastric ulcer, GU)17例、复合溃疡13例, 消化性溃疡合并RE或BE 14例(2.7%, 已计入消化性溃疡); 上消化道恶性肿瘤3例(0.58%), 其中2例为早期胃癌, 1例为早期食管癌(表1).
| 内镜下诊断 | n (%) |
| 一般病变 | 358 (68.7) |
| 慢性非萎缩性胃炎 | 241 (46.3) |
| 慢性萎缩性胃炎 | 117 (22.4) |
| 主要病变 | 163 (31.3) |
| 反流性食管炎 | 95 (18.2) |
| A级 | 81 (15.6) |
| B级 | 10 (1.9) |
| C级 | 2 (0.38) |
| Barrett食管 | 2 (0.38) |
| 消化性溃疡 | 65 (12.5) |
| 胃溃疡 | 17 (3.3) |
| 十二指肠溃疡 | 35 (6.7) |
| 复合溃疡 | 13 (2.5) |
| 癌 | 3 (0.58) |
共11例患者未行H. pylori检测(未取组织活检), 不纳入H. pylori感染检出率的统计. H. pylori感染阳性率为25.7%, 其中一般病变组的H. pylori阳性感染率为21.1%; 而在主要病变组中, RE组为21.3%、消化性溃疡组为58.7%. 各组的临床基本资料、主要症状等比较(表2).
| 项目 | 总计 | 一般病变 | 反流性食管炎 | 消化性溃疡 | 早癌 | P值 |
| (n = 521) | (n = 358) | (n = 95) | (n = 65) | (n = 3) | ||
| 年龄 (岁, mean±SD) | 50.11 ± 14.85 | 50.77 ± 14.71 | 51.20 ± 14.72 | 44.44 ± 14.93ac | 59.00 ± 10.39 | 0.008 |
| 男性 n (%) | 186 (35.7) | 110 (30.7) | 42 (44.2)a | 32 (49.2)a | 2 (66.7) | 0.002 |
| 体质指数 (kg/m2, mean±SD) | 22.83 ± 3.88 | 22.44 ± 3.13 | 23.90 ± 5.18a | 23.13 ± 4.56 | 32.89 ± 9.07ace | ＜0.001 |
| 上腹痛 n (%) | 303 (58.2) | 196 (54.7) | 57 (60.0) | 47 (72.3)a | 3 (100) | 0.02 |
| 反酸 n (%) | 218 (41.8) | 151 (42.2) | 35 (36.8) | 30 (46.2) | 2 (66.7) | 0.508 |
| 腹胀 n (%) | 346 (66.4) | 243 (67.9) | 62 (65.3) | 38 (58.5) | 3 (100) | 0.312 |
| 嗳气 n (%) | 245 (47.0) | 176 (49.2) | 43 (45.3) | 24 (36.9) | 2 (66.7) | 0.254 |
| 早饱 n (%) | 109 (20.9) | 78 (21.8) | 19 (20.0) | 12 (18.5) | 0 (0) | 0.915 |
| 恶心 n (%) | 119 (22.8) | 85 (23.7) | 21 (22.1) | 12 (18.5) | 1 (33.3) | 0.691 |
| 幽门螺杆菌感染 n (%)1 | 131 (25.7) | 74 (21.1) | 20 (21.3) | 37 (58.7)ac | 0 (0) | ＜0.001 |
将单因素分析中胃镜检查结果一般病变组与主要病变组比较有统计学差异的变量纳入多因素Logist回归模型分析, 其中男性、上腹痛、H. pylori感染为胃镜检查结果为主要病变的独立危险因素(OR = 1.969、1.579、1.815; 95%CI: 1.346-2.883、1.075-2.320、1.176-2.800, P值均＜0.05).
消化不良是消化科门诊患者就诊的最主要原因之一, 严重影响患者的生活质量. 目前已相继出现罗马Ⅲ及罗马Ⅳ等诊断标准, 但这种以症状为基础的诊断极有可能导致OD的漏诊. 有研究表明[9], 仅根据临床特点、症状、危险因素等并不能将功能性与器质性疾病准确区分, 而仍应行胃镜检查. 在西方国家, 由于上消化道肿瘤发病率低、内镜检查费用高, H. pylori的"检测和治疗"是其处理消化不良的主要策略[10]. 而在我国, H. pylori感染率和上消化道恶性肿瘤患病率均高发, 且检查费用相对较低, 若仅采取西方国家的治疗策略可能会遗漏相当一部分器质性疾病, 甚至包括恶性肿瘤[11].
因此, 本研究通过胃镜及相关症状问卷对仅表现消化不良症状而无其他任何症状的患者进行调查, 发现门诊患者主要以上腹痛、腹胀、嗳气为主诉就诊, 即使没有任何警告症状, 仍发现有相当一部分患者具有器质性疾病(31.3%), 包括消化性溃疡(12.5%)、食管炎(18.2%), 甚至恶性肿瘤(0.58%), 尤其是对于有上腹痛症状、男性、H. pylori感染患者更容易发生器质性疾病. 由此提示尽管缺乏其他临床表现, 亦应行胃镜检查以排除器质性疾病.
本研究对疾病和各个因素之间的关系进行了分析. 消化性溃疡患者的平均年龄相对较低, 且男性的发生率较其他疾病相对较高, 这可能与纳入的DU比例较高有关. 上腹痛在消化性溃疡中较普通病变发生率高, 而在其他疾病中无明显差异, 提示上腹痛在消化性溃疡中的诊断价值. 然而, 其他消化不良症状包括反酸、腹胀、早饱、恶心、嗳气等均无明显差异, 表明这些症状在鉴别是否有器质性疾病时并无特异性.
近年来, 消化性溃疡的发病率逐渐呈下降趋势[12], 但仍是消化系统常见疾病之一. 本研究发现在无警告症状的消化不良患者中, 消化性溃疡检出率仍有12.5%, 其中GU、DU及复合溃疡的检出率分别为3.3%、6.7%、2.5%, 若仅根据罗马Ⅳ诊断标准极有可能发生漏诊. 台湾的一项研究也显示[13], 即使没有任何症状, 胃镜检查仍发现有9.4%为消化性溃疡, 由此提示单纯通过症状诊断疾病并不可靠. 此外, 结果显示消化性溃疡的H. pylori感染率高达55.6%, 较其它组显著偏高. 目前已证实 H. pylori感染与消化性溃疡密切[14], 是其重要原因. 因此, 根除H. pylori对于消化性溃疡的预防和复发具有重要作用.
本研究中并未纳入有典型反流、烧心的患者, 然而RE的检出率仍然较高, 但以A级为主, 占总RE的85.3%, 与国内林琳等[15]报道相比较高. 此外, 我们对诊断为A级的患者做了进一步分析, 发现大多数患者的内镜描述仅为黏膜轻微破损, 因此我们推测检出率的差异可能与每位医师对于洛杉矶分型诊断标准的掌握程度不一有关, 从而导致内镜下RE检出率偏高, 造成假阳性, 应进一步通过对A级患者的症状调查、24 h pH监测等方法来探讨内镜下以微小病变诊断A级的可靠性, 以提高临床医师对于A级的认识和诊断水平.
此次研究仅针对消化不良的人群, 虽然上消化道恶性肿瘤的检出率与之前的一些研究相比较低[16], 但仍发现有3例早癌, 且年龄均在50岁以上, 支持指南推荐的胃镜检查年龄[17]. 3例患者均无表现任何警告症状且无胃癌家族史, 提示警告症状的预测价值有限, 即使在低危人群中, 胃镜检查也是非常有必要的, 特别是对于早期癌的发现.
最后, 研究通过多因素Logistic回归分析显示, 男性、H. pylori感染是胃镜检查为主要病变的独立危险因素, 与Mahadeva研究一致[18]. 结果还显示上腹痛也与表现为主要病变有关, 进一步反映了上腹痛症状在诊断疾病中的作用, 特别是对于消化性溃疡患者. 因此, 对于这部分人群需要重点关注, 积极进行胃镜筛查, 以防遗漏器质性疾病.
总之, 本研究通过对无警告症状的消化不良人群进行调查, 发现存在较高的器质性疾病检出率, 甚至包括恶性肿瘤, 提示对于消化不良的患者, 仅根据其症状及病史, 并不能作出准确的判断, 从而极有可能发生漏诊. 因此, 在中国人群中, 对仅表现为消化不良的患者作初始管理时, 建议行胃镜检查.
我国作为消化道恶性肿瘤及幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染的高发区, 胃镜检查显得尤为重要. 但对于无警告症状消化不良患者的初始治疗策略仍存在争议. 因此, 本研究针对无警告症状消化不良患者人群, 以探讨胃镜检查在该类群体中的临床诊断价值.
本研究针对无警告症状的消化不良患者, 探讨胃镜检查在该类人群中的诊疗价值及通过对各个因素进行分析, 进一步提高胃镜检查的成本效益.
评估消化不良患者的临床特征, 明确胃镜检查在无警告症状的消化不良患者中的诊断价值, 进一步分析各个因素在诊断疾病中的作用.
采用问卷的形式对患者的临床资料进行系统采集, 并记录患者的胃镜及病理结果, 分析症状与疾病之间的关系.
本研究表明胃镜检查应作为无警告症状FD患者的初始诊疗策略. 通过对无警告症状的消化不良患者进行分析, 发现糜烂性食管炎95例(18.2%)、消化性溃疡65例(12.5%), 甚至包括上消化道恶性肿瘤3例(0.58%). 此外, 男性、上腹痛、H. pylori感染是胃镜检查结果为主要病变的独立危险因素. 提示该类患者更应重点关注, 积极进行内镜筛查.
我国是胃癌高发区, 早期胃癌往往仅表现为消化不良, 容易发生漏诊. 对于没有任何警告症状的消化不良患者应行胃镜检查, 特别是男性、有上腹痛症状以及H. pylori感染患者更应进行积极筛查策略, 以防遗漏消化性溃疡、反流性食管炎甚至恶性肿瘤等器质性疾病.
研究采用问卷形式, 存在一些缺失项, 应进一步开展设计合理的多中心问答式研究, 扩大样本量, 以便取得更准确的资料, 进一步验证胃镜检查的诊疗价值, 最终使患者获益.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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