修回日期: 2017-07-29
接受日期: 2017-08-14
在线出版日期: 2017-09-18
探讨静脉曲张程度、Child评分预测食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的临床价值.
回顾性分析平湖市第一人民医院100例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血患者的临床资料, 其中56例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血(再出血组), 44例未并发食管胃静脉曲张破裂再出血(未出血组). 对2组患者年龄、性别、病程、白细胞(white blood cell, WBC)计数、血小板(platelet, PLT) 计数、血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清白蛋白(serum albumin, ALB)、血清总胆红素、血肌酐、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶原活动度(prothrombin time activity, PTA)、活化部分凝血活酶时间、血清Na+浓度、K+浓度、静脉曲张程度、Child评分等基线资料进行单因素及多因素分析, 并绘制静脉曲张程度联合Child评分预测食管胃静脉曲张破裂再出血的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线, 采用Kaplan-Meier分析探讨食管胃静脉曲张破裂再出血无事件生存率.
单因素分析结果显示, 2组Child评分、WBC、PLT、ALB、PTA、PT、门静脉内径、食管静脉曲张程度比较有显著差异(P<0.05). Logistic多因素回归分析结果显示, Child评分、食管静脉曲张程度是肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素(P<0.05). 静脉曲张程度联合Child评分预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的ROC曲线下面积为0.784, 标准误为0.049, P = 0.000, 95%CI: 0.688-0.881, 当最佳截断值为20.05时, 敏感度为0.839, 特异度为0.750. 最佳截断值>20.05组的无事件生存率明显低于最佳截断值≤20.05组(P<0.05).
静脉曲张程度、Child评分是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的独立危险因素, 2者联合预测再出血一定应用价值.
核心提要: 本文通过分析肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料, 得出静脉曲张程度、Child评分是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的独立危险因素, 对预测再出血及评估死亡风险有一定应用价值.
引文著录: 王明友. 静脉曲张程度、Child评分预测食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的临床价值. 世界华人消化杂志 2017; 25(26): 2387-2393
Revised: July 29, 2017
Accepted: August 14, 2017
Published online: September 18, 2017
To evaluate the clinical value of degree of varices and Child-Pugh score in predicting rebleeding in patients with gastroesophageal variceal bleeding.
The clinical data of 100 patients with cirrhosis complicated with gastroesophageal variceal rebleeding treated at the First People's Hospital of Pinghu were analyzed retrospectively. Among these patients, 56 had gastroesophageal variceal rebleeding (rebleeding group) and 44 did not have (non-rebleeding group). Univariate and multivariate analyses were performed on age, sex, course of disease, white blood cell (WBC) count, platelet (PLT) count, hemoglobin, alanine transaminase, aspartate transaminase, serum albumin (ALB), serum total bilirubin, serum creatinine, prothrombin time (PT), prothrombin activity (PTA), activated partial thromboplastin time, serum Na+ and K+ concentrations, degree of varices, and Child-Pugh score in the two groups. The degree of varices and Child-Pugh score were used to predict rebleeding of gastroesophageal varices by receiver operating characteristic (ROC) curve analysis. The survival rate of patients with rebleeding was analyzed by Kaplan-Meier analysis.
Univariate analysis showed that there were significant differences in Child-Pugh score, WBC, PLT, ALB, PTA, PT, portal vein diameter and esophageal varices between the two groups (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that Child-Pugh score and degree of esophageal varices were independent risk factors for rebleeding in patients with cirrhosis complicated with gastroesophageal varices (P < 0.05). The area under the ROC curve of varices combined with Child-Pugh score in predicting cirrhosis was 0.784 (P = 0.000, 95%CI: 0.688-0.881). With a cut-off value of 20.05, the sensitivity was 0.839, and specificity was 0.750. Event-free survival rate was significantly lower in patients with a value > 20.05 than in those with a value ≤ 20.05 (P < 0.05).
The degree of varices and Child-Pugh score are independent risk factors for rebleeding in patients with esophageal and gastric variceal bleeding. The combination of the degree of varices and Child-Pugh score is of certain practical value in predicting rebleeding and survival.
- Citation: Wang MY. Clinical value of degree of varices and Child-Pugh score in predicting rebleeding in patients with gastroesophageal variceal bleeding. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(26): 2387-2393
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i26/2387.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i26.2387
肝硬化是内科常见疾病, 我国50%的肝硬化患者会发生食管胃静脉曲张, 而其中并发大出血的患者会约占1/3, 6 mo内再出血发生率达到60%左右, 再出血病死率可达30%-70%[1-3]. 因此准确预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血对降低出血风险、预防出血及改善预后有重要意义. 有大量研究[4-7]显示, 静脉曲张程度、Child评分与食管胃静脉曲张破裂再出血有关. 但临床对食管胃静脉曲张破裂再出血的预测价值方面的研究尚不完全, 故本次研究回顾性分析平湖市第一人民医院100例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料, 探讨静脉曲张程度、Child评分预测食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的临床价值, 为临床工作提供一定依据. 现将结果报道如下.
回顾性分析2013-01/2015-01平湖市第一人民医院112例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血患者的临床资料, 其中7例临床资料不完整故予以排除, 5例中途退出研究. 对余下100例临床资料完整的患者进行分析, 6 mo内56例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血(再出血组), 44例未并发食管胃静脉曲张破裂再出血(未出血组). 本研究经医院伦理委员会审查通过, 伦理委员会批号: 20121106. 本研究中男68例, 女32例; 年龄35-66岁, 平均年龄54.72岁±6.13岁; 病程1-9年, 平均病程4.49年±0.89年; Child评分5-13分, 平均评分8.65分±4.31分; 食管胃静脉曲张程度: 轻度42例, 中度36例, 重度22例.
1.2.1 纳入与排除标准: 纳入标准: (1)符合肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血诊断标准[8]; (2)年龄18-70岁; (3)临床资料完整. 排除标准: (1)严重脏器功能障碍; (2)合并恶性肿瘤; (3)合并HIV及其他病毒或细菌感染; (4)精神功能障碍; (5)中途因其他原因退出者.
1.2.2 食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血标准[8]: 患者均经内镜治疗出血停止(硬化剂注射治愈22例, 套扎术治愈58例, 胃组织黏合剂注射治愈20例), 6 mo后, 有再发出血或黑便, 并且HB下降>20 g/L, 或者伴有低血容量性休克需输血者.
1.2.3 静脉曲张程度、Child评分标准: 肝功能Child评分标准[9]依据有无肝性脑病及其严重程度、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、血清白蛋白(serum albumin, ALB)、血清总胆红素(total bilirubin, TBil)、腹水5个指标进行评分, 分值范围5-15分. 内镜下所见食管静脉曲张的分级标准[10]. 轻度: 食管静脉曲张呈直线形或略有迁曲, 无红色征; 中度: 食管静脉曲张呈直线形、略有迁曲, 有红色征, 或者食管静脉曲张呈蛇形迁曲隆起, 无红色征; 重度: 食管静脉曲张呈蛇形迁曲隆起, 且有红色征, 或者食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状. 其中轻度对应1分, 中度对应2分, 重度对应3分.
1.2.4 检测: 入院即刻采集3 mL静脉血, 温浴0.5 h, 3000 r/min低速离心5 min, 转移上清液至EP管中, 放置于-80 ℃冰箱备用; 采用美国杜邦Dimension AR生化分析仪检测白细胞(white blood cell, WBC)计数、血小板(platelet, PLT)计数、血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、ALB、TBil、血肌酐、凝血酶原时间PT、凝血酶原活动度(prothrombin time activity, PTA)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT). 采用美国ACL-TOP型全自动血液凝固分析仪检测PT、PTA、APTT; 奥迪康AC9800全自动国产电解质分析仪检测Na+与K+浓度. 采用恩普彩超EMP-3000型超声诊断仪检测门静脉内径、脾静脉内径. 随访1年, 每周进行1次电话随访, 每个月进行1次门诊复查.
统计学处理 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理, 计数资料采取百分率(%)表示, 组间对比进行χ2检验; 计量资料行mean±SD表示, 组间对比进行t值检验; 计量资料均采用Kolmogorov-Smirnov检验评价正态性, P>0.05提示数据呈正态分布; 单因素分析筛选出与肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血的有关因素, 然后将P<0.05的变量纳入Logistic多因素回归分析; 采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价食管胃静脉曲张破裂出血的预测价值, 确定最佳截断值; 采用Kaplan-Meier分析最佳截断值分界对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血无事件生存率的影响, P<0.05为差异具有统计学意义.
2组Child评分、WBC、PLT、ALB、PTA、PT、门静脉内径、食管静脉曲张程度比较有显著差异(P<0.05); 2组其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05, 表1).
| 基线资料 | 再出血组(n = 56) | 未出血组(n = 44) | P值 |
| 年龄 | 54.13±7.26 | 54.69±6.97 | 0.698 |
| 性别(男/女) | 44/12 | 34/10 | 0.876 |
| 病程(年) | 4.53±0.97 | 4.47±0.86 | 0.748 |
| Child评分 | 9.54±2.26 | 6.86±1.76 | 0.007 |
| WBC(×109g/L) | 7.32±1.86 | 6.10±1.52 | 0.001 |
| HB(g/L) | 85.32±23.16 | 90.13±25.87 | 0.330 |
| PLT(×109g/L) | 72.62±36.25 | 97.51±37.29 | 0.001 |
| ALT(U/L) | 34.12±16.53 | 32.27±15.16 | 0.566 |
| AST(U/L) | 70.52±13.28 | 68.19±12.54 | 0.374 |
| ALB(g/L) | 26.34±1.95 | 30.25±1.83 | 0.000 |
| TBil(µmol/L) | 67.10±21.57 | 60.35±20.42 | 0.115 |
| BUN(mmol/L) | 7.16±1.52 | 7.43±1.39 | 0.362 |
| Cr(µmol/L) | 80.12±17.34 | 75.63±16.35 | 0.191 |
| APTT(S) | 56.29±9.53 | 54.12±8.37 | 0.236 |
| PT(S) | 18.62±4.26 | 15.10±3.46 | 0.000 |
| PTA(%) | 47.26±8.76 | 59.13±8.87 | 0.000 |
| Na+(mmol/L) | 132.69±63.57 | 134.30±60.82 | 0.898 |
| K+(mmol/L) | 4.20±0.86 | 4.11±0.72 | 0.579 |
| 门静脉内径(mm) | 13.97±1.56 | 11.52±1.72 | 0.000 |
| 脾静脉内径(mm) | 10.05±0.76 | 9.87±0.82 | 0.259 |
| 食管胃静脉曲张程度n(%) | 0.011 | ||
| 轻度 | 23(54.76) | 19(45.24) | |
| 中度 | 15(41.67) | 21(58.33) | |
| 重度 | 18(81.82) | 4(18.18) | |
Logistic多因素回归分析结果显示, Child评分、食管静脉曲张程度是肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素(P<0.05, 表2).
| 变量 | β | S.E | Wald | P值 | OR | 95%CI |
| Child评分 | 1.876 | 0.657 | 8.153 | 0.000 | 6.527 | 1.467-19.652 |
| WBC | 0.835 | 0.746 | 0.514 | 0.326 | 2.305 | 0.435-10.574 |
| PLT | 0.798 | 0.801 | 0.993 | 0.256 | 2.221 | 0.516-7.349 |
| ALB | 0.913 | 0.725 | 1.586 | 0.141 | 2.492 | 0.629-5.342 |
| PT | 0.876 | 0.691 | 1.607 | 0.137 | 2.654 | 0.767-3.698 |
| PTA | 0.957 | 0.765 | 1.565 | 0.145 | 2.604 | 0.610-2.976 |
| 门静脉内径 | 1.056 | 0.905 | 1.362 | 0.168 | 2.875 | 0.705-3.124 |
| 食管静脉曲张程度 | 1.952 | 0.763 | 6.545 | 0.000 | 7.043 | 1.359-16.579 |
建立Logistic回归模型: 以6 mo内是否并发食管胃静脉曲张破裂再出血分为2分类结局变量, Child评分、食管静脉曲张程度为类连续型协变量, 建立Logistic回归模型. Logistic方程各协变量β值见表2, 回归模型表达式为: pre = -4.685＋1.876×Child评分＋1.952×食管静脉曲张程度. 将各观察对象Child评分、食管静脉曲张程度代入方程得到每个观察对象的pre值, 再以pre值为观察指标建立ROC曲线. 如图1, Child评分联合食管静脉曲张程度预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的ROC曲线下面积为0.784, 标准误为0.049, P = 0.000, 95%CI: 0.688-0.881, 当最佳截断值为20.05时, 敏感度为0.839, 特异度为0.750.
按上述最佳截断值分组, Child评分联合食管静脉曲张程度pre值>20.05组无事件生存率明显低于pre值≤20.05组(Log Rank χ2 = 15.350, P = 0.000, 图2).
Child评分是临床上用于评估肝功能的常用方法, 其评分指标由有无肝性脑病及其严重程度、PT、ALB、TBil、腹水5个指标组成[11,12], 其中单因素分析显示肝性脑病、TBil、腹水3个指标对比差异无显著性, PT、ALB对比差异有显著性, 经非条件Logistic多因素回归分析显示, PT、ALB并非肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素, 但5个指标综合在一起的Child评分是食管胃静脉曲张破裂出血的独立危险因素. 肝脏具有合成凝血因子及灭活、去除凝血因子的作用, 当发生肝硬化时, 肝实质细胞受到严重损害, 可降低肝脏合成及储备能力, 减少合成凝血因子, 还易引起外源性凝血功能障碍, 延长PT, 导致出血的发生[13,14]. 多数肝功能评分在7分以上的患者合并有腹水, 需反复输注ALB, 易影响血清ALB浓度, 且其半衰期约为19 d, 测定结果常存在一定波动[15,16], 故不能真实反映肝脏合成功能. 但Child评分包含5项指标, 可较为全面的评价肝功能状态, 对预测食管胃静脉曲张破裂出血有一定应用价值[17]. 梁文燕等[18]研究也显示, Child评分是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的独立危险因素, 本次研究结果与之一致.
内窥镜检查是临床诊断食管胃静脉曲张破裂出血的金标准, 其可清晰地显示食管胃静脉曲张程度、黏膜色泽及范围[19]. 内镜下曲张静脉黏膜可表现为蚯蚓状, 主要呈红色, 观察的到红色征是曲张静脉血管壁脆弱部分, 由于长期受到高压力影响, 患者静脉及食管壁均受到一定能破坏[20,21]. 随着静脉曲张程度加重, 易增加食管内曲张静脉的表面积, 进而加重红色征程度, 造成食管狭窄, 加之食物摩擦及刺激可导致出血[22-24]. 本次研究显示, 食管胃静脉曲张程度是肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素, 与叶营等[25]研究结果相符.
屠军等[26]研究也发现, Child评分是肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素, 且随着其评分增高, 肝硬化食管胃静脉曲张患者生存率逐渐降低. Li等[27]研究发现, 食管静脉曲张程度是肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的独立危险因素, 可预测出血风险. 目前临床多采用Child评分、食管静脉曲张程度单独预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血[28,29], 对其联合预测的研究较少. 本次研究通过Logistic回归模型拟合Child评分、食管静脉曲张程度的联合预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的结果显示, Child评分联合食管静脉曲张程度预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血的ROC曲线下面积为0.784, 当最佳截断值为20.05时, 敏感度为0.839, 特异度为0.750, 对食管胃静脉曲张破裂再出血有一定预测价值. 本次研究还显示, Child评分联合食管静脉曲张程度中高于最佳截断值的患者无事件生存率降低, 提示Child评分高、食管静脉曲张程度严重的患者死亡风险较高, 应引起临床重视.
总之, 静脉曲张程度、Child评分是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者再出血的独立危险因素, 对预测再出血及评估死亡风险有一定应用价值, 值得在临床推广使用.
肝硬化是内科常见疾病, 我国50%的肝硬化患者会发生食管胃静脉曲张, 而其中并发大出血的患者会约占1/3, 6 mo内再出血发生率达到60%左右, 再出血病死率可达30%-70%. 因此准确预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血对降低出血风险、预防出血及改善预后有重要意义.
目前临床多采用Child评分、食管静脉曲张程度单独预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂再出血, 对其联合预测的研究较少.
大量研究显示, 静脉曲张程度、Child评分与食管胃静脉曲张破裂再出血有关. 但临床对食管胃静脉曲张破裂再出血的预测价值方面的研究尚不完全.
静脉曲张程度、Child评分联合预测肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血有一定应用价值, 当高于最佳截断值20.05时, 患者生存率逐渐降低, 需引起临床重视.
Child评分: 临床上用于评估肝功能的常用方法, 其评分指标由有无肝性脑病及其严重程度、血小板、血清白蛋白、血清总胆红素、腹水5个指标组成.
方哲平, 主任医师, 浙江省台州医院肝胆外科; 郝英霞, 主任医师, 保定市第一中心医院消化科; 祁兴顺, 主治医师, 沈阳军区总医院消化内科; 王甦, 副教授, 副主任医师, 扬州大学临床医学院, 苏北人民医院消化内科; 阳学风, 教授, 南华大学附属南华医院消化内科
本文有一定的创新性, 实验对照设计合理, 统计学处理方法使用恰当，结论可靠.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:杜冉冉
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