修回日期: 2016-05-17
接受日期: 2016-06-06
在线出版日期: 2016-11-28
全胸腹腔镜食管癌根治术已成为食管癌微创手术的常见术式, 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理措施, 以减轻手术患者生理心理的创伤应激, 达到快速康复的目的. ERAS在减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用及增加患者满意度等方面具有明显优势; 全胸腹腔镜食管癌根治术作为食管癌根治术中目前最能体现微创理念的一种术式, 在ERAS理念指导下, 优化各项围手术期的处理措施, 将成为食管癌外科的发展方向.
核心提要: 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用及增加患者满意度等方面具有明显优势; 全胸腹腔镜食管癌根治术作为食管癌根治术中目前最能体现微创理念的一种术式, 在ERAS理念指导下, 优化各项围手术期的处理措施, 将成为食管癌外科的发展方向.
引文著录: 张博友, 耿庆. 全胸腹腔镜食管癌根治术与加速康复食管外科. 世界华人消化杂志 2016; 24(33): 4423-4429
Revised: May 17, 2016
Accepted: June 6, 2016
Published online: November 28, 2016
Thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy has already become a common procedure of minimally invasive esophagectomy. Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a series of ways that use multidisciplinary care methods to minimize surgical stress and hasten recovery. ERAS has obvious advantages in decreasing postoperative complications, shortening postoperative hospital stay, reducing medical costs, and increasing the satisfaction of patients. Under the guidance of ERAS, thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy combined with optimized measures taken in perioperative period will be the future development direction of esophagectomy.
- Citation: Zhang BY, Geng Q. Thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and enhanced recovery after surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(33): 4423-4429
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i33/4423.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i33.4423
食管癌是世界上常见的消化系恶性肿瘤之一, 其发病存在一定的地区及种族差异[1]. 我国作为食管癌高发国家, 每年新发病例占全球1/2以上, 居恶性肿瘤发病率第5位及死亡率第4位. 外科治疗是可切除食管癌的首选治疗措施[2]. 传统的食管癌根治术, 创伤大、开胸开腹对胸腹壁生理结构影响较大, 严重影响患者胸式、腹式呼吸, 而且术后并发症多, 住院天数长、术后生活质量较差. 近年来, 随着胸腹腔镜技术的发展, 微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy, MIE)逐渐应用于可切除的各期食管癌. MIE目前包括各种方式的胸腔镜、腹腔镜、纵膈镜、开胸、开腹的组合以及机器人人工智能辅助手术的组合[3], 其中以全胸腹腔镜联合食管癌根治术(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy, TLE)贯彻微创理念最为彻底, 已成为其中常见术式. 尽管外科技术不断进步, 但包括手术引起的围手术期应激导致术后并发症仍然较高, 因此以减少围手术期应激反应为目标的快速通道外科(fast track surgery, FTS)应运而生, 渐渐成为围手术期管理的关键. 目前FTS多称之为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS). ERAS是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术患者生理及心理的创伤应激, 达到快速康复, 是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式. 一系列研究[4,5]证实ERAS在减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用及增加患者满意度等方面具有明显优势; 全胸腹腔镜食管癌根治术作为食管癌根治术中最体现微创理念的一种术式, 在ERAS理念指导下将成为食管癌外科的发展方向.
MIE于2000年由Luketich等[6]首次报道, 尽管当时手术时间较长(7.5 h), 却极大地推动了微创食管外科的发展. 早期MIE发展较为缓慢, 随着手术技术及腔镜器械的发展, 微创食管癌外科日趋成熟. 微创食管癌根治应遵循安全和根治的外科学及肿瘤学原则, 有相当数量的临床研究表明, MIE在原发病灶根治、淋巴结清扫彻底性等方面与开放手术相当, 但MIE明显减轻手术创伤及应激, 有助于降低术后并发症及加速患者康复.
MIE包括采用胸腔镜或腹腔镜的混合手术及同时应用胸腹腔镜的全腔镜手术. 目前应用较多的是全胸腹腔镜食管癌根治术: Mckeown手术及Ivor-Lewis手术.
全胸腹腔镜Mckeown食管癌根治术手术包括: (1)左侧卧位, 胸腔镜下完成食管游离和纵隔淋巴结清扫; (2)胸部操作结束后取平卧位, 腹腔镜下完成胃大小弯游离及腹腔淋巴结清扫(贲门旁、胃大小弯、胃左血管旁淋巴结) 、腔镜下或上腹部剑突下4-5 cm小切口完成管状胃制作; (3)经左颈胸锁乳突肌内侧缘切开游离颈段食管并完成胃-食管颈部吻合[7].
全胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中下段食管癌亦可行全胸腹腔镜食管癌根治Ivor-Lewis手术, 其手术安全性和根治性已被国内外广泛认可[5]. 全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术的腹部操作同全腔镜下Mckeown术, 不同的是该术式减少了颈部切口, 在胸腔镜下完成胸内吻合. 胸腔镜下胸内吻合方式主要有圆形吻合和三角吻合. 圆形吻合多为吻合器吻合, 其抵钉座的放置临床应用较多的有荷包缝合法和经口放置(Ovil法). 目前圆形吻合器吻合已有较多报道, 手术效果令人满意; Ovil系统耗材较贵, 在国内仍未普及. 三角吻合的临床报道较少, 其手术效果有待进一步验证. 谭黎杰等[8]学者对三角吻合的患者研究发现, 三角吻合后留存的大管腔可使术后进食更早, 术后吻合口狭窄、倾倒综合征的发生率更低. 虽然初学者认为全腔镜下胸内吻合技术难度相对较大, 但有报道认为, 只要能达到足够的学习曲线, 全腔镜下Ivor Lewis手术安全有效.
腔镜微创手术应用于食管癌外科治疗, 被认可为是安全有效的[9], 但一直以来存在着以下争议: (1)与传统的开放手术比较, MIE是否能达到相同的根治性切除及彻底性淋巴结清扫; (2)MIE能否达到相同的预后; (3)MIE能否减少手术创伤而改善患者术后生活质量. 经过十几年的临床实践, 对这些问题有了较深刻的认识. 由于腔镜的放大效应、腔镜下视野几乎无死角且术野清晰, 原发灶的切除及淋巴结清扫的范围完全可以与传统开胸手术媲美, 且清扫淋巴结更彻底; 更容易辨认胸导管、细小血管及喉返神经等细微结构, 术中出血及副损伤更少; 与传统的开放食管癌切除相比, 全胸腹腔镜手术避免了传统手术的大切口和辅助小切口, 保持了胸廓及腹腔结构的完整性, 肺功能损失较少, 降低术后肺部并发症[10-13]; 由于减少了术中出血、副损伤和术后疼痛, 有助于降低术后并发症, 患者恢复更快、住院时间明显缩短, 术后生活质量得到明显改善[14-17]. 其术后总生存期和无瘤生存期与开放手术相比没有显著性差异[18]. 另有研究[19,20]表明, 作为新辅助化疗和放疗的后续治疗方法, MIE依然是安全和有效的.
ERAS这一理念在1997年由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet首先提出并实施, 通过改进一系列围手术期措施, 减轻机体生理病理反应, 结直肠手术后取得快速康复的效果, 当时称之为FTS[21,22]. 后曾有多个名称, 现普遍称为ERAS [23]. ERAS是近年外科学发展一个重要的里程碑, 其核心是采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施, 以减少手术患者生理心理的创伤应激, 达到快速康复的目的. ERAS将麻醉学、营养支持、疼痛管理、外科手术、心理学等方面的新技术、新理论整合应用于围术期, 加快术后康复, 最终改善患者生活质量; 已成为围手术期处理的关键, 在欧美等发达国家得到大力支持和推广.
ERAS的核心理念是减轻应激反应和加速患者康复. 手术是外科治疗疾病的重要手段, 随之也产生创伤应激. 应激反应可影响多系统多器官, 出现物质及能量代谢异常, 如以应激性高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗; 免疫功能降低; 血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担, 甚至诱发脏器功能不全等. 外科应激主要由下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)的激活产生. HPA的激活反映为糖皮质激素的分泌增多, 对儿茶酚胺的定量分析可确定交感神经系统的兴奋程度[24].
以下围术期的诸多因素均可引起患者应激反应, 影响其快速康复: (1)术前: 基础疾病、焦虑、营养不良、机械性肠道准备、禁食禁水; (2)术中: 全身麻醉(长效阿片类麻醉剂的大量使用)、手术操作粗糙、低温、超量补液或输血; (3)术后: 疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管(胃管、引流管、导尿管)长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢、免疫抑制等[9,10].
ERAS理念就是通过采取针对上述因素有循证医学证据的一系列优化措施, 减少应激反应, 加速器官功能的恢复, 涉及心理学、麻醉、外科、营养及护理等多学科, 包括患者心理调整、麻醉管理、疼痛管理、营养管理、液体管理、微创手术和积极术后康复措施, 减少手术创伤带来的生理心理应激反应和重要器官的功能紊乱, 降低术后并发症发生率, 减少住院时间及费用, 达到加速康复目的[11,12,25]. ERAS目前在结直肠外科应用较为广泛, 在食管外科应用相对较少.
术前评估患者手术风险及耐受性, 加强宣教有利于术后康复. 除介绍治疗过程和手术方案外, 还应进行ERAS计划的宣教, 使其有心理准备, 减少焦虑并积极配合, 患者的理解和配合是ERAS成功的重要因素[21,22].
术前加强肺功能锻炼, 进行有效咳嗽排痰、深呼吸等训练, 减少术后肺部感染等并发症的发生率. 除需结肠准备外, 无需严格服用强泄剂及灌肠, 不提倡常规肠道准备, 术前2-4 h口服碳水化合物可显著降低术后胰岛素抵抗的发生率, 使患者处于较为适宜的代谢状态[26].
除特殊患者, 不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药物). 对于紧张患者, 可考虑给予短效抗焦虑药物[27].
术前预防性使用抗生素对减少感染是有效的. 应在切开皮肤前半小时使用广谱抗生素预防感染, 若手术时间较长, 如超过3 h, 可以在术中重复使用一次[28].
全身麻醉宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂, 可使患者尽早复苏, 有利于早期下床活动; 全麻联合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量, 并可作为术后持续24-72 h镇痛, 能有效抑制术后应激反应、减少肠麻痹, 促进肠功能的恢复, 采用低潮气量通气可以减少肺部并发症[29], 因此优化的麻醉方案亦是ERAS的重要内容[14].
全胸腹腔镜手术在原发病灶根治、淋巴结清扫彻底性等方面与开放手术相当, 同时避免了传统开放手术的大切口和辅助小切口, 保持了胸腹腔结构的完整性, 显著减少手术创伤及应激, 有助于减少术后并发症, 患者恢复更快、住院时间明显缩短, 术后生活质量得到明显改善, 其术后总生存期和无瘤生存期与开放手术相比没有显著性差异[4-6]. 全腔镜微创食管癌根治术更符合ERAS的要求.
手术室室温低温、术中使用低温液体冲洗术野均可引起机体应激反应并造成凝血机制、白细胞功能障碍. 因此术中使用保温毯等保温措施可减少神经内分泌代谢异常并抑制分解代谢, 并可减少术中出血、术后感染等并发症, 加速康复[15].
全身麻醉肌松药的使用或硬膜外麻醉均可引起血管扩张, 导致血容量相对不足及低血压. 术中、术后大量输液可导致液体潴留、组织水肿及心肺过负荷, 术后组织潴留液体回流入体循环导致心肺功能不全[30]. 控制术中及术后液体、钠盐输入量有利于减少术后心肺功能不全、吻合口瘘等并发症, 加速胃肠功能恢复, 缩短住院时间.
术后充分镇痛是ERAS的重要环节. 充分镇痛可减轻应激反应, 有利于患者早期下床活动及术后早期经口营养. ERAS术后镇痛包括术后肋间神经阻滞麻醉、选择性使用持续硬膜外镇痛及使用NSAIDS类镇痛药物, 尽量避免使用阿片类镇痛药物, 可明显减轻疼痛、减少恶心呕吐及肠麻痹等不良反应, 加速患者康复[14,31]. 而ERAS理念在围术期患者中的综合应用, 则可以减少术后患者镇痛药物的使用[32].
导尿管、胃肠减压管、十二指肠营养管及胸腔引流管等管道均可引起疼痛, 如研究显示70%患者对胃肠减压管非常不适, 明显增加患者术后康复的心理障碍, 影响患者术后早期活动和进食. ERAS主张合理选择性使用各种管道, 应尽早拔出导尿管及胃肠减压管. 一般情况下, 术后24 h后不应继续留置导尿管. 一项Meta分析研究[33,34]表明胃肠减压并没有减少腹部手术的并发症, 应不用或尽早拔出胃肠减压管. 目前一般认为胸腔引流量<200 mL/d, 且不漏气是拔除胸腔引流管的指征. 但亦有研究显示, 胸腔引流量<450 mL/d拔除胸腔引流管也是安全的. 尽早拔除胸腔引流管可避免引流管留置引起的不适及相关并发症, 有利于患者早期活动及加速康复[18].
Meta研究[35]表明, 胃肠手术后早期经口进食可以刺激胃肠道蠕动, 有利于胃肠道功能恢复、减少肠外营养时间、降低术后感染发生率及缩短住院时间, 在吻合口近端进食并不增加吻合口瘘的发生危险. 术后进食时间并不是影响术后并发症发生率的独立危险因素[36], 而延长术后进食时间则有增加肠梗阻和增加术后应激反应的可能[37], 术后早期恢复正常进食可以减少术后住院时间、感染的发生率以及胃肠道并发症[38]. ERAS鼓励早期进食, 患者术后4 h即鼓励进食清流质, 进食量根据胃肠耐受量逐渐增加.
与ERAS在结直肠外科相比, ERAS在食管癌外科应用较少. 最近的一项Meta研究[39]显示仅有的3个食管癌ERAS随机对照研究发现ERAS可促进患者恢复, 减少患者住院时间. Lee等[40]研究表明食管癌ERAS患者术后恢复快, 更节省医疗费用且其术后并发症率及死亡率与常规开放手术相当, 具有相当的经济学意义. Blom等[41]的研究表明, ERAS应用于食管外科手术是可行的, 且可以减少住院天数而不增加并发症发生率. 国内Jiang等[42]学者曾尝试食管癌术后第3天拔除胃肠减压管, 第4天拔除胸腔引流管, 第5天进食流质饮食, 患者顺利实施加速康复措施, 其中位住院天数为7 d. 国内孙海波等[43]学者提出"免管免禁"理念, 应用于食管癌ERAS, 微创食管癌术后不常规留置胃肠减压管, 患者术后第1天开始经口进食, 其研究结果发现上述措施安全可行, 可以促进胃肠功能恢复、缩短患者术后住院时间, 并不增加术后并发症发生率. 国内学者研究[44,45]表明应用ERAS模式可改善食管癌患者术后的近期生活质量, 促进术后早期免疫功能恢复及胃肠道功能恢复. 最新的系统评价及临床研究[46,47]表明, ERAS应用于食管癌手术患者是安全、可行的.
TLE是加速康复食管外科中重要的环节, 微创手术促进患者术后的快速康复[48]; 而在ERAS理念指导下, 对患者术前、术中及术后进行精细化管理, 则进一步发挥了微创手术优势, 最终达到加速患者康复、提高患者生活质量及节约医疗资源的目的. 目前ERAS虽发展迅速, 但在食管癌外科应用尚不普及、成熟; 食管癌手术围术期风险高, 手术难度大、创伤大, 术后并发症多且严重, ERAS相关措施实施应循序渐进的原则, 较为激进的处理措施(如不留置胃肠减压管、术后第1天经口进食等)等应当结合患者实际情况谨慎选择使用, 应在保证医疗安全的前提, 加速患者康复. 此外有条件的单位应开展相关的基础研究, 以期获得更多理论支持. 随着ERAS理念及内涵的不断拓展, 更多相关临床研究的实施及对其认识的逐渐深入, ERAS理念指导下的TLE必将日益完善, 成为食管癌外科发展的方向, 使更多患者受益.
微创食管切除术以全胸腹腔镜联合食管癌根治(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy, TLE)贯彻微创理念最为彻底, 已成为其中常见术式. 以减少围手术期应激反应为目标的快速通道外科或称加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)应运而生并成为围手术期管理的关键. ERAS是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术患者生理及心理的创伤应激, 达到快速康复. ERAS在减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用及增加患者满意度等方面具有明显优势. 微创理念与ERAS理念的结合, 使食管癌患者受益.
目前ERAS较多的应用于结直肠外科, 在食管外科应用较少. 本文总结并提炼在ERAS理念下的食管外科应用要点, 以期更多患者从中获益.
陈先凯等提出了食管外科"免管免禁"的理念和方法, 这一方法的提出是对ERAS理念应用于食管外科的一个有益尝试.
本文总结并提炼在ERAS理念下的食管外科应用要点, 并对多篇国内外研究进行评述, 使读者加深对ERAS及胸腹腔镜食管切除术两者的理解.
本文总结并评述了ERAS理念指导下的胸腹腔镜联合食管切除术的概念、应用要点、效果. 尤其对围术期的管理总结了具体特点及方法.
周福有, 教授, 主任医师, 硕士生导师, 安阳市肿瘤医院胸外科
本文对TLE和加速康复食管外科进行综述, 整体结构和语言表述符合要求, 有一定的指导价值.
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖北省
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编辑:郭鹏 电编:李瑞芳
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