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世界华人消化杂志. 2018-09-08; 26(25): 1494-1498
在线出版日期: 2018-09-08. doi: 10.11569/wcjd.v26.i25.1494
加速康复外科在胃肠外科临床中的实践与思考
马欣俐, 邱江锋
马欣俐, 邱江锋, 上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科 上海市 200127
马欣俐, 讲师, 研究方向为胃肠外科.
ORCID number: 邱江锋 (0000-0003-1220-5727).
作者贡献分布: 马欣俐与邱江锋共同完成此文, 对此文所作贡献两均等.
通讯作者: 邱江锋, 主任医师, 200127, 上海市浦东新区浦建路160号, 上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科. qjf0228@126.com
电话: 021-68383731
收稿日期: 2018-05-14
修回日期: 2018-06-30
接受日期: 2018-07-15
在线出版日期: 2018-09-08

加速康复外科即通过优化围术期各项措施, 减少重大手术患者并发症发生率, 并且缩短其住院时间. 其与胃肠外科相关的主要措施包括: 术前营养支持、肠道准备、微创手术技术、腹腔引流管的放置、胃管的放置, 术后活动及饮食恢复. 在快速康复的实施过程中, 应根据患者不同病情特点, 针对性的采用加速康复的不同措施. 临床医生也应正确把握手术适应证及手术方式的选择, 保证手术的安全与质量, 减少患者创伤, 才能真正达到加快患者康复的最终目的.

关键词: 胃肠外科; 加速康复; 围手术期

核心提要: 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS), 可以减少手术患者生理及心理的创伤应激, 有利于机体迅速地恢复内在生理平衡, 减少手术应激及并发症以达到病人的快速康复. 但是ERAS在具体的实施过程中应结合每个病人的不同情况进行个体化处理, 同时要非常重视正确的手术适应证把握与手术方式的选择, 术中精细、精准的操作以尽可能减少术中出血、组织损伤与术后并发症.
引文著录: 马欣俐, 邱江锋. 加速康复外科在胃肠外科临床中的实践与思考. 世界华人消化杂志 2018; 26(25): 1494-1498
Practice and thoughts on accelerated rehabilitation in gastrointestinal surgery
Xin-Li Ma, Jiang-Feng Qiu
Xin-Li Ma, Jiang-Feng Qiu, Department of Gastrointestinal Surgery, Renji Hospital, School of Medicine of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China
Correspondence to: Jiang-Feng Qiu, Chief Physician, Department of Gastrointestinal Surgery, Renji Hospital, School of Medicine of Shanghai Jiaotong University, 160 Pujian Road, Pudong New District, Shanghai 200127, China. qjf0228@126.com
Received: May 14, 2018
Revised: June 30, 2018
Accepted: July 15, 2018
Published online: September 8, 2018

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a term often used to describe perioperative care programs that have been shown to decrease complications and reduce hospital stay after major surgery. Its main measures related to gastrointestinal surgery include preoperative nutritional support, bowel preparation, laparoscopic surgical techniques, peritoneal drainage pipes, stomach tubes, postoperative activities, and dietary recovery. In the process of ERAS, different measures should be targeted according to the characteristics of patients' conditions. Clinicians should be familiar with the surgical indications and surgical methods to ensure the safety and quality of the operation, reduce the trauma to patients, and ultimately achieve the goal of accelerating the recovery of patients.

Key Words: Gastrointestinal surgery; Accelerated recovery; Perioperative period
0 引言

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)最早是由丹麦医生Kehlet[1]于1997年所提出的快通道外科的概念. 2001年, Kehlet等[2]多名北欧学者在伦敦成立了加速康复外科研究小组, 致力于探究制定最优的围手术期路径; 研究小组认为, "快通道外科"命名聚焦于快速出院, 而研究小组希望更多关注于患者康复, "加速康复外科"命名由此应运而生. 加速康复外科的核心理念是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施, 减少手术患者生理及心理的创伤应激, 有利于机体较迅速地恢复被扰乱的内在生理平衡, 目的不仅仅在于缩短住院日, 更重要的是在于减少手术应激及并发症, 以达到病人快速康复的目的[3]. 国内江志伟等较早的开展了这方面的研究和工作, 他们比较了接受传统围手术期处理、加速康复理念开腹手术以及加速康复理念腹腔镜手术的胃癌患者, 发现采用加速康复理念的患者术后恢复显著优于传统处理[4].

1 加速康复外科在胃肠外科手术中的实践与思考
1.1 术前准备主要包括术前营养管理及不提倡常规进行肠道准备

对于术前营养管理的传统观点认为, 患者术前3 d应进无渣或少渣半流质饮食, 术前1-2 d进流质饮食, 术前12 h禁食, 4 h禁水, 以避免肺部误吸. 而加速康复外科认为, 术前禁食反而加剧了术后患者的代谢应激, 而通过术前口服能量饮料, 可缓解患者口渴、饥饿、焦虑及减少术后胰岛素抵抗的发生[5]. 术前数日可通过安素等肠内营养支持, 在改善患者营养状况的同时, 起到肠道清洁的作用. Soop等[6]报道了术前晚8点饮用800 mL糖类液体, 术前2-3 h再次饮用400 mL糖类液体可显著减少术前胰岛素抵抗的发生率, 从而有助于降低术后高血糖的发生, 且不增加反流误吸. 因而对于无胃肠动力障碍或消化道梗阻的患者, 建议术前6 h可进固态食物, 术前2 h可饮不超过400 mL的清流质. 但这些措施不适合存在胃肠功能紊乱如胃排空障碍、消化道梗阻或胃食管反流的患者. 对于术前存在低蛋白、贫血等营养状况较差的患者, 更应重视术前营养支持, 通过10-14 d肠内或肠外营养支持, 改善患者营养状况后再手术.

传统观点认为, 通过机械性灌肠等术前肠道准备可以减少术后吻合口相关并发症以及感染的发生率. 而加速康复外科则认为, 术前机械性肠道准备可能破坏肠道内环境, 进一步加重患者的术前应激状态, 且目前尚无证据表明胃手术术前进行机械性肠道准备能使患者获益. Guenaga等[7]发表的Meta分析统计了5805名患者, 结果认为没有显著证据表明患者能够从机械肠道准备中获益. 在结肠手术中术前肠道准备并不能降低术后吻合口漏的发生率, 而部分文献认为尽管没有明显的证据, 直肠手术仍应选择性采取肠道准备. Slim等[8]于2004年发表的Meta分析认为, 结直肠手术术前口服聚乙二醇泻剂显著增加了术后吻合口漏的发生率, 而其他方式的肠道准备与未行肠道准备组无显著差异. Bretagnol等[9]报道了一项单盲多中心随机对照实验结果, 认为在直肠癌手术中, 术前机械性肠道准备虽对吻合口漏的发生率无显著影响, 但能显著减少直肠手术术后感染发生率, 从而提高总体生存率, 且未行肠道准备组平均住院天数无明显优势. 有研究[10]认为, 术前机械肠道准备, 实际上会导致脱水及电解质紊乱. 肠道准备的目的主要是为了排除肠道中的固体粪便并降低细菌含量; 然而这种做法实际上液化了粪便, 增加了术中溢出的风险, 并且并不能减少肠内微生物的数量. 笔者认为, 机械性肠道准备在结直肠癌手术中的作用仍需更多数据进行评估, 在目前以腔镜手术为主流的情况下恰当的术前肠道准备可以方便术中操作, 降低术后感染率, 但肠道准备的方式可以根据个体特征给予不同处理方案.

1.2 微创手术技术

胃肠外科手术包括开腹、腹腔镜和机器人手术等方式. 加速康复外科提倡采用微创技术, 以减少患者手术创伤. 腹腔镜手术已成为胃肠道肿瘤标准手术之一. 荷兰的一项多中心随机LAFA研究比较了四组接受微创手术/开腹手术/有ERAS/无ERAS的患者[11]. 结果显示ERAS和腹腔镜联合应用可显著改善术后恢复. Han等[12]回顾性分析了进行腹腔镜及开腹手术的降结肠癌患者, 发现腹腔镜手术能减少术中出血, 缩短患者术后康复时间. 对于胃癌患者, 腹腔镜辅助胃癌根治术的近远期疗效与开放手术类似, 但行腹腔镜手术的患者术中出血量更少, 在术后早期进食、早期下床活动、患者舒适度和缩短住院时间方面存在显著优势[13,14]. 一项2018年的荟萃分析显示了在胃癌手术中, ERAS缩短了首次肛门排气时间, 术后住院时间, 术后CRP水平以及平均住院费用[15]. 因此笔者认为, 微创手术技术是加速康复外科的重要环节, 实施手术的外科医生或团队技术娴熟与否对患者术后早期康复起着重要的作用. 微创技术并不局限于腹腔镜或机器人等手术方式, 在剖腹手术中同样应遵循微创的理念, 通过精细、微创的手术技术减少患者创伤, 为患者术后的加速康复提供条件.

1.3 腹腔引流管应用

传统观点认为, 胃癌及结直肠癌根治术术后应放置预防性引流管, 防止腹腔积液、积血, 同时可早期发现例如活动性出血、腹腔感染、吻合口漏等术后并发症, 便于早期处理. 而加速康复外科认为, 放置腹腔引流管导致的疼痛因素将影响患者下床活动. 有研究认为, 胃癌、结直肠癌术后放置腹腔引流管对于患者腹胀、住院时间及术后吻合口漏及其他并发症的发生率并无影响, 亦无法减轻并发症的严重程度, 因此不推荐常规放置腹腔引流管[16-18]. 笔者认为, 由于患者存在个体差异, 其病情及手术情况也各不相同, 因此术后腹腔引流管的放置应根据具体情况决定, 不应一概而论. 对于诸如胃的小间质瘤一类的手术, 如创面较小、缝合满意, 可以酌情不放置引流. 但是任何涉及消化道吻合的手术均有可能发生消化道漏或腹腔感染的风险, 因此腹腔引流管可起到重要的观察及治疗作用. 对于淋巴结清扫范围较大的胃癌手术, 由于术后创面渗出较多, 预防性腹腔引流管的放置可及时将积液引流, 降低腹腔感染的发生率[19-21]; 同时通过观察腹腔引流液的颜色及量有利于早期发现吻合口瘘, 尤其对存在消化道梗阻或术前营养较差的患者, 由于组织水肿, 术后较易出现相关并发症, 腹腔引流管的合理放置尚可避免因吻合口并发症所致的超声穿刺引流或二次手术所带来的再次创伤. 而放置腹腔引流管可能造成的疼痛, 一般可通过术后镇痛来解决. 因此, 笔者认为, 腹腔引流管的合理放置并不与加速康复外科的核心理念相悖.

1.4 围术期鼻胃管的放置

术前放置鼻胃管是胃肠外科的常规之一, 普遍认为胃肠减压能减轻术后恶心、呕吐、误吸等发生率, 且有助于胃液引流, 便于观察术后消化道内出血, 降低吻合口漏的风险; 此外亦可作为肠内营养的管道. 有研究认为腹部手术后24 h内小肠及胃均恢复正常蠕动, 小肠吸收功能亦可早期恢复正常[22], 因此理论上可进行早期饮食而不必放置鼻胃管. 有研究[22]发现, 结直肠癌术后早期经口饮食组术后排气排便时间显著短于传统饮食组, 且其吻合口漏及肠梗阻发生率无明显差异. 而对于胃癌手术中不放置鼻胃管, 可减少肺部并发症的发生, 缩短排气时间, 加快恢复经口进食, 从而缩短住院时间[20,23,24]. 笔者认为, 围术期鼻胃管的放置同样需考虑手术情况及患者情况进行个性化处理, 一般来说术后放置12-24 h胃管可以帮助早期发现吻合口出血等并发症, 如术中吻合满意、经冲洗后确认无吻合口出血的病人可不留置胃管. 如术前存在幽门梗阻、术中发现胃壁水肿或存在吻合口并发症风险的患者, 建议留置鼻胃管[25].

1.5 术后早期活动及营养支持

加速康复外科认为, 术后恶心呕吐等不适, 相较于切口疼痛更限制了患者的早期活动, 尤其常见于女性、晕动病患者以及术后使用阿片类药物的患者. 因此可于手术开始时使用地塞米松预防, 或于手术结束时给予患者5羟色胺受体拮抗剂, 用以缓解患者术后恶心呕吐的发生, 促进早期下床活动[26]. 术后早期拔除导尿管, 可以帮助患者早期下床活动[27].

对于胃肠道手术患者术后营养支持, 加速康复外科认为应首选肠内营养, 肠内营养与肠外营养相比, 具有保护肠黏膜屏障等优势. 而术后早期肠内营养尤其重要, 早期肠内营养的目的在于减少肠黏膜屏障的损害、防止肠道菌群的易位, 进而减少局部和全身的感染. 因此胃肠道手术患者术后应尽早恢复经口饮水及进食[16,25]. 对于经口能量摄入不足的患者做好管饲肠内营养支持辅助. 当然, 肠内营养也要注意其误吸、腹胀、腹泻及水电解质紊乱等并发症, 尤其对老年病人或手术创伤大、术后存在肠道麻痹可能的病人更要重视.

此外快速康复的顺利实施也与患者依从性密切相关, 2015年的一项研究曾以1500名结直肠患者为对象进行了大规模研究, 结果显示患者依从性较好与并发症减少存在关联[28]. 2016年进行的两项观察性研究同样证实了并发症发生率及住院时间的下降与患者ERAS方案的依从性水平相关[29,30]. 笔者认为, 在快速康复的实施过程中, 医生也应与患者及家属进行良好的解释与沟通, 并非所有患者均需完成快速康复的所有流程, 应根据患者具体情况采取适合患者的方案, 才能有助于患者快速康复.

2 结论

加速康复外科理念近来在外科各专业都受到了重视、推广, 它的一系列以减少手术患者生理及心理创伤应激的围手术期优化措施也被大家所认可[28-30]. 作为21世纪医学的一项新理念, ERAS可以缩短患者住院时间, 加速患者康复, 降低医疗费用, 减少患者术后并发症. 在快速康复的实施过程中, 应根据患者具体情况, 例如手术部位、是否为高龄患者、是否存在伴随症状等种种因素, 制定不同的治疗方案, 也应注意与患者进行良好的沟通, 从而有助于快速康复的顺利实施. 同时我们也要防止一种倾向, 即认为只要应用了一些加速康复外科措施就可以促进病人快速康复, 缩短住院时间. 临床医生必须清楚, 创伤是患者最重要的应激因素, 而术后并发症则直接影响术后康复进程. 因此, 充分的术前准备, 正确的手术适应证把握与手术方式的选择, 术中精细、精准的操作以尽可能减少术中出血与组织损伤、缩短手术时间才是病人能快速康复的基础. 将加速康复外科理念与微创手术技术相结合, 尽可能降低手术创伤应激程度, 避免术后并发症, 保证手术的安全与质量, 才能真正达到加快患者康复的最终目的.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 上海市

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编辑:崔丽君 电编:张砚梁

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