修回日期: 2016-05-18
接受日期: 2016-05-23
在线出版日期: 2016-06-18
目的: 探讨大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的疗效及对肠道黏膜屏障功能的影响.
方法: 2010-01/2015-01宁波鄞州人民医院重症医学科收治的104例SAP患者按随机数字表分为观察组和对照组, 每组各52例. 对照组患者接受常规治疗基础上加用早期肠内营养经鼻空肠注入, 观察组患者在对照组治疗的基础上接受大黄通便颗粒12 g/次, 3次/d经鼻空肠注入, 两组的疗程均为2 wk. 观察两组患者的肠腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排便时间及重症加强治疗病房(intensive care unit, ICU)住院时间. 检测两组患者治疗前后血清D-乳酸、血清内毒素、血清二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇、胃肠功能评分和患者血白细胞(white blood cell, WBC)、淀粉酶(amylase, AMY)、C-反应蛋白(C reactive protein, CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-10(interleukin 10, IL-10)水平及急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ).
结果: (1)观察组患者的腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间均较对照组缩短(P均<0.05); (2)观察组治疗后患者血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶、胃肠道评分及尿乳果糖/甘露醇均低于对照组(P均<0.05); (3)观察组患者治疗后血清中WBC、AMY、CRP、TNF-α及APACHEⅡ评分均低于对照组, 而血清中的IL-10的水平则明显高于对照组(P均<0.05); (4)观察组患者的总有效率可达90.4%明显高于对照组的80.8%(P均<0.05).
结论: 大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗SAP能较好的保护肠道黏膜功能, 继而改善患者血清及临床指标, 减少相关并发症.
核心提示: 本研究采用大黄通便颗粒联合早期肠内营养的中西医结合疗法治疗重症急性胰腺炎, 可促进肠功能尽早恢复, 保护肠黏膜屏障, 同时降低血清中白细胞、淀粉酶、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α水平及急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分, 升高白介素-10的水平, 减轻胰腺炎症反应, 进而提高临床疗效.
引文著录: 苏赛赛, 鲍丽莎. 大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效及对肠道黏膜屏障功能的影响. 世界华人消化杂志 2016; 24(17): 2720-2725
Revised: May 18, 2016
Accepted: May 23, 2016
Published online: June 18, 2016
AIM: To evaluate the clinical efficacy of DahuangTongbian Granules plus early enteral nutrition (EN) for patients with severe acute pancreatitis (SAP) and its influence on intestinal mucosa barrier.
METHODS: From January 2010 to January 2015, 104 SAP patients treated at our hospital were randomly divided into a control and an observation group (n = 52 each). The control group received early enteral nutrition, while the observation group received both DahuangTongbian Granules and early enteral nutrition. Times to relief of abdominal pain, abdominal distention, recovery of normal bowel sounds, first anal defecation, and length of intensive care unit (ICU) stay were compared between the two groups. Serum levels of D-lactate, endotoxin, diamine oxidase (DAO), urinary milk fructose/mannitol ratio, gastrointestinal function, white blood cell (WBC), amylase (AMY), C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) interleukin-10 (IL-10) and acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) score were observed before and after treatment for 14 d.
RESULTS: The observation group had shorter times to relief of abdominal pain, abdominal distention, recovery of normal bowel sounds, first anal defecation and length of ICU stay than the control group (P < 0.05). Serum levels of DAO, D-lactate, urinary milk fructose/mannitol ratio and gastrointestinal function scores were lower in the observation group than in the control group. Serum levels of WBC, AMY, CRP, TNF-α and APACHEⅡ score were significantly lower than, and serum level of IL-10 was significantly higher in the observation group than in the control group (P < 0.05). The overall effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (90.4% vs 80.8%, P < 0.05).
CONCLUSION: Dahuang Tongbian Granules plus early EN can protect bowel mucosa barrier and thereby improve serum and clinical parameters in SAP patients.
- Citation: Su SS, Bao LS. Dahuang Tongbian Granules plus early enteral nutrition for patients with severe acute pancreatitis: Clinical efficacy and influence on intestinal mucosa barrier. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(17): 2720-2725
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i17/2720.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i17.2720
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上较为常见的危重症之一, 其以发病急、病情危重、并发症多、预后差以及病死率高等为主要特点, 患者的死亡率可高达30%[1,2]. 近年来中西医结合治疗急性胰腺炎疗效确切, 可有效降低病死率. 本研究旨在探讨大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗SAP临床疗效及对肠道黏膜屏障功能的影响.
选择2010-01/2015-01宁波市鄞州人民医院重症医学科收治的104例SAP患者, 入选标准: (1)患者年龄≥18周岁; (2)所有患者经诊断符合SAP诊断标准[3], 即急性胰腺炎入院24 h内伴有脏器功能障碍, 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有. SAP的Ranson标准符合3项或3项以上, 急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)在8分或8分以上, BalthazarCT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上. 排除标准: (1)伴发其他疾病; (2)免疫功能低下或者免疫功能缺陷者; (3)胃肠切除术后, 或者发病前有胃肠道疾病. 数字表法随机将104例患者分成对照组和大黄颗粒治疗组, 每组各52例, 其中对照组男38例, 女14例, 年龄22-65岁(44.7岁±7.5岁), 病因: 胆源性29例, 大量饮酒15例, 暴饮暴食5例, 其他3例, Ranson评分: 4.26分±1.34分, CT分级评分: 3.59分±0.42分, APACHEⅡ评分: 19.25分±5.87分; 大黄颗粒治疗组患者男40例, 女12例, 年龄24-68岁(45.4岁±8.1岁), 病因: 胆源性30例, 大量饮酒11例, 暴饮暴食7例, 其他4例, Ranson评分: 4.41分±1.52分, CT分级评分: 3.47分±0.44分, APACHEⅡ评分: 18.98分±6.21分. 两组患者在性别、年龄、发病原因、Ranson评分、BalthazarCT分级、APACHEⅡ评分等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05).
1.2.1 治疗: 两组患者在入院后均给予禁食, 胃肠减压, 纠正水、电解质紊乱, 泮托拉唑抑制胃酸, 生长抑素抑制胰酶分泌, 对照组在常规治疗的基础上待肠道功能恢复后予以能全力经鼻空肠管注入, 观察组在对照组治疗基础上入院后即予以大黄通便颗粒12 g/次, 3次/d经鼻空肠管注入, 待肠道功能恢复后(即肠鸣音恢复)予以能全力经鼻空肠管注入, 两组患者均予以肠内营养治疗2 wk.
1.2.2 疗效标准: 主要以临床症状、淀粉酶(amylase, AMY)及胰腺影像学改善情况为评价指标. 显效: 临床症状消失或基本消失, AMY及胰腺影像学改变恢复正常. 有效: 临床症状明显好转、AMY及胰腺影像学改善明显, 但尚未恢复正常. 无效: 临床症状无明显改善、无变化或加重、AMY及胰腺影像学改善不明显、无变化或恶化.
1.2.3 观察指标和临床疗效: 比较两组患者的肠腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排便时间和患者血清D-乳酸、血清内毒素、血清二胺氧化酶、胃肠功能评分及尿乳果糖/甘露醇. 同时比较治疗两组患者血白细胞(white blood cell, WBC)、AMY、C-反应蛋白(C reactive protein, CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-10(interleukin 10, IL-10)水平及急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ).
统计学处理 采用SPSS19.0统计分析软件. 计量资料采用mean±SD表示, 组间计量资料均数的比较采用独立样本t检验, 计数资料率的比较采用χ2检验. P<0.05表示差异有统计学意义.
本研究结果显示观察组患者在腹胀缓解、肠鸣音恢复及肛门首次排便及ICU住院时间均低于对照组, P均<0.05, 差异具有统计学意义(表1).
本研究发现治疗前两组患者血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶、胃肠道评分及尿乳果糖/甘露醇差异均无统计学意义. 观察组和对照组在治疗后血清中血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇及胃肠道评分均较治疗前明显降低(P均<0.05), 观察组患者血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶、乳果糖/甘露醇及胃肠道评分均低于对照组(P均<0.05)(表2).
两组患者治疗前外周血中WBC、AMY、CRP、TNF-α、IL-10水平及APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P均>0.05), 观察组和对照组在治疗后血清中WBC、AMY、CRP、TNF-α及APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低, 两组患者血清中的IL-10的水平均高于治疗前(P均<0.05), 观察组患者治疗后血清中WBC、AMY、CRP、TNF-α及APACHEⅡ评分均低于对照组, 而血清中的IL-10的水平则明显高于对照组(P均<0.05)(表3).
| 分组 | 时间 | WBC(109/L) | AMY(U/L) | CRP(mg/L) | TNF-α(ng/L) | IL-10(ng/L) | APACHEⅡ评分(分) |
| 观察组 | 治疗前 | 17.92±6.51 | 980.92±351.13 | 100.65±32.13 | 37.65±12.96 | 45.76±12.96 | 19.25±5.87 |
| 治疗后 | 8.75±3.24ac | 198.56±38.78ac | 16.54±5.72ac | 12.31±4.78ac | 117.53±25.38ac | 6.49±1.78ac | |
| 对照组 | 治疗前 | 18.08±6.78 | 975.83±346.23 | 105.27±34.95 | 38.89±12.67 | 44.96±13.47 | 18.98±6.21 |
| 治疗后 | 5.62±2.14a | 265.34±43.52a | 31.34±12.23a | 17.43±4.56a | 92.83±16.67a | 9.47±2.01a |
中医认为急性胰腺炎属于"腹痛、脾脏痛、厥心痛"的范畴. 其病因病机主要为酒食不节、虫石内积、感受外邪等导致湿、热、瘀、毒蕴结而致脾胃升降传导失司, 肝失疏泄, 继而出现阳明腑实证的相关临床表现, SAP进一步出现邪从热化, 热从燥化的症状[4]. 现代医学认为SAP的发病机制尚未完全明确, 多认为是由于多种原因导致胰腺内的酶异常激活, 继而破坏正常的胰腺腺泡细胞, 并释放大量TNF-α、IL-6等炎症因子, 不仅加重胰腺组织损伤和损伤肠道黏膜屏障, 同时导致发生全身炎症反应综合症, 进一步加重可导致器官功能障碍的疾病[5]. 目前研究显示大黄及其复方制剂联合西医治疗显示了较好的疗效[6]. 同时研究显示早期肠内营养可显著改善肠道黏膜屏障, 减少炎症因子的吸收, 减轻相关并发症的发生[7]. 石志敬等[8]荟萃分析发现早期肠内营养可以降低病死率, 多器官功能障碍综合征、呼吸衰竭、胰腺及胰腺外周感染的发生率, 48 h内启动肠内营养可明显改善SAP的临床结局. 因此本研究采用了大黄通便颗粒(天然植物大黄中提取的大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等黄酮类化合物荟萃而成, 其有效成分含量可靠, 使用方便且给药剂量更容易掌控, 可以较好地保证临床疗效)联合早期肠内营养的中西医结合的治疗方法.
研究证实大黄不仅能够强烈提高胃肠道的兴奋性而促进肠道运动和肠黏液分泌, 保护肠道黏膜, 增加肠道黏膜血流灌注, 缓解其缺血缺氧状态, 有利于肠黏膜的修复, 维持肠道黏膜屏障功能, 增加双歧杆菌及乳酸杆菌, 减少大肠杆菌, 减少细菌移位的发生率, 加速内毒素随肠道内容物排泄, 减少炎症因子的产生和吸收入血, 降低了炎症反应的程度, 进而减少并发症的发生[9-11]. 陈霞等研究[12]发现大黄可减少SAP时的肠黏膜细胞凋亡, 保护肠黏膜屏障. 蔡治方等研究[13]发现清胰方Ⅱ号(含大黄)能明显降低小鼠血清D-乳酸、二胺氧化酶的水平, 提示胰Ⅱ号方对SAP大鼠肠黏膜屏障功能有保护作用. 高建波等[14]研究发现通腹清胰方(主药大黄)可明显缩短腹痛缓解、腹胀缓解、肠鸣音恢复、肛门首次排便时间, 同时能降低血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶水平. 伍盛华[15]研究发现生大黄液灌注联合肠内营养治疗组患者胃肠功能恢复时间较肠内营养组短, 同时能减少相关并发症的发生. 本研究采用了大黄通便颗粒、早期肠内营养联合治疗, 结果发现大黄通便颗粒、早期肠内营养联合治疗组腹痛缓解、腹胀缓解、肠鸣音恢复、肛门首次排便时间及血清D-乳酸、血清内毒素、二胺氧化酶、胃肠道评分及尿乳果糖/甘露醇均低于对照组, 上述结果表明大黄通便颗粒联合早期肠内营养促进肠功能尽早恢复, 同时能保护肠黏膜屏障.
在急性胰腺炎时胰腺组织和其他器官组织损伤的发生发展中, 炎症反应扮演了重要角色, 其中TNF-α最早出现, 继而引发促炎症因子IL-1、IL-6等"瀑布"样释放和相关基因表达的增加, 减少了抑制性炎性因子IL-10的产生及释放, 加重了炎症反应的程度, 直接或间接损伤组织, 产生相关症状及并发症. 研究显示大黄能够通过上调β-arrestin基因表达、弱化TLR-IL-1R信号系统的作用, 进而降低核因子-κB(nuclear factor-κB, NF-κB)活性, 减少了TNF-α、IL-6等细胞因子的产生和释放, 增加了IL-10的水平, 从而减轻炎症反应[16-18]. 倪俊等[19]和彭兰等[20]的研究均显示早期肠内营养能降低SAP大鼠胰腺组织NF-κB的表达, 进而降低血清中TNF-α、IL-6水平. 夏亮等[21]研究发现中药联合肠内营养组患者治疗后症状改善时间、肠道功能恢复情况、住院时间、医疗总费用、血清CRP、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶、APACHEⅡ评分及并发症、重症监护病房中转率、病死率均优于对照组. 许文捷等研究[22]发现锦红汤(大黄为主药)联合早期肠内营养治疗组患者血清中IL-6、TNF-α、降钙素原、CRP、淀粉酶、脂肪酶均较PN组和EN组显著降低. 本研究发现WBC、AMY、CRP、TNF-α及APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低, 两组患者治疗血清中的IL-10的水平均高于治疗前(P均<0.05), 说明两组治疗均有效果, 但观察组治疗后血清中WBC、AMY、CRP、TNF-α及APACHEⅡ评分均低于对照组, 而血清中的IL-10的水平则明显高于对照组, 上述结果表明大黄通便颗粒联合早期肠内营养能更有效地阻断SAP的病情进展, 减轻胰腺炎症反应, 从而改善患者的各项实验室指标.
总之, 大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗SAP大可促进肠功能尽早恢复, 保护肠黏膜屏障, 同时能有效地阻断SAP的病情进展, 减轻胰腺炎症反应, 从而改善患者的各项实验室指标.
肠道黏膜屏障功能的破坏是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)发生级联反应的关键点之一. SAP时肠道细菌及内毒素直接进入腹腔、血液循环、淋巴系统, 引起多种细胞因子、炎症介质的失控性"瀑布样"释放, 继而引发全身炎症反应综合症及肾脏、肺等器官功能障碍.
郝丽萍, 副教授, 华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系
国内研究显示中药(大黄)联合肠内营养组患者治疗后症状改善时间、肠道功能恢复情况、住院时间、医疗总费用、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶、APACHEⅡ评分、血中炎症因子及并发症、重症监护病房中转率、病死率均优于对照组, 但目前仍需大规模、多中心样本进一步验证中西医结合治疗胰腺炎的优势.
大黄不仅能够强烈提高胃肠道的兴奋性而促进肠道运动和肠黏液分泌, 保护肠道黏膜, 增加肠道黏膜血流灌注, 缓解其缺血缺氧状态, 有利于肠黏膜的修复, 维持肠道黏膜屏障功能. 同时大黄上调β-arrestin基因表达、弱化TLR-IL-1R信号系统的作用, 进而降低核因子-κB(nuclear factor-κB, NF-κB)活性, 减少肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-10(interleukin 10, IL-10)等细胞因子的产生和释放, 增加IL-10的水平, 降低了炎症反应的程度, 进而减少并发症的发生.
本文采用大黄通便颗粒(天然植物大黄中提取的大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等黄酮类化合物荟萃而成, 其有效成分含量可靠, 使用方便且给药剂量更容易掌控)联合早期肠内营养中西医结合的方法治疗SAP, 结果显示联合治疗能促进肠功能尽早恢复, 保护肠黏膜屏障, 进而改善患者的各项实验室指标.
大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗SAP大黄通便颗粒联合早期肠内营养促进肠功能尽早恢复, 保护肠黏膜屏障, 同时能有效地阻断SAP的病情进展, 减轻胰腺炎症反应, 继而减少并发症.
肠黏膜屏障: 肠黏膜具有屏障功能, 主要由机械屏障、生物屏障、免疫屏障等部分组成, 其屏障功能的完整性对于抵御肠道内菌群失调和异位、减少内毒素产生及进入血液循环具有重要作用.
大黄通便颗粒联合早期肠内营养治疗SAP, 能较好的保护肠道黏膜功能, 改善患者血清及临床指标, 减少相关并发症发生, 研究结果为临床上SAP患者的治疗方案制定提供了很好的基础.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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