修回日期: 2016-01-12
接受日期: 2016-01-19
在线出版日期: 2016-02-28
非生物型人工肝是治疗重型肝炎的最常用且有效的方法, 可暂时"替代肝脏功能", 是肝移植的桥梁. 而在整个人工肝治疗过程中, 护士发挥着不可替代的作用, 能否及时发现并有效处理不良反应是人工肝治疗成功的关键. 因此, 本文综述了非生物型人工肝治疗重型肝炎的几种常见问题及处理对策, 以帮助临床护士提高对人工肝治疗不良反应的识别能力和应对能力, 从而提高人工肝治疗效果.
核心提示: 出血、凝血、低血压、过敏反应、低钙血症是人工肝治疗过程中最常见的问题, 失衡综合征虽少见, 明确诊断较为复杂, 但却严重威胁患者生命.
引文著录: 罗玲, 张运芝, 袁春兰, 蒋祖利. 非生物型人工肝治疗重型肝炎的常见问题及护理对策. 世界华人消化杂志 2016; 24(6): 873-878
Revised: January 12, 2016
Accepted: January 19, 2016
Published online: February 28, 2016
Non-bioartificial liver support system, a common and effective therapy to salvage patients with severe hepatitis and a temporary substitution of the liver function, may "bridge" patients to liver transplantation or recovery. However, nurses play a pivotal role in the process of non-bioartificial liver support system, so it is key for successful treatment that they are able to timely identify and effectively manage adverse reactions during the process. Given all this, this review discusses common problems and nursing countermeasures encountered during treatment with the non-bioartificial liver support system in patients with severe hepatitis, aiming at improving their capacity of detecting and dealing with adverse reactions, and thus increasing the efficacy.
- Citation: Luo L, Zhang YZ, Yuan CL, Jiang ZL. Non-bioartificial liver support system for treating patients with severe hepatitis: Common problems and nursing countermeasures. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(6): 873-878
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i6/873.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i6.873
重型肝炎病情发展快, 病死率50%-70%[1]. 自1956年Sorrentino首次提出"人工肝脏"的概念, 历经半个多世纪的发展, 人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS)日益成为治疗重型肝炎不可或缺的有效方法之一. 其机制是基于肝细胞强大的再生能力, 借助体外机械、化学或生物性装置, 清除各种有害物质、纠正炎性反应系统、净化血液、降低门静脉压力、改善血流动力学、缓解肝性脑病, 使达到暂时替代或部分替代肝脏功能的目的[2-10], 从而促进肝细胞再生和肝功能恢复, 是肝移植的"桥梁"[11-14]. Meta分析研究[15]结果也同时表明非生物型人工肝可降低慢加急性肝衰竭患者的死亡率. 但作为人工肝治疗的实施者-护士来说, 仍需警惕患者在治疗过程中有出血、感染、弥散性血管内凝血、过敏性休克等危险[16], 因此, 为加深护士对人工肝治疗常见问题及处理的认识和理解, 保证治疗的顺利进行, 现将人工肝治疗过程中常见问题及处理综述如下.
大多数重型肝炎患者肝功能损害严重、凝血功能障碍, 存在出血倾向. 人工肝治疗过程中需肝素化, 而肝素的运用可增加出血的风险[17], 特别是当肝素抗凝过量, 更易致出血. 长期使用白蛋白作置换液可导致凝血因子的缺乏[18]. 人工肝治疗方式的选择不当也可能增加出血的危险性, 如树脂/活性炭全血灌流时, 吸附剂直接接触血液, 可引起血小板、白细胞减少[19]; 也会吸附某些凝血因子和纤维连接蛋白, 诱发出血.
表现为穿刺部位、皮肤黏膜、消化系及颅内的出血. 穿刺部位出血表现为渗血、皮下出血或血肿, 尤其是股静脉置管者在治疗中及治疗后12 h最易发生置管处的出血[20]; 皮肤黏膜出血表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑; 消化系出血表现为呕血、便血、黑便, 出血量大者可很快出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠等低血容量性休克的症状和体征; 颅内出血为最严重的出血性并发症, 患者可因脑疝而死亡.
严格掌握人工肝的禁忌证, 根据患者自身情况选择合适的治疗方式, 如血小板和凝血因子明显减少者不适合选用血液灌流治疗. 建议术前常规使用抑酸剂预防出血, 治疗结束后使用与首次肝素剂量的相应剂量的鱼精蛋白中和. 应个体化选择抗凝方式和抗凝剂的用量: 如出血倾向明显或大便隐血阳性者在治疗中少用或不用肝素, 或选择局部使用枸橼酸[21,22]采用体外肝素化; 当患者的凝血酶原活动度<30%时就可不用[23]. 股静脉置管穿刺时, 患者需保持合适稳定的体位, 避免因随意变换体位而反复多次穿刺导致血管损伤. 如果穿刺部位出血, 应及时加压包扎, 血肿处冷敷, 更换部位重新穿刺. 如鼻出血, 予以压迫或填塞; 如牙龈出血, 予8 mg%去甲肾上腺素冰盐水含漱; 如皮下出血, 则局部冰敷. 如发生消化系大出血和颅内出血, 立即停止人工肝治疗, 积极进行抢救.
治疗时肝素浓度不够或剂量不足, 可致血液灌流器、血浆分离器及血液回路等凝血.
灌流器、分离器凝血时会出现跨膜压升高, 如果跨膜压过高会造成血细胞的机械性破坏, 血细胞明显下降, 以血小板为甚. 血液回路凝血可致人工肝治疗时血流不畅而表现为静脉压升高.
保证循环血路畅通是人工肝治疗成功的关键[24]: (1)正确合理使用抗凝剂: 根据留置管的长度给足剂量, 根据患者凝血功能调整用量; (2)治疗过程中注意观察动静脉压和跨膜压: 动脉压升高, 提示血液引出不畅或血块堵塞动脉端小壶, 此时适当调整穿刺针位置; 静脉压升高, 提示血液回流不畅, 需查看静脉壶中有无血块, 穿刺局部有无肿胀, 静脉回路有无折叠或受压; 跨膜压升高, 多为分离器及管路堵塞, 遵医嘱增加肝素用量或用生理盐水冲洗管路[25], 减慢血流速度, 若跨膜压超过警戒值则停止治疗[26]; (3)静脉血路及血液滤过器、分离器等血凝块较多时, 需更换整个体外循环通路.
重型肝炎患者常因腹水感腹胀、纳差, 进食水受限, 导致有效循环血容量不足; 若体外循环血流过快、置换液补充过慢或滤出液量较多[27], 引起体内血流动力学改变, 血容量不足而机体无法代偿, 就会出现症状性低血压. 血液透析在清除尿素、血氨、胆红素、肌酐等物质同时, 血液透析促使水分移向组织间液或细胞内, 血浆渗透压迅速下降, 有效血容量随之减少, 血压下降.
低血压是非生物型人工肝治疗过程中常见的不良反应, 发生率为20.19%[28], 多发生在体外循环1 h内[29], 其中55.10%的血浆置换患者发生在体外循环接通后30 min内[30]. 临床表现为头晕眼花、心悸胸闷、烦躁不安、面色苍白、呼吸困难、心率加快、血压下降等症状.
治疗时及结束后24 h内, 心电监护患者生命体征; 严格掌握血流速度, 尤其是在治疗的前30 min, 防止容量失衡导致血压下降; 轻度血压变化可能与迷走神经综合征有关, 可暂不予以处理; 血压下降明显时减慢血流速度; 血压严重下降(下降至90/60 mmHg)时应立即停止人工肝治疗, 积极抗休克治疗. 若经过上述处理血压不回升, 需考虑是否为血浆过敏性休克、出血及心功能不全等因素所致并给予相应处理. 弃液量与补液量的比例应达到1:1, 以免出现因血容量不足或增加过快引起心功能不全[29]. 因此, 建议使用全自动的血浆交换机, 能自动平衡出入量, 保证患者安全.
继发感染分为与人工肝治疗管路相关的感染和人工肝治疗患者的血源性感染[26]: 治疗过程中未严格执行无菌操作、未及时发现和处理感染的导管等可致管路感染; 因技术受限未能检测出输入血浆中的病毒导致患者发生血源性感染.
表现为发热、畏寒、寒颤、白细胞计数增高, 重者可发展为败血症. 连粤湘等[31]发现感染部位以口腔、肠道为主, 与患者机体抵抗力降低、抗生素广泛应用等有关.
护士需严格遵守无菌操作原则, 认真落实消毒隔离制度, 定期进行空气培养, 治疗前做好治疗室的消毒准备工作. 人工肝室应限制进入人数, 医护人员进入应穿好工作服、带好口罩、帽子、更换清洁拖鞋或用鞋套; 股静脉置管者穿刺点每天换药1次, 严格无菌操作, 尽量不在导管内采血、输液[32]. 密切观察患者病情变化, 尤其需关注患者是否存在腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹腔感染症状. 导管一旦感染需及时拔出, 未明确感染部位的需作血培养和导管尖端细菌培养及药敏试验, 遵医嘱合理使用抗生素.
血浆置换使用的新鲜冰冻血浆或血浆代用品等可引起患者的过敏反应, 全血灌流时也可能与吸附剂相容性有关[33].
过敏反应是血浆置换与全血灌流最常见的不良反应. 80%的血浆置换患者在治疗中期(即在置换血浆2000 mL以后)及治疗结束后0.5 h内出现过敏反应[29], 表现为发热、畏寒、寒颤、浑身麻木、荨麻疹、皮肤瘙痒、颜面部血管神经性水肿、喉头水肿、胸闷、气促等, 严重时出现过敏性休克.
血浆置换前常规应用预防过敏药物, 如非那根12.5 mg肌肉注射, 或静脉缓推10%葡萄糖酸钙10 mL+生理盐水10 mL等. 一旦发生过敏反应, 轻者予以非那根12.5 mg肌肉注射, 或静脉缓推10%葡萄糖酸钙10 mL+生理盐水10 mL, 重者减慢血流速度, 予以地塞米松5 mg静脉注射; 对于喉头水肿和过敏性休克的患者, 立即停止血浆置换及全血灌流, 并积极抢救.
主要系血浆中的抗凝剂枸橼酸钠与血中钙离子相结合而引起[34]; 重型肝炎患者, 肝脏代谢严重紊乱, 可出现枸橼酸代谢迟缓, 甚至枸橼酸堆积中毒, 更易导致低钙血症.
限制血流速度: 人工肝血浆置换最大血流速度不宜超过150 mL/min, 血浆置换比例不宜超过30%, 避免枸橼酸盐过多过快进入人体引起血清游离钙的急剧下降. 因新鲜冰冻血浆本身已含有枸橼酸盐, 为减少枸橼酸盐与血钙离子的结合, 血浆置换时避免使用枸橼酸盐作为抗凝剂. 一旦出现低钙血症, 及时予以10%葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉推注.
主要见于血液透析, 其发病机制为[36]: 透析时血中的尿素比脑脊液中的尿素下降速度快, 血脑之间产生渗透压差, 使水进入脑脊液, 引起脑水肿; 其次血压与脑脊液之间pH改变, 动脉血pH升高, 由于CO2比HCO3-较易通过血脑屏障, 使脑脊液pH值下降, 脑细胞内酸中毒, 细胞内渗透压上升而引起脑水肿. 年龄增大、超滤量大是血液透析发生低血压及失衡综合征的危险因素[37].
失衡综合征指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群, 常持续数小时至24 h后逐渐消失, 一般发生率为3.4%-20.0%[26]. 轻度失衡时, 患者仅有头痛, 恶心、呕吐, 乏力, 或烦躁不安、肌肉痉挛和血压升高, 严重时可出现意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡[26].
低透析液流量透析和可调钠透析可预防失衡综合征的发生[38,39]; 通过控制首次治疗的时间、血流量、透析液钠的浓度、脱水的频度或速度等因素也可达到预防作用[40]. 透析失衡综合征有效治疗的前提是明确诊断, 需排除颅脑病变、电解质紊乱、低血压、铝中毒及尿毒症脑病等所致的类似失衡综合征的临床表现[41]. 首次血液透析时间一般控制在常规透析的1/2-2/3, 最好不超过2 h, 防止血液渗透压的突然下降[41]. 轻度失衡者不需终止治疗, 可给予镇静、止吐等对症处理, 并考虑缩短透析时间. 症状严重时应立即停止透析并及时抢救: 静脉注射50%高渗葡萄糖40-60 mL或3%盐水40 mL; 症状明显者给予20%甘露醇250 mL脱水; 患者抽搐时静脉注射安定10-20 mg; 血压过高或有心律紊乱者给予降压及纠正心律紊乱治疗. 如患者头痛伴神经症状, 不宜用失衡综合征解释者, 应考虑硬膜下出血的可能, 此时停止透析, 采用鱼精蛋白中和已使用的肝素, 急诊行头颅CT以排除出血, 若确诊有出血可采用无肝素透析[42].
重型肝炎病情重、病程长、易反复、预后差、治疗费用高以及人工肝治疗相关知识的缺乏等因素, 患者容易产生焦虑、悲观、抑郁、恐惧等消极情绪; 加之血浆置换治疗后2-3 d因代谢继续释放的有毒物质入血, 临床生化指标会出现"反弹"现象[43], 使患者误认为疗效不佳而加重其焦虑、沮丧, 甚至绝望.
目前, 重型肝炎患者经过一次或多次、单一或联合的人工肝治疗, 不仅可有效控制病情进展, 而且患者的临床症状和体征如乏力、腹胀、纳差、出血倾向、肝性脑病、精神、睡眠等也得到了明显改善[11]. 而针对人工肝治疗过程中出现的诸多问题, 护士如何做到积极预防、及早发现、正确有效处理是人工肝治疗顺利进行的关键. 因此, 护士需要加强对人工肝支持系统的理论知识学习, 提高人工肝治疗中的不良反应的识别能力和应对能力, 以提高人工肝治疗效果、提高患者生命质量、改善患者就医体验、持续推进优质护理工作的开展.
重型肝炎死亡率高, 非生物型人工肝支持系统作为目前临床上治疗重型肝炎最常用的有效方法之一, 能暂时替代肝脏功能, 促进肝细胞再生和肝功能恢复, 控制病情进展, 提高重型肝炎患者生存率.
王宝根, 副主任医师, 晋城市第三人民医院肝病科; 邢卉春, 教授, 主任医师, 首都医科大学附属北京地坛医院肝病三科; 陈茂伟, 广西医科大学第一附属医院质量管理办公室
人工肝治疗过程中出现的诸多问题可直接影响到治疗的效果, 作为人工肝治疗的实施者-护士来说, 如何做到有效预防、及早识别、正确处理是人工肝治疗顺利进行的关键.
何用群等对重型肝炎患者进行血浆置换联合配对血浆分离吸附治疗, 采用正确的护理方法积极应对治疗前后出现的问题. 表明针对人工肝治疗前后的不良反应, 护士通过采取积极的预防和有效的处理, 可以确保人工肝治疗的顺利进行和患者的安全, 并提高治疗效果.
建议选择合适的人工肝治疗方式. 如全血灌流时吸附剂直接接触血液引起血小板减少, 并吸附某些凝血因子和纤维连接蛋白, 易诱发出血. 因此, 血小板和凝血因子明显减少者避免选用血液灌流治疗.
本文综述了人工肝治疗过程中体外循环肝素化的注意要点, 尤其提倡根据患者自身的凝血功能来决定肝素化的量以预防出血和凝血, 如当患者的凝血酶原活动度<30%时可不用.
超滤系统超滤: 指压力梯度使液体通过薄膜的过程;
跨膜压: 指红细胞通过真空纤维丝的压力.
本文较详细介绍了非生物型人工肝治疗过程中的各种常见问题的预防及处理, 对临床实际操作具有一定的指导意义. 文章条理清晰, 层次分明, 内容翔实, 具有新颖性, 符合伦理学要求.
编辑:于明茜 电编:闫晋利
| 2. | Nyberg SL. Bridging the gap: advances in artificial liver support. Liver Transpl. 2012;18 Suppl 2:S10-S14. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Rozga J, Malkowski P. Artificial liver support: quo vadis? Ann Transplant. 2010;15:92-101. [PubMed] |
| 4. | Nevens F, Laleman W. Artificial liver support devices as treatment option for liver failure. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26:17-26. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Stadlbauer V, Davies NA, Sen S, Jalan R. Artificial liver support systems in the management of complications of cirrhosis. Semin Liver Dis. 2008;28:96-109. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Carpentier B, Gautier A, Legallais C. Artificial and bioartificial liver devices: present and future. Gut. 2009;58:1690-1702. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Stenbøg P, Busk T, Larsen FS. Efficacy of liver assisting in patients with hepatic encephalopathy with special focus on plasma exchange. Metab Brain Dis. 2013;28:333-335. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Laleman W. Hemodynamic effects of albumin dialysis in patients with liver failure: for better or for worse? Ther Apher Dial. 2009;13:384-392. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Bañares R, Catalina MV, Vaquero J. Molecular adsorbent recirculating system and bioartificial devices for liver failure. Clin Liver Dis. 2014;18:945-956. [PubMed] [DOI] |
| 10. | Gong D, Ji D, Zhu D, Xu B, Liu Z. Efficient removal of serum bilirubin by a novel artificial liver support system using albumin convection: a pilot study. Blood Purif. 2012;34:201-208. [PubMed] |
| 11. | Xu X, Liu X, Ling Q, Wei Q, Liu Z, Xu X, Zhou L, Zhang M, Wu J, Huang J. Artificial liver support system combined with liver transplantation in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure. PLoS One. 2013;8:e58738. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Annesni MC, Piemonte V, Turchetti L. Artificial liver support systems: a patient-device model. Asia-Pacific Journal of Chemical Engineering. 2014;9:390-400. [DOI] |
| 13. | Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, Chawla YK, Fan ST, Garg H, de Silva HJ, Hamid SS, Jalan R, Komolmit P. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Hepatol Int. 2009;3:269-282. [PubMed] |
| 14. | Struecker B, Raschzok N, Sauer IM. Liver support strategies: cutting-edge technologies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11:166-176. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Zheng Z, Li X, Li Z, Ma X. Artificial and bioartificial liver support systems for acute and acute-on-chronic hepatic failure: A meta-analysis and meta-regression. Exp Ther Med. 2013;6:929-936. [PubMed] [DOI] |
| 16. | Stadlbauer V, Jalan R. Acute liver failure: liver support therapies. Curr Opin Crit Care. 2007;13:215-221. [PubMed] |
| 17. | Bacher A. Extracorporeal liver support with multipass albumin dialysis or plasmapheresis and filtering systems in acute liver failure. Liver Int. 2011;31 Suppl 3:16-18. [PubMed] [DOI] |
| 18. | Sengul Samanci N, Ayer M, Gursu M, Ar MC, Yel K, Ergen A, Dogan EE, Karadag S, Cebeci E, Toptas M. Patients treated with therapeutic plasma exchange: a single center experience. Transfus Apher Sci. 2014;51:83-89. [PubMed] [DOI] |
| 21. | Meijers B, Laleman W, Vermeersch P, Nevens F, Wilmer A, Evenepoel P. A prospective randomized open-label crossover trial of regional citrate anticoagulation vs. anticoagulation free liver dialysis by the Molecular Adsorbents Recirculating System. Crit Care. 2012;16:R20. [PubMed] [DOI] |
| 22. | Faybik P, Hetz H, Mitterer G, Krenn CG, Schiefer J, Funk GC, Bacher A. Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure supported by a molecular adsorbent recirculating system. Crit Care Med. 2011;39:273-279. [PubMed] [DOI] |
| 28. | Qin G, Shao JG, Wang B, Shen Y, Zheng J, Liu XJ, Zhang YY, Liu YM, Qin Y, Wang LJ. Artificial liver support system improves short- and long-term outcomes of patients with HBV-associated acute-on-chronic liver failure: a single-center experience. Medicine (Baltimore). 2014;93:e338. [PubMed] [DOI] |
| 33. | 刘 颖. 血液灌流在重型肝炎中应用的护理对策. 全国血液净化护理学术交流暨专题讲座会议. 2004;8-10. |
| 34. | Haddad S, Leitman SF, Wesley RA, Cecco S, Yau YY, Starling J, Rehak NN, Bolan CD. Placebo-controlled study of intravenous magnesium supplementation during large-volume leukapheresis in healthy allogeneic donors. Transfusion. 2005;45:934-944. [PubMed] |