临床实践
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世界华人消化杂志. 2018-04-18; 26(11): 667-672
在线出版日期: 2018-04-18. doi: 10.11569/wcjd.v26.i11.667
非酒精性脂肪性肝病对肾脏功能的影响及相关因素分析
马艳红
马艳红, 天津医科大学总医院滨海医院感染性疾病科 天津市 300480
马艳红, 副主任医师, 主要从事慢性肝病的研究.
ORCID number: 马艳红 (0000-0002-7794-2798).
作者贡献分布: 本文由马艳红独立完成.
通讯作者: 马艳红, 副主任医师, 300480, 天津市滨海新区汉沽医院路28号, 天津医科大学总医院滨海医院感染性疾病科. ma_yuanzhang@126.com
电话: 022-67127862
收稿日期: 2018-02-26
修回日期: 2018-03-20
接受日期: 2018-03-28
在线出版日期: 2018-04-18

目的

探讨非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)患者肾脏功能状况, 并对相关因素进行分析.

方法

本研究共纳入856例健康查体者, 将其中诊断NAFLD患者的生化学指标与对照组人群进行统计学分析; 利用估算的肾小球率过滤(estimated glomerular rate filtration, eGFR)对两组人群肾脏功能进行评价; 筛选肾脏损害的影响因素.

结果

筛选出符合NAFLD诊断的患者253例, 对照人群603例, 两组比较发现血清尿素氮(BUN) t = 1.678, P值为0.062, 差异无统计学意义, 其他生化学指标P<0.05, 差异均有统计学意义; 检出的肾脏功能受损(eGFR<90 mL/min·1.73 m2)患者中, 伴NAFLD的患病率高于不伴NAFLD的患者(28.8%和17.5%, P<0.0001). 进一步用Logistic回归分析发现肾脏功能受损与是否NAFLD 经调整人口学资料及代谢综合征指标后仍显示相关(OR = 2.85, 95%CI: 1.93-4.21, P = 0.000).

结论

NAFLD患者生化学指标与对照人群比较显示明显差异, 肾脏功能受损与NAFLD具有关联性, NAFLD患者应定期进行肾功能评估以避免进展为慢性肾脏疾病而增加远期医疗负担.

关键词: 非酒精性脂肪性肝病; 慢性肾脏疾病; 肾小球率过滤; 肾脏功能受损

核心提要: 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)在我国是除病毒性肝炎以外所致慢性肝病的主要原因, 本研究主要探讨NAFLD患者肾脏功能受损情况及相关生化指标特征, 结果发现NAFLD患者生化学指标普遍区别于对照人群, 并与肾脏功能受损具有关联性.


引文著录: 马艳红. 非酒精性脂肪性肝病对肾脏功能的影响及相关因素分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(11): 667-672
Renal dysfunction in patients with nonalcoholic fatty liver disease and risk factors
Yan-Hong Ma
Yan-Hong Ma, Department of Infectious Diseases, Binhai Hospital of Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300480, China
Correspondence to: Yan-Hong Ma, Associate Chief Physician, Department of Infectious Diseases, Binhai Hospital of Tianjin Medical University General Hospital, 28 Hospital Road, Hangu District, Binhai New District, Tianjin 300480, China. ma_yuanzhang@126.com
Received: February 26, 2018
Revised: March 20, 2018
Accepted: March 28, 2018
Published online: April 18, 2018

AIM

To assess the renal function in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and to identify the risk factors for renal dysfunction.

METHODS

A total of 856 volunteers who underwent health examination were initially enrolled in this study to identify those with NAFLD. The biochemical indexes of patients with NAFLD and healthy volunteers were statistically analyzed, and the renal function with estimated glomerular filtration rate was calculated. In addition, the risk factors for renal damage were identified.

RESULTS

A total of 253 patients with NAFLD were identified, and the remaining 603 cases were used as a control group. There was no significant difference in serum BUN between the two groups (t = 1.678, P = 0.062), while other biochemical indexes differed significantly (P < 0.05). The prevalence of renal function impairment was higher in individuals with NAFLD compared to those without (28.8% vs 17.5%, P < 0.0001). Logistic regression analysis showed that NAFLD was associated with renal function impairment, even after adjustment for demographics and components of metabolic syndrome (OR = 2.85, 95%CI: 1.93-4.21, P = 0.000).

CONCLUSION

The biochemical indexes of NAFLD patients are significantly abnormal, and renal function impairment is associated with NAFLD. Patients with NAFLD should be regularly assessed for renal function to avoid progressing into chronic kidney disease and increasing the medical burden.

Key Words: Nonalcoholic fatty liver disease; Chronic kidney disease; Glomerular filtration rate; Renal function impairment


0 引言

目前在国内非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是除病毒性肝炎以外所致慢性肝病的主要原因, 在发达国家也被公认是最常见的慢性肝脏疾病, 在过去的十年中发现它并不局限于肝脏相关疾病带来的诸多问题, 这些发现令外界担心, NAFLD可能是一个全新的, 额外的针对某些肝外疾病的风险因素, 如心血管疾病、慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)、结肠直肠癌、内分泌疾病包括2型糖尿病和甲状腺机能障碍、骨质疏松症等[1]. 本研究主要探讨NAFLD与肾脏功能的关系, 引用肾脏病膳食改良试验公式(modification of diet in renal disease, MDRD)计算的肾小球率过滤(estimated glomerular rate filtration, eGFR)对肾脏功能进行评估, 同时对NAFLD人群生化学指标特征进行分析, 现报道如下.

1 材料和方法
1.1 材料

本研究收集了2016-12于天津医科大学总医院滨海医院查体中心进行健康体检的人群共计979例. 剔除数据不全等诸多因素, 进入研究的人群共856例, 其中诊断NAFLD的病例253例, 定义为NALFD组, 男性60例, 女性193例, 年龄为46.69岁±14.65岁, 其他非NAFLD人群603例为对照人群组, 男性183例, 女性420例, 年龄为43.31岁±13.72岁. 人口学资料主要包括采集患者姓名、性别、年龄等, 是否伴发糖尿病及高血压病史, 排除标准: 饮酒, 合并病毒性肝炎及肾脏基础疾病者, 存在严重系统性疾病及肿瘤患者不纳入本次研究.

1.2 方法

1.2.1 观察指标: 患者空腹接受肝实质超声检查, 超声结果呈现光点细密近场回声增强、远场回声减弱定义为脂肪肝, NAFLD为由超声检测发现肝脂肪变性并符合排除标准的疾病. 同时抽取清晨空腹静脉血, 应用大型全自动生化仪进行肝功能、肾功能、血脂、血糖等生化学检测, 并记录丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase, ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase, AST)、谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, GGT)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血尿酸(uric acid, UA)、血肌酐(Serum creatinine, Scr)、总胆固醇(total cholesterol, TCHO)、三酰甘油(triacylglycerol, TG)及空腹血糖(GLU)等指标.

1.2.2 肾脏功能评价: 除血清SCr、BUN及UA外, 同时采用简化的美国肾脏病膳食改良试验公式MDRD,计算eGFR并进行比较, 公式为eGFR(mL/min·1.73 m2) = 186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性). 肾脏功能受损定义为eGFR<90 mL/min·1.73 m2. 慢性肾脏疾病(CKD)国际公认标准为GFR<60 mL/min·1.73 m2或GFR>60 mL/min·1.73 m2伴蛋白尿(≥+1).

统计学处理 采用SPSS23.0软件对所有数据进行统计和分析. 计量资料用均值±标准差进行统计描述, 组间比较采用独立样本t检验, 计数资料用百分数描述, 组间比较采用χ2检验,对引起肾脏功能受损的危险因素采取Logistic 回归分析, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 NAFLD在普通人群的发生情况

进入研究的856例人群, 253例确诊NAFLD,占普通人群的29.56%, 男女比例为1:3.22.

2.2 不同组别生化学指标的比较

对两组人群的肝肾功能及血糖血脂的各项指标进行独立样本t检验, 检验结果示除血BUN组P值>0.05外, 其他各项指标P值均<0.05,差异有统计学意义(表1).

表1 非酒精性脂肪性肝病组与对照人群组肝肾功能等相关指标的比较 (mean ± SD).
项目NAFLD组对照人群组tP
人数 (n)253603
ALT (U/L)28.98 ± 15.2816.96 ± 10.037.32b0.000
AST (U/L)24.08 ± 9.3220.91 ± 6.524.93b0.000
GGT (U/L)36.57 ± 18.5021.01 ± 17.028.62b0.000
BUN (mmol/L)4.99 ± 1.174.78 ± 1.291.680.062
UA (μmol/L)329.66 ± 77.79237.61 ± 67.1310.36b0.000
SCr (μmol/L)62.81 ± 14.0859.84 ± 12.392.91b0.004
TCHO (mmol/L)5.52 ± 1.235.02 ± 1.095.87b0.000
TG (mmol/L)2.12 ± 1.391.33 ± 1.068.10b0.000
GLU (mmol/L)6.08 ± 1.475.47 ± 0.806.81b0.000
2.3 不同组别患者肾脏功能比较

血SCr检测虽然能较准确的反映肾实质受损的情况, 但并不能灵敏的发现早期肾脏损害, 利用eGFR对856例人群肾脏功能进行评估, 发现179例(20.91%)出现肾脏功能受损, 其中NAFLD患者中发生73例, 占总NAFLD人群的28.85%, 对照人群发生106例, 占对照人群组的17.58%. 两组发生肾脏功能受损差异有统计学意义(χ2 = 13.03, P = 0.000)(表2).

表2 非酒精性脂肪性肝病组与对照人群组发生肾脏功能受损情况比较 n (%).
组别n肾脏功能受损
NAFLD组253180 (71.15)73 (28.85)
对照人群组603497 (82.42)106 (17.58
2.4 肾脏功能受损相关因素

将856例研究人群按是否出现肾脏功能受损进行二分类, 对可能引起肾脏功能受损的危险因素如年龄、性别、体重、合并NAFLD、高血压史、糖尿病史进行赋值, 并行单因素Logistic回归分析, NAFLD与肾脏功能受损在未经调整的Logistic回归分析中OR = 3.32, 95%CI: 2.27-4.85, P<0.000. 经调整年龄、性别及代谢指标后发现NAFLD和高血压史为肾脏功能受损的独立危险因素(表3).

表3 肾脏功能受损的独立危险因素.
危险因素B标准误差Walds值显著性OR (95%CI)
常量-2.2130.142241.2120.0000.109
高血压史0.9510.21918.8430.0002.587 (1.684-3.974)
NAFLD1.0460.19927.5370.0002.846 (1.926-4.206)
3 讨论

NAFL作为常见病多发病, 它涵盖了从良性单纯性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)再到肝硬化等一系列疾病状态[2,3], 其临床病理基础为肝脏组织中脂肪沉积过多, 其中的NASH 会随着时间而增加患终末期肝脏疾病和肝细胞癌的风险[4,5]. 由于全球流行的肥胖和2型糖尿病(T2DM), NAFLD的发病率迅速增长,在西方人群中[6], 该疾病的患病率为20%-40%, 在肥胖和2型糖尿病患者中上升到70%-90%. 我们的研究结果发现普通人群NAFLD患病率为29.56%, 近筛查人口数的三分之一, 较高的患病率和庞大的患病人口, 已经成为一种全球日益严重的公共卫生问题, 并且预测NAFLD已经成为在未来十年接受肝移植可能的最重要的举措之一[7].

近几年的研究发现NAFLD不仅影响肝脏,还可以增加患肝外疾病的风险, 2型糖尿病, 心血管疾病均得到证实, 对医疗资源产生相当大的影响. 本次研究中发现, NAFLD患者中ALT、AST、GGT、UA、SCr、TCHO、TG、GLU等生化学指标均较对照人群水平偏高(P<0.05), 考虑为该人群较易发生代谢紊乱, 并可通过糖、脂、蛋白质三大代谢间的交互作用干扰脂肪的正常代谢,最终诱发代谢综合征, 并通过过量的游离脂肪酸和低水平的炎症因子导致肝脏损伤不断进展[8], 在分析过程中, 我们发现了一个有趣的结果, 血BUN水平虽然在NAFLD组高于对照人群组, 但统计结果显示t值为1.68, P>0.05两组差异无统计学意义, 分析可能导致的原因: BUN是蛋白质代谢的终产物, 主要在肝脏合成, 并通过肾脏排泄, 当患NAFLD时, 肝脏合成功能轻度下降可能会影响到尿素的合成, 而肾脏强大的代偿能力, GFR下降50%以下时, 血BUN才逐渐升高, BUN变化往往发生在SCr下降之后, 同时BUN受食物等肾外因素干扰较SCr更加明显, 但以上结果还需更多样本的研究, 以排除抽样误差的可能.

NAFLD除了与糖尿病及心脑血管疾病相关外, 越来越多的研究发现其与CKD分享了许多重要的心血管代谢风险因子和共同的致病机制, 他们之间的关联仿佛独立于肥胖、高血压、糖尿病和其他潜在的混杂因素, NAFLD不仅是CKD的标志,也可能在CKD的发病机制中发挥作用, Hamad等[9]发现肾脏功能受损可以发生在糖尿病和非糖尿病的NAFLD患者身上; 韩国的一项前瞻性研究[10]也发现NAFLD与GGT浓度升高和CKD的风险增加有关(在非糖尿病、非高血压的韩国男人中,无论是否合并代谢综合症). 本研究中利用eGFR发现NAFLD患者中发生肾脏功能受损比例明显高于非NAFLD人群, 而常规肾脏功能指标SCr虽然在两组人群差别有统计学意义(62.81±14.08 vs 59.84±12.39), 但因其本身的局限性及肾脏功能的代偿性, 并不能很好的做出预测, NAFLD人群中的高肾脏功能受损率预示着远期发生或发展为CKD概率可能会增加, 国外的一些研究也证实了这一观点, 如日本的一项研究[11]观察了5561例NAFLD患者5.5年累计发展成CKD者263例, 累计率为3.1%, 10年为12.2%, 这项研究推断低水平的eGFR, 增加了CKD发展的风险, 究其原因可能是由于发生脂肪变或炎性的肝脏组织释放某些促炎/促凝血介质以及促纤维化因子, 这些因子进一步促进血管和肾脏损害; 或者其本身就可以导致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化性血脂障碍[7,12,13]; 营养条件诱发的果糖饮食过量和维生素D缺乏[14]也可导致NAFLD和CKD; 还有一些研究机制发现[15]肝脏脂肪变性可以改变肠屏障功能和微生物群组成[16,17], 使尿毒症毒性代谢产物累积, 造成肾脏损伤.

有些学者将NAFLD造成肾功能受损的原因归结为其他因素. Chalmers等[18]认为NAFLD患者过高的体重指数和肾脏功能具有较强的相关性, 他们在胰岛素抵抗, 高脂血症, 内皮功能紊乱, 睡眠障碍等并发症的出现中表现出极其相似的生物生理学关联. 另几项研究发现[19-21]在脂肪肝受试者中肾功能和肝脏组织学之间的关系表现为NASH与eGFR下降、蛋白尿的发生显著相关, 并且eGFR和肝组织活检的肝脏脂肪沉积程度无关. 针对NAFLD和CKD的关联性, 有些学者也提出了相反的意见, 一项NAFLD与健康个体的大型组织学研究[22]发现: 单纯性脂肪肝与CKD不相关. 一项美国的研究[23]发现成年人中超声诊断的NAFLD患者与CKD亦不相关. 我们的研究将可能引起肾脏功能受损的风险因素进行Logistic回归分析, 观察到NAFLD与肾脏功能受损显示相关(OR = 2.85, 95%CI: 1.93-4.21, P = 0.000), 而独立于潜在的混杂因素(人口学及代谢指标等).

虽然一些横断面研究和病例对照研究[24-27]证实了以上理论的存在性, 但科学是严谨的, 确定NAFLD和肾脏功能受损甚至CKD之间的交互作用的数据仍然有限. 考虑到异质性和纵向研究数据多为小样本, 迫切需要进一步的研究来证实NAFLD和肾脏功能的关系, 尤其需要更多的前瞻性研究, 包括肾脏和肝脏组织学方面的研究, 从而真正解开这些疾病之间的关联. 如果在未来大规模前瞻性研究能够证实NAFLD的潜在不利因素影响肾脏疾病进展, 将值得特别期待.

文章亮点
实验背景

目前非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)全球发病率居高不下, 除其本身是代谢综合征的肝脏表现之外, 肝外的并发问题也逐渐被重视, 经证实NAFLD是心血管疾病的独立危险因素, 并与糖尿病、高脂血症等相关, 但与肾脏功能是否存在关联性, 不同的研究得出不同的结论.

实验动机

近年来, NAFLD的肝外并发问题是目前国内外研究的热点问题, 本研究主要探讨NAFLD患者与健康人群在肾脏功能上是否存在差异. 以便对肾脏进行管理和探讨新的应对方法.

实验目标

通过研究, 观察普通人群发生NAFLD时的生化学特征及肾脏功能状况, 以便对高危人群进行早期诊断, 及时评估肾脏功能水平, 防止慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)的发生与发展.

实验方法

对查体中心的856例健康体检者进行数据采集及分析, 其中诊断NAFLD的253例患者与603例对照人群进行生化学指标的统计学分析; 利用估算的肾小球率过滤对两组人群肾脏功能进行评价; 并通过Logistic回归分析筛选出肾脏功能受损的影响因素.

实验结果

本研究已达到实验目标. 通过观察发现NAFLD组部分生化学指标与对照人群组比较差异有统计学意义, 检出的肾脏功能受损患者中, 伴NAFLD的患病率高于不伴NAFLD的患者, 经Logistic回归分析发现NAFLD为肾脏功能受损独立危险因素.

实验结论

本结论证实NAFLD患者生化学指标异于对照人群, 并且具有更高的肾脏功能受损率, 针对NALFD患者除关注其代谢因素外, 还应指导临床医生对NAFLD患者肾脏功能予以重视, 及时采取措施避免进展为CKD而增加远期的临床负担.

展望前景

将来可扩大样本量, 进一步探讨NAFLD患者生化学特征及肾脏功能状况, 以便对高危人群进行早期诊断, 及时评估肾脏功能水平.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 天津市

同行评议报告分类

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B级 (非常好): B, B

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D级 (一般): D, D

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编辑:马亚娟 电编:张砚梁

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