修回日期: 2017-12-07
接受日期: 2017-12-12
在线出版日期: 2018-01-08
探讨内镜下注射去氨加压素联合止血钛夹在老年急性消化性溃疡出血中的治疗价值.
选取2012-05/2017-05浙江省余姚市人民医院收治的220例老年急性消化性溃疡患者, 均使用内镜下注射药物联合止血钛夹进行治疗, 其中行内镜下注射去氨加压素的患者共110例, 将其作为观察组, 再选择同期行内镜下注射肾上腺素的110例患者, 将其作为对照组, 然后将两组患者的临床疗效及心血管不良反应等指标进行比较.
对照组患者的平均止血时间为12.9 h±1.3 h、平均输血量为1250 mL±210 mL、3例(2.72%)转外科手术、4例(3.63%)1 wk内再出血, 观察组患者的平均止血时间为13.1 h±1.5 h、平均输血量为1190 mL±220 mL、3例(2.72%)转外科手术、5例(4.55%)1 wk内再出血, 两组患者在止血时间、输血量、转外科手术、1 wk内再次出血等指标上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05); 观察组患者的治疗总有效率为94.55%, 对照组患者为93.64%, 两组差异无统计学意义(P>0.05); 观察组患者的心血管不良反应发生率显著低于对照组(1.82% vs 14.55%), 差异有统计学意义(P<0.05).
对于老年急性消化性溃疡出血患者给予内镜下注射去氨加压素的方案, 减少患者治疗期间的心血管不良反应发生率, 为其提供了新的治疗选择, 有一定的临床借鉴意义.
核心提要: 针对老年急性消化性溃疡出血患者, 给予内镜下注射去氨加压素的药物治疗方案, 与传统的内镜下注射肾上腺素方案在治疗效果和心血管不良反应上进行比较.
引文著录: 陈克栋, 潘小红, 李其肯. 内镜下注射去氨加压素联合止血钛夹在治疗老年急性消化性溃疡出血中的应用价值. 世界华人消化杂志 2018; 26(1): 53-58
Revised: December 7, 2017
Accepted: December 12, 2017
Published online: January 8, 2018
To evaluate the value of endoscopic injection of desmopressin combined with titanium clip therapy in the treatment of elderly patients with acute peptic ulcer bleeding.
Two hundred and twenty elderly patients with acute peptic ulcer bleeding treated at our hospital from May 2012 to May 2017 were divided into either an observation group or a control group (n = 110 each). The observation group underwent endoscopic injection of desmopressin combined with titanium clip therapy, and the control group underwent endoscopic injection of epinephrine combined with titanium clip therapy. Clinical efficacy, cardiovascular adverse reactions, and other indicators were compared between the two groups.
There was no significant difference between the control group and the observation group in the time to achieve hemostasis (12.9 h ± 1.3 h vs 13.1 h ± 1.5 h), the amount of blood transfusion (1250 mL ± 210 mL vs 1190 mL ± 220), the percentage of cases undergoing transhepatic operation (2.72% vs 2.72%), or the percentage of cases developing rebleeding within 1 wk (3.63% vs 4.55%) (P > 0.05). The total effective rate was comparable between the observation group and the control group (94.55% vs 93.64%, P > 0.05). The incidence of cardiovascular adverse events was significantly lower in the observation group than in the control group (1.82% vs 14.55%, P < 0.05).
For elderly patients with acute peptic ulcer bleeding, endoscopic injection of desmopressin can reduce the incidence of cardiovascular adverse reactions.
- Citation: Chen KD, Pan XH, Li QK. Endoscopic injection of desmopressin combined with hemostatic titanium therapy for treatment of elderly patients with acute peptic ulcer bleeding. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(1): 53-58
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i1/53.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i1.53
消化性溃疡是消化内科的常见病、多发病, 随着对该病认识的不断加深、抗幽门螺杆菌、抗酸药物等治疗方案的更加合理, 消化性溃疡得到了很好的治疗[1]. 在老年人群中, 常因心脑血管疾病, 需要长期口服抗凝药物, 发生急性消化性溃疡出血的风险较高, 如若得不到及时、有效的救治, 常常危及生命, 引起死亡[2,3]. 随着消化内镜技术的进步, 通过内镜下注射药物、内镜下凝固止血、内镜下器械止血等方法对急性消化性溃疡患者进行止血. 内镜下注射药物联合止血钛夹, 效果可靠, 得到临床大量验证, 是上消化道出血的一线治疗方案. 关于内镜下注射药物的选择上, 临床中多选用肾上腺素[4], 但在老年人群中, 心血管基础病发生率较高、心脏功能多较差, 限制了肾上腺素的临床使用[5], 寻找其他内镜下药物注射方案能够为老年急性消化性溃疡出血患者提供更多合理、有效的选择, 促进患者的尽快恢复. 去氨加压素为天然激素加压素的衍生物, 通过构型的改变, 不但保留并增强其抗利尿作用, 还减少了血压升高等不良反应, 去氨加压素起效快, 能够增强凝血因子Ⅷ的活性, 提高血小板聚集、黏附、释放等能力, 应用于临床许多疾病的止血, 同时该药所带来的副作用较小, 对老年人尤为适合. 本研究主要探讨在老年急性消化性溃疡出血患者中, 通过给予内镜下注射去氨加压素的药物治疗方案, 与传统的内镜下注射肾上腺素方案在治疗效果和心血管不良反应上进行比较, 以期为临床提供参考资料, 现报道如下.
回顾性分析2012-05/2017-05余姚市人民医院收治的220例老年急性消化性溃疡患者的临床资料, 所选患者均在入院24 h内行胃镜检查, 符合消化性溃疡出血的诊断标准[6], 溃疡出血按照Forrest分级[7]; 所选患者均排除肝硬化引起的食管胃底静脉曲张出血, 均排除应激性溃疡所致出血, 均无对肾上腺素及去氨加压素过敏; 所选患者均签署内镜下检查及治疗知情同意书, 本次研究通过余姚市人民医院医学伦理委员会的批准. 内镜(日本奥林巴斯公司生产, 型号: GIF100); 黏膜注射针(日本奥林巴斯公司生产, 型号: NM-1K). 上述患者均行内镜下药物注射联合钛夹止血进行治疗, 其中行内镜下注射去氨加压素的患者共110例, 将其作为观察组, 再选择同期行内镜下注射肾上腺素的110例患者, 将其作为对照组, 在对照组患者中, 男75例, 女35例, 年龄65-83岁, 平均年龄为72.8岁±7.0岁, 有77例胃溃疡出血患者, 33例十二指肠溃疡出血患者, 出血量为710-1100 mL, 平均出血量为850.8 mL±80.6 mL, 在Forrest分级上, Ⅰa级患者30例, Ⅰb级患者45例, Ⅱa级患者35例; 在观察组患者中, 男78例, 女32例, 年龄62-85岁, 平均年龄73.3岁±6.8岁, 有80例胃溃疡出血患者, 30例十二指肠溃疡出血患者, 出血量为730-1150 mL, 平均出血量830.6 mL±82.5 mL, 在Forrest分级上, Ⅰa级患者28例, Ⅰb级患者46例, Ⅱa级患者36例. 两组患者的性别、年龄、病因、出血量、Forrest分级等情况无明显差异, 具有可比性(表1).
| 分组 | 性别 | 年龄(岁) | 胃溃疡出血 | 十二指肠溃疡出血 | 平均出血量(mL) | Forrest分级 | |||
| 男 | 女 | Ⅰa | Ⅰb | Ⅱa | |||||
| 对照组 | 75 | 35 | 72.8 ± 7.0 | 77 | 33 | 850.8 ± 80.6 | 30 | 45 | 35 |
| 观察组 | 78 | 32 | 73.3 ± 6.8 | 80 | 30 | 830.6 ± 82.5 | 28 | 46 | 36 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
1.2.1 治疗: 两组患者在入院后均给予常规治疗, 包括吸氧、快速输液、补充血容量、抑酸等治疗. 在行消化内镜检查确诊为消化性溃疡出血后, 即在内镜下注射药物联合止血钛夹进行止血治疗, 将内镜置入后, 使用0.9%NaCl盐水对溃疡基底部进行反复冲洗, 确定出血位置; 黏膜注射针经内镜活检孔, 距离出血位置2 mm左右将药物注入. 对照组注入0.1‰肾上腺素, 反复注射直至成功止血, 后再经内镜钳道将推送器送至内镜前段, 在病灶处放置止血钛夹, 根据病情放置1-4枚左右. 观察组注入0.3 μg/kg去氨加压素(参考已有经验), 反复注射直至成功止血, 后再经内镜钳道将推送器送至内镜前段, 在病灶处放置止血钛夹, 根据病情放置1-4枚左右. 结束后均予以静脉输入泮托拉唑40 mg. 治疗结束后, 监测患者的生命体征、记录黑便、呕血次数、化验潜血试验阳性强度、血常规等, 根据情况进行输血; (1)如果在48 h内, 出血仍存在, 但输血量在1000 mL以内, 则再次在内镜下进行药物注射治疗; (2)如果再次出现大量黑便或呕血, 血压及血红蛋白进行性下降, 48 h内的输血量超过1000 mL, 则需要通过外科手术干预治疗.
1.2.2 记录指标: 记录两组患者住院期间的止血时间、输血量、转外科手术、1 wk内再次出血等指标; 治疗后再出血的判断: 经治疗后出现下列情形时: (1)再次出现黑便、柏油便、呕血、鼻胃管引流出血性液体等表现; (2)患者生命体征不稳定、血红蛋白进行性降低, 需要输入血液方能稳定在血红蛋白及血压; (3)内镜下有出血表现者.
1.2.3 疗效评价: 无效: 72 h后患者仍有呕血、便血等症状, 血压不稳, 经胃镜确诊有活动性出血, 经内镜下注射药物无法彻底止血, 需要使用其他方案进行止血者; 有效: 出血表现在72 h内停止, 血红蛋白及生命体征基本平稳, 胃液无血性液体; 显效: 出血表现在24 h内即停止, 血红蛋白及生命体征平稳, 胃液清澈. 总有效率 = (有效/总例数+显效/总例数)100%.
1.2.4 病例追踪: 通过对住院的220例老年消化性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析, 汇总, 均无病例遗漏.
统计学处理 采用SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, P<0.05为差异有统计学意义.
对照组患者的平均止血时间为12.9 h±1.3 h、平均输血量为1250 mL±210 mL、3例(2.72%)转外科手术、4例(3.63%)1 wk内再出血, 观察组患者的平均止血时间为13.1 h±1.5 h、平均输血量为1190 mL±220 mL、3例(2.72%)转外科手术、5例(4.55%)1 wk内再出血, 两组患者在止血时间、输血量、转外科手术、1 wk内再次出血等指标上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05, 表2).
| 分组 | 止血时间 (mean ± SD, h) | 输血量 (mean ± SD, mL) | 转外科手术 n (%) | 1 wk内再次出血 n (%) |
| 对照组 | 12.9 ± 1.3 | 1250 ± 210 | 3 (2.72) | 4 (3.63) |
| 观察组 | 13.1 ± 1.5 | 1190 ± 220 | 3 (2.72) | 5 (4.55) |
| t/χ2值 | 1.056 | 2.069 | 0.17 | 0.11 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
出血是消化性溃疡最为常见的并发症, 短时间内若出血量过多, 可因失血性休克而引起患者死亡, 及时有效的止血措施是抢救患者生命的关键[8]. 近年来, 消化内镜技术进展迅速, 通过消化内镜, 临床医师在对消化性溃疡出血进行诊断的同时对出血进行治疗, 具有止血确切、可靠的特点, 内镜技术已被众多指南推荐为上消化道出血的首选方案, 建议对Forrest分级在Ⅰa-Ⅱb消化性溃疡出血性病变患者在内镜下进行止血[9].
在众多内镜下治疗消化性溃疡出血的方案中, 内镜下联合止血方案越来越得到一线医师的认可, 对止血困难者尤为合适, 临床中常选用止血钛夹联合注射药物进行治疗. 内镜下注射药物具有安全可靠、操作简易、花费少、床边操作方便等优点, 是应用于急性消化性溃疡出血治疗最为广泛救治方案, 能够显著降低患者的再出血发生率及病死率[10]. 经内镜直视, 在活检孔上插入注射针, 在出血点附近2 mm左右的位置, 常规选择4点进行药物注射, 深度控制在3 mm范围内, 在停止出血经一定时间观察后, 若无出血便可将内镜注射针退出. 据潘骏等[11]报道, 对于初次进行药物注射后再次出血的消化性溃疡出血患者, 再次进行内镜下药物注射治疗仍然适用. 据单婕等[12]报道, 内镜下注射的止血药物常用的有1‰肾上腺素、无水乙醇、10%高渗盐水、2%乙氧硬化醇等药物, 以1‰肾上腺素最为普遍, 通过注射肾上腺素, 一方面可以使出血的血管收缩, 减少出血, 另一方面可以促进血管内血小板聚集, 加速血栓形成, 达到临床止血的目的, 临床效果得多广泛验证[13]. 但在老年病群中, 多伴有心肺功能不全、心律不齐等疾病, 常常因肾上腺素的心血管不良反应而不能耐受, 影响治疗效果, 因此对于老年急性消化性溃疡出血患者, 寻找安全、有效的内镜下注射药物, 意义深远[14].
在本次研究中, 给予内镜下注射肾上腺素的对照组患者的平均止血时间为12.9 h±1.3 h、平均输血量为1250 mL±210 mL、3例(2.72%)转外科手术、4例(3.63%)1 wk内再出血, 给予内镜下注射去氨加压素的观察组患者的平均止血时间为13.1 h±1.5 h、平均输血量为1190 mL±220 mL、3例(2.72%)转外科手术、5例(4.55%)1 wk内再出血, 两组患者在止血时间、输血量、转外科手术、1 wk内再次出血等指标上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05); 可见两种药物均能够快速对出血点进行止血, 且两组在输血量、转外科手术、再出血上无明显差异, 表明去氨加压素的内镜下止血效果不弱于传统的肾上腺素; 在治疗总有效率上, 观察组患者的治疗总有效率为94.55%, 对照组患者为93.64%, 两组差异无统计学意义(P>0.05), 我们进一步比较了两组患者的心血管不良反应发生率, 我们发现观察组患者的心血管不良反应发生率显著低于对照组(1.82% vs 14.55%), 差异有统计学意义(P<0.05), 表明内镜下注射肾上腺素的心血管不良反应发生率较高, 内镜下注射去氨加压素的安全性较高, 心血管不良反应发生率较低, 有利于患者的治疗. 去氨加压素是人工合成的环状九肽, 对天然激素进行化学结构改动获得, 该药能够改善侵入性手术引起的出血时间异常, 对肝硬化、尿毒症、药物源性及先天性血小板功能不良所致出血时间延长也具有很好的效果. 据元志[15]报道, 去氨加压素对凝血酶原具有激活作用, 促进凝血酶在血管破损部位形成, 达到止血效果. 贾方等[16]研究发现, 去氨升压素只是在血管破损处发挥促进凝血作用, 对正常血管无影响, 其止血效果在其他手术中也得到了临床验证[17,18]. 因此, 对于不适合应用内镜下注射肾上腺素或对该药有顾虑的老年急性消化性溃疡出血患者, 去氨加压素可以作为一个新的治疗选择.
总之, 对于老年急性消化性溃疡出血患者给予内镜下注射去氨加压素的方案, 减少患者治疗期间的心血管不良反应发生率, 为其提供了新的治疗选择, 有一定的临床借鉴意义.
内镜下注射药物联合止血钛夹, 效果可靠, 是上消化道出血的一线治疗方案. 关于内镜下注射药物的选择上, 临床中多选用肾上腺素, 但在老年人群中, 心血管基础病发生率较高、心脏功能多较差, 限制了肾上腺素的临床使用, 需要寻找更多的内镜下药物注射方案.
本研究主要探讨在老年急性消化性溃疡出血患者中, 通过给予内镜下注射去氨加压素的药物治疗方案, 与传统的内镜下注射肾上腺素方案在治疗效果和心血管不良反应上进行比较, 观察其临床使用价值, 以期为临床提供参考资料.
在老年急性消化性溃疡出血患者, 给予内镜下注射去氨加压素的药物治疗方案在达到较好治疗效果的同时, 能够降低心血管不良反应发生率.
对2012-05/2017-05余姚市人民医院收治的220例老年急性消化性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析, 根据内镜下注射药物方案分为给予去氨加压素的观察组和给予肾上腺素的对照组, 比较两组患者的治疗效果、心血管不良反应.
结果提示本研究达到实验目标, 两组患者在止血时间、输血量、转外科手术、1 wk内再次出血等指标上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05); 两组患者的治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05); 观察组患者的心血管不良反应发生率显著低于对照组(1.82% vs 14.55%), 差异有统计学意义(P<0.05). 老年患者中, 应用内镜下注射去氨加压素方案能够降低心血管不良事件的发生率.
本研究发现: 对于老年急性消化性溃疡出血患者, 给予内镜下注射去氨加压素的药物治疗方案在达到较好治疗效果的同时, 能够降低心血管不良反应发生率, 对老年患者较为合适.
本研究为回顾性分析, 样本量较小, 尚需要多中心、大样本的随机对照来进行验证. 未来研究方向是深入研究去氨升压素的具体起效机制, 寻找不良反应更少、效果更确切的药物. 通过多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究来验证去氨升压素在老年急性消化性溃疡出血的临床效果.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
同行评议报告分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): B
C级 (良好): 0
D级 (一般): 0
E级 (差): 0
编辑:闫晋利 电编:李瑞芳
| 1. | 王 亚丽, 林 静, 程 艳丽, 刘 秀清, 李 玉红. 大剂量质子泵抑制剂泵入联合内镜下止血治疗老年消化性溃疡出血. 中华临床医师杂志(电子版). 2015;10:3206-3209. [DOI] |
| 2. | 杨 智晖, 潘 洁, 李 林, 刘 青, 孙 建璞, 宋 霄. 老年人消化性溃疡危险因素Meta分析及归因危险度百分比的探讨. 中华临床医师杂志(电子版). 2015;9:120-124. [DOI] |
| 5. | 安 康, 陈 倩倩, 李 惠惠, 王 淑芳, 毛 永平, 张 修礼, 刘 庆森, 令狐 恩强. 老年人急性非静脉曲张性上消化道出血病因分析. 中华老年多器官疾病杂志. 2016;15:455-458. [DOI] |
| 10. | Kim JJ, Sheibani S, Park S, Buxbaum J, Laine L. Causes of bleeding and outcomes in patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2014;48:113-118. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Nagasue T, Nakamura S, Kochi S, Kurahara K, Yaita H, Kawasaki K, Fuchigami T. Time trends of the impact of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer bleeding in Japanese patients. Digestion. 2015;91:37-41. [PubMed] [DOI] |
| 14. | 王 浩, 陶 涛, 王 海军, 赵 晓宁, 郭 豫涛, 王 玉堂. 老年患者消化道内镜围术期血栓及出血相关危险因素的研究. 中华老年心脑血管病杂志. 2017;19:716-719. [DOI] |