修回日期: 2015-12-30
接受日期: 2016-01-19
在线出版日期: 2016-02-28
胆石症是临床常见病, 其诊断与治疗方式受到临床医生的关注. 目前, 诊断方法主要有X线、超声、计算机断层扫描(computed tomography)、磁共振成像(magnetic resonance imaging)等, 治疗方式主要为外科手术及内镜治疗. 随着循证医学日渐深入人心, 出现了大量相关的荟萃分析, 也提出了大量相关的最佳证据. 通过对相关荟萃分析的总结, 提升对于胆石症诊断与治疗的认识水平, 有望为胆石症患者提供相对合理的医疗服务, 提升医疗效果.
核心提示: 本文通过对胆石症诊疗荟萃分析的总结, 对胆石症的流行病学、危险因素、诊断和治疗方式、治疗时机、术前术后干预等方面进行论述, 在很大程度上概括了当今胆石症的诊治情况, 对胆石症的临床治疗有很大帮助.
引文著录: 邹怡新, 余德才. 胆石症诊疗的荟萃分析进展. 世界华人消化杂志 2016; 24(6): 879-885
Revised: December 30, 2015
Accepted: January 19, 2016
Published online: February 28, 2016
Cholelithiasis is common disease whose diagnosis and treatment are important for doctors. Nowadays, main diagnostic methods include X-ray, ultrasonography, CT and MRI. Major treatments are surgical and endoscopic approaches. With evidence based medicine developing, more and more meta-analyses, which provide much best evidence, are reported. By means of summarizing these meta-analyses, we provide the best evidence for clinicians to update their knowledge on the diagnosis and treatment of cholelithiasis.
- Citation: Zou YX, Yu DC. Diagnosis and treatment of cholelithiasis: A review based on meta-analyses. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(6): 879-885
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i6/879.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i6.879
胆石症是临床常见疾病, 诊断与治疗方式多样, 根据实际情况选择合适的诊断与治疗方法是每个临床医生都应该掌握的内容. 循证医学是医生结合患者以及医疗的实际情况, 根据现有的研究成果, 制定相对科学的治疗方案的一种思维模式. 随着循证医学的兴起, 越来越多的人开始关注胆石症诊疗的最佳证据, 相关的荟萃分析每年均有报道, 其对于优秀的医疗决策起着重要的辅助作用. 在PubMed中输入关键词"gallstones"[MeSH Terms] OR"cholecystitis"[MeSH Terms] OR"cholecystectomy"[MeSH Terms] OR "cholelithiasis"[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp]进行检索, 随后通过PICO法则, 筛选出涉及到胆石症诊疗的文章. 本文主要包含2005-2015年的相关研究, 所有纳入的文章均出自质量较高的期刊及Cochrane图书馆, 对真实性、重要性和适用性进行评价, 也满足相关的要求. 对于涉及诊断的研究, 关注的指标主要为敏感度、特异度和准确度; 而对涉及治疗的研究, 主要关注安全性、手术时间、手术方式转变率、并发症和不良反应、住院时间、再入院率、疼痛情况、生活质量、患者满意度以及恢复情况等指标. 现对胆石症诊疗的荟萃分析进行综述.
胆石症是临床最常见的疾病之一, 在美国, 每年约行500000例胆囊切除术, 10%-15%的成年人受胆石症影响. 胆石症的发生率随着年龄的增大而升高, 40岁以上胆石症发生率约为20%, 到70岁时为30%, 女性和男性比例约为4:1, 随着年龄增长, 性别的差异逐渐缩小[1,2].
胆结石形成的危险因素包括可控因素和不可控因素, 其中, 种族背景、遗传、家族史、年龄和性别为不可控因素, 而饮食混乱、锻炼减少、体质量骤减、肥胖、代谢综合征、糖尿病、血脂紊乱、药物使用和诸如肝硬化和克罗恩病等疾病为可控因素[1].
大约80%的胆结石患者不出现诸如疼痛、胆囊炎、胆管炎及胰腺炎等表现, 因此, 大部分胆结石为无症状结石, 仅在体检时发现. 20%有症状的胆结石常表现为腹痛, 并且出现相关并发症. 其他的表现主要为呕吐, 黄疸以及寒战高热[1,3]. Hassan等[4]曾报道1例以肾前性氮质血症为主要表现的胆结石病例. 也有文献报道[5], 胆石症可表现为持续不退的慢性右背部疼痛, 但该临床表现极为罕见.
急性胆囊炎是胆石症的急性期表现, 其诊断标准为: (1)有诸如Murphy征和右上腹肿块、疼痛或压痛的局部炎症表现; (2)出现发热、C反应蛋白水平升高和白细胞数目增多等全身炎症表现; (3)影像学: 胆囊壁厚度≥5 mm, 胆囊周围出现液体, 或当探头推向胆囊时有直接压痛感(超声墨菲氏征). 当局部炎症表现和全身炎症表现各有一项阳性时, 则有较大的可能性为急性胆囊炎, 如果影像学也符合上述标准, 则可确诊急性胆囊炎[6].
近20年来, 随着影像学的不断发展, 胆道疾病的诊断方法有了很大的突破.胆道疾病常规的影像学检查包括X线、超声、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、内镜超声、胆道闪烁成像和胆道造影等, 各种方式都有自己的优势与局限性. Kiewiet等[7]对急性胆囊炎的诊断方式进行了荟萃分析, 包括胆道闪烁成像、超声造影、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和CT. 该研究共包含5859例患者, 胆道闪烁造影(96%, 95%CI: 94%-97%)的敏感性高于超声造影(81%, 95%CI: 75%-87%)和MRI(85%, 95%CI: 66%-95%), 但三种诊断方法的特异性无差异: 胆道闪烁造影(90%, 95%CI: 86%-93%), 超声造影(83%, 95%CI: 74%-89%), MRI(81%, 95%CI: 69%-90%). CT敏感性为94%(95%CI: 73%-99%), 特异性为59%(95%CI: 42%-74%). 由此可见, 在这四种方式中, 胆道闪烁成像对急性胆囊炎诊断精确度最高, 但是由于其为放射性核素检查, 只可作为辅助诊断的方式, 不可取代简便易行且价格低廉的超声造影成为首选的检查方式. CT和MRI由于价格昂贵, 且其准确性与超声差距不大, 使用也受到限制, 因此, 超声依旧是首选的检查方式. 但是, Kiewiet的这份研究给进一步的检查提供了新思路.
Aziz等[8]对腹腔镜下行胆囊切除术中行腹腔镜下超声(laparoscopic ultrasound, LUS)和胆管造影(intra-operative cholangiography, IOC)探查胆总管结石的相关研究进行了荟萃分析: IOC敏感性为87%(95%CI: 77%-93%), 特异性为99%(95%CI: 98%-99%), LUS敏感性为87%(95%CI: 80%-92%), 特异性为100%(95%CI: 99%-100%), 两种诊断方法在腹腔镜下行胆囊切除术中探查胆总管结石的效果相似. 但是, 由于LUS无需将导管插入胆道, 对胆道系统的创伤小, 因此其用于探查胆总管结石将会有不错的前景.
常规的手术方式有开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)和腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC). OC是治疗胆囊疾病的经典术式, 适用范围广, 但因创伤大, 其地位逐渐被LC术取代. LC术因其安全, 创伤小, 恢复快, 深受大家的青睐. 目前, 超过90%的胆囊手术通过LC术来完成. 日间手术和隔天手术在再入院率、疼痛情况、生活质量、患者满意度以及恢复情况等方面相似, 两者安全性一致[9-11]. LC术相比内科治疗, 其优势在于可以缩短住院时间, 减少治疗花费, 并且患者对于治疗结果的满意度更高. 针对术后并发症, 目前没有明确证据表明LC术有明显优势, 后续还需要进一步研究[12].
高危人群和手术时机: 对于患有肝硬化和有症状的胆结石患者, LC术中出血少, 手术时间短, 术后并发症少, 住院时间短, 恢复速度快[13-15], 但损伤胆总管的概率高于OC[16]. 相比无肝硬化的患者, 有肝硬化的患者行LC术, 手术方式转变率高, 手术时间长, 出血和相关并发症的发生率大. 所以, 为肝硬化患者行LC术风险高, 难度大, 应做好充分准备[15]. 急性胆囊炎的手术时机一直受到研究者的关注. 早期施行LC术安全性好, 总的住院时间短, 但手术时间以及术后住院时间长于延迟施行LC术[17,18]. 对于不适合行LC术的患者, 早期行OC可以降低死亡率[19]. 近期的研究结果更倾向于早期施行手术. 重症急性胆囊炎相较轻型, 行LC术时转变手术方式以及术后出现并发症的概率较高[20].
手术方式选择: LC术从完成第1例手术到现在已有将近30年的时间, 在这30年的时间里, LC术本着安全和侵袭性小的原则, 不断地发展着. 现在, 出现了几种有别于传统LC的术式, 其中一种为小孔腹腔镜下胆囊切除术(minilaparoscopic cholecystectomy, MLC). MLC相比传统LC术, 腹部的孔洞有了明显的缩小. MLC治疗胆囊疾病, 患者术后疼痛轻, 伤口美观程度高, 住院时间短, 是一种不错的治疗方法. 其缺点为手术时间长, 手术转变率相比传统法高[21-24]. 第二种为单孔腹腔镜下胆囊切除术(single incision laparoscopic cholecystectomy, SILC). 与传统法在腹部开四孔不同, SILC仅在脐部开一大孔来完成手术. 相比传统的LC术, SILC的优势在于住院时间短, 术后疼痛轻, 伤口美观程度高以及患者对该方法的满意度高. 但是, SILC手术时间长, 手术方式转变率高, 术后并发症以及伤口相关的不良反应发生率高于传统法[25-29].
目前, MLC和SILC可以作为胆囊疾病的治疗方式, 但由于存在诸多缺点, 其开展仍受到限制. 除此以外, 还有三孔LC术, 二孔LC术以及机器人协助下行LC术等. SILC相比三孔LC术, 美观程度高, 但手术时间长, 相比MLC, 术后并发症发生率高. 三孔LC术相比MLC, 手术时间短, 相比二孔LC术, 术后疼痛较轻. 二孔LC术相比SILC, 术后并发症少, 但住院时间长[30]. 机器人协助下行LC术与传统法相比并无优势, 而且其花费大, 技术要求高, 因此未能广泛开展[31].
气腹的建立是LC术的关键步骤, 气腹压力的大小影响着LC术的效果. 来自中国的宋振顺教授等通过对过去的研究资料进行荟萃分析后发现, 低压气腹可以显著降低术后疼痛, 缩短手术时间和住院时间[32], 因此, 低压气腹相较标准压力而言更加安全, 实用.
术后处理: 胆囊切除术后是否要常规放置引流管? 荟萃分析[33-35]表明, 对于OC, 术后腹腔引流会增加伤口感染和胸部感染的几率. 对于LC术, 其结果与OC类似, 术后腹腔引流使得伤口感染风险增加, 住院时间延长, 同时, 放置引流管使得手术时间延长. 因此, OC和LC术后应该避免行腹腔引流.
术后并发症: 有观点指出, 胆石症和胆囊切除会促进某些消化系肿瘤的发生. 为了探索这一观点的真实性, 多组专家团队进行了研究. 中国的秦军教授等分析后认为, 胆囊切除术和食管癌以及胃癌的发生无关, 行胆囊切除术的患者, 至少10年后, 食管腺癌的发生率才会上升[36]. Chiong等[37,38]报道, 胆结石会增加结肠腺瘤(OR = 2.26, 95%CI: 1.83-2.81)和直肠癌(OR = 1.33, 95%CI: 1.02-1.73)的发生率, 但胆囊切除术不会. 中国的Lin等[39]指出, 胆囊切除会使罹患胰腺癌的风险增加23%(SRR = 1.23, 95%CI: 1.12-1.35), 并且这种差异与地理位置、性别和研究设计等无关. 中国的徐艺可等[40]将中国人群的相关研究进行荟萃分析, 发现仅有胆石症, 仅有胆囊切除以及有胆石症或胆囊切除时, 与结直肠癌的比值比分别为2.68(95%CI: 1.93-3.72), 2.85(95%CI: 2.13-3.81)和3.00(95%CI: 2.30-3.91). 因此, 对于中国人群, 胆囊切除术和胆石症与结直肠癌的发生有关.
处理胆管结石, 有多种治疗方式可供选择, 如开腹手术、腹腔镜手术或ERCP. 开腹手术相较ERCP, 结石残留率低(OR = 0.36, 95%CI: 0.21-0.62, P = 0.0002), 手术成功率高, 死亡率低; 腹腔镜手术相较术后ERCP, 结石残留率低(OR = 0.28, 95%CI: 0.11-0.72, P = 0.008); 腹腔镜手术相较开腹手术, 住院时间短, 创伤小[41-43]. 从现有的资料可以得出结论, 开腹手术优于ERCP, 而腹腔镜手术与ERCP的优劣还需要进一步研究.
内窥镜选择: 内窥镜下括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy, EST)和内镜下十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)是两种治疗胆总管结石的方法. EST是经口将十二指肠镜送到十二指肠乳头处, 后将乳头括约肌切开以达到取石的目的. EPBD是经口将十二指肠镜送至十二指肠降部, 后经十二指肠乳头放入气囊以扩张胆总管和Oddi括约肌. 研究[44-46]显示, 相比EST, EPBD结石清除率低(OR = 0.64, 95%CI: 0.42-0.96, P = 0.03), 胰腺炎发生率高(OR = 2.67, 95%CI: 1.61-4.43, P = 0.00), 但是出血(OR = 0.12, 95%CI: 0.04-0.34, P = 0.00)和急性胆囊炎(OR= 0.39, 95%CI: 0.18-0.84, P = 0.02)的风险小, 总的长期并发症发生率(OR = 0.53, 95%CI: 0.36-0.77, P = 0.01)和1年后结石复发率(OR = 0.48, 95%CI: 0.26-0.90, P = 0.02)低. 因此, EPBD可作为EST的替代治疗方式, 当患者存在凝血机制障碍时, EPBD治疗效果更好[44].
EST时机: 对怀疑的胆总管结石, 可以选择术前行EST, 也可以选择术中行EST. 术中行EST, 其在ERCP时插入导管较为困难, 而术前行EST会导致ERCP相关的并发症(RR = 2.27, 95%CI: 1.18-4.40, P = 0.01), 特别是胰腺炎的发生率升高, 住院时间延长(RR = 2.22, 95%CI: 1.98-246, P<0.01)[47]. 总体而言, 两种方法均有效, 但术中行EST安全性更好.
术中ERCP: Alexakis等[48]对一步法(腹腔镜下胆总管探查或术中ERCP)和两步法(LC术之前或之后行ERCP)治疗胆总管结石的效果进行了荟萃分析. 结果表明, 两种方法在结石清除率(OR = 0.89, 95%CI: 0.65-1.21)和死亡率(OR = 1.2, 95%CI: 0.32-4.52)等方面并无差异, 治疗胆总管结石的效果相当. 因此需根据患者情况及具体医疗条件选择性开展.
上医治未病, 除了常规的预防措施外, 还可以从以下几点着手: (1)注意生活习惯; (2)吃早餐, 减少空腹时间; (3)少吃甜食、碳水化合物以及脂类食物; (4)胆囊炎发作时应及时处理; (5)定时体检; (6)服用利胆排石汤等中药; (7)注意饮食卫生; (8)禁忌大吃大喝[49,50]. 对于孕妇, 可以通过运动、随访等方式预防胆石症, 但是不可使用药物[51].
胆石症发病率高, 是一个关系很多人健康的大问题, 应该受到大家的重视. 其诊断方式很多, 研究显示, 胆道闪烁成像对急性胆囊炎诊断精确度最高, 但由于其为放射性核素检查, 因此只可作为辅助诊断方式开展. 其他如超声、CT和MRI等均收到不错的效果, 诊断效率高, 已作为常规检查开展, 但由于超声造影简便且价格低廉, 因此依然是首选. 治疗方面, 开腹手术和腹腔镜手术都有着长足的发展. 但由于腔镜手术创伤小, 恢复快, 因而, 目前绝大多数的胆囊手术通过腔镜来治疗. MLC和SILC是有别于传统腔镜手术的术式, 相比传统腹腔镜手术, 患者术后疼痛轻, 伤口美观程度高, 住院时间短, 但手术方式转变率高. 另外, 内镜治疗也获得了不错的疗效, 特别是对于胆管结石的治疗, 可以解决大部分患者的病痛. 目前, 有关胆石症的荟萃分析数量可观, 为诊断与治疗提供了诸多便利. 但是, 这些荟萃分析研究的范围相对狭隘, 反映的问题相对片面, 没有连贯性, 因而其使用价值受到很大的限制. 以后, 针对胆石症的诊断与治疗, 还应就检查方式、治疗时机、术前术后干预等方面开展更为广泛的研究, 获取更加充足并且可靠的证据, 以求为情况各异的胆石症患者提供更为全面的医疗服务.
胆石症是临床常见疾病, 诊断与治疗方式多样, 随着循证医学的兴起, 有关胆石症诊断与治疗的荟萃分析越来越多, 值得临床医师关注. 因此本文以荟萃分析为基础, 对胆石症的诊疗进行综述.
孔静, 副教授, 副主任医师, 中国医科大学附属盛京医院胆道、血管外科、微创外科
胆石症诊断主要依靠超声、计算机断层扫描和磁共振成像等, 治疗分为外科与内科, 其中外科治疗主要为开腹或者腔镜, 内科治疗主要为内镜. 各种诊疗方式的优缺点亟待研究.
2015年, Baron等详细论述了当前胆囊疾病的治疗方式与原则.
过去, 对于胆囊疾病诊疗的报道不少, 但是鲜有以荟萃分析为基础的相关综述. 本文从循证医学的角度, 总结了胆石症的诊疗进展.
本文回顾了胆石症相关的最新荟萃分析, 综述了胆石症的流行病学、危险因素、临床表现、诊断、治疗和预防最新进展, 重点是诊断与治疗. 这为临床医师处理胆石症提供了理论依据和新的思路.
经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP): 是将十二指肠镜插至十二指肠降部, 找到十二指肠乳头, 由活检管道内插入造影导管至乳头开口部, 注入造影剂后X线摄片, 以显示胰胆管的技术.
胆石症是临床常见病, 其诊断与治疗方式受到临床医生的关注. 本文通过对相关荟萃分析的总结, 有利于提升对胆石症诊断与治疗的认识水平.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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