修回日期: 2015-11-02
接受日期: 2015-11-09
在线出版日期: 2015-12-18
目的: 观察清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪口服治疗轻中度远段溃疡性结肠炎的疗效.
方法: 48例轻、中度活动期远段溃疡性结肠炎患者, 随机分成两组: 治疗组25例, 清肠化湿灌肠方保留灌肠, 同时给予美沙拉嗪口服; 对照组23例, 仅给予美沙拉嗪口服, 两组共治疗12 wk. 治疗结束后比较两组患者治疗前后的疗效、主要症状消失率、疾病活动指数(sutherland, DAI)及对血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、血小板(blood platelet, PLT)指标的影响; 观察不良反应的发生情况.
结果: 治疗12 wk后, 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05); 主要症状腹泻、便血的消失率均优于对照组(P<0.05); 两组患者治疗后DAI均下降, 对照组下降程度低于治疗组, 有统计学差异(P<0.01); 两组患者治疗后ESR、PLT均下降, 对照组下降程度低于治疗组, 有统计学差异(P<0.05). 两组用药后各出现1例上腹不适, 头晕、恶心等症状, 均自行缓解; 对照组发生谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高1例, 予保肝治疗后恢复正常.
结论: 清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪口服, 可明显改善轻中度远段溃疡性结肠炎患者症状, 降低疾病活动指数, 降低ESR、PLT数值, 有效安全, 且近期临床疗效优于单用美沙拉嗪.
核心提示: 远段溃疡性结肠炎由于病变范围局限, 局部联合口服用药可达到更好的疗效. 清肠化湿灌肠方是国医大师徐景藩教授经验方, 本研究探讨其联合治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)疗效, 发现疗效佳且无不良反应, 体现了中西医结合治疗UC的优越性.
引文著录: 刘军楼, 沈洪, 顾培青, 郑凯, 刘亚军, 沈天华. 清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪治疗远端溃疡性结肠炎的临床疗效. 世界华人消化杂志 2015; 23(35): 5715-5721
Revised: November 2, 2015
Accepted: November 9, 2015
Published online: December 18, 2015
AIM: To investigate the clinical efficacy of Qingchang Huashi Recipe combined with mesalazine in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis.
METHODS: Forty-eight patients with mild to moderate distal ulcerative colitis were randomly divided into two groups: a treatment group and a control group. The treatment group was treated with Qingchang Huashi Recipe (traditional Chinese Medicine enema) combined with mesalazine, and the control group was treated with mesalazine only. The period of treatment was 12 weeks. The effective rate, the rates of disappearance of main symptoms, Sutherland disease activity index (DAI), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and blood platelet (PLT) count were compared between the two groups before and after treatment. Adverse reactions were also recorded.
RESULTS: After 12 weeks of treatment, the total effective rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The rates of disappearance of diarrhea and hematochezia were significantly higher in the treatment group than in the control group (P < 0.05). DAI was significantly lower in the treatment group than in the control group (P < 0.01). ESR and PLT count were significantly lower in the treatment group than in the control group (P < 0.05). In two groups there was one patient each complaining with abdominal discomfort, dizziness, nausea or other symptoms, which relieved spontaneously. One patient of the control group had moderately increased alanine aminotransferase and aspartate transaminase, which returned to normal after symptomatic treatment.
CONCLUSION: Qingchang Huashi Recipe combined with mesalazine can significantly improve symptoms and reduce DAI, ESR and PLT in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis. The combination therapy is effective and safe and its short-term clinical efficacy is superior to that of mesalazine alone.
- Citation: Liu JL, Shen H, Gu PQ, Zheng K, Liu YJ, Shen TH. Therapeutic effects of Qingchang Huashi Recipe combined with mesalazine in patients with distal ulcerative colitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(35): 5715-5721
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i35/5715.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i35.5715
远段溃疡性结肠炎(distal ulcerative colitis, DUC), 在我国占溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)的41.2%[1], 是病变部位位于降结肠-乙状结肠连接部以下的UC[2]. 我国炎症性肠病诊治共识意见(2012, 广州)中指出, UC治疗方案的确定, 是在全面评估病情后, 依据个体的病情轻重及病变累及的部位, 采取个体化治疗; 由于DUC病变范围局限, 可采取经肛门的直肠栓剂治疗或药液保留灌肠治疗, 局部联合口服用药方法可达到更好的疗效[3].
目前治疗UC的药物以5-氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等为主, 由于药物治疗过程中的不良反应, 导致临床治疗时部分患者不能耐受而放弃治疗. 中医药治疗UC不良反应低且疗效显著, 在防治UC方面有较大潜力与优势, 日益受到医学界的关注[4-6]. 对比单纯西医和中西医结合治疗, 中西医结合治疗UC疗效明显优于单纯西医治疗, 并且安全可靠, 可推荐广泛应用于临床治疗中[7,8].
中药清肠化湿灌肠方是江苏省中医院脾胃病科已故国医大师徐景藩教授临床经验总结方, 后经南京中医药大学附属医院消化内科多年临床实践和完善, 现为南京中医药大学附属医院消化内科灌肠治疗UC的协定方, 与中药口服联合运用于UC的治疗, 前期临床研究证实安全有效[9-12]. 本研究在前期研究基础上, 探讨清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪治疗DUC疗效, 观察其不良反应, 为临床中西医结合治疗UC提供理论支持.
疾病诊断标准: 参照2012年《我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中的诊断标准[3], 确诊为活动期轻、中度DUC. 疾病排除标准: (1)5-氨基水杨酸过敏; (2)发生严重并发症, 如肠梗阻、肠局部狭窄、肠穿孔、中毒性巨结肠等; (3)重度UC患者; (4)有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液病者; (5)患者依从性差, 影响疗效判断者; (6)正在参加其他药物临床研究的患者. 一般资料: 2013-01/2015-01在南京中医药大学附属江苏省中医药消化内科门诊及住院患者48例患者, 随机分成治疗组25例, 其中男性13例, 女性12例, 平均年龄为38.3岁±11.7岁, 平均病程为47.2 mo, 病情程度中轻度12例、中度13例, 病变累及直肠乙状结肠16例, 累及直肠9例; 对照组23例, 男性10例, 女性13例, 平均年龄为39.0岁±9.8岁, 平均病程为37.2 mo, 轻度11例、中度12例, 病变累及直肠乙状结肠15例, 累及直肠8例. 比较两组患者年龄、性别、病程、病情程度, 无统计学差异(P>0.05).
1.2.1 治疗: 美沙拉嗪肠溶片(5-ASA), 0.25 g/片, 佳木斯鹿灵制药有限责任公司生产. 清肠化湿灌肠方组成: 黄柏30 g、石菖蒲20 g、苦参10 g、地榆30 g、白及9 g、三七粉3 g、诃子10 g、锡类散1.5 g, 其中锡类散由南通精华制药股份有限公司生产, 中药饮片由江苏省中医院药房提供. 对照组单用美沙拉嗪口服, 每次4片(1 g), 4次/d. 治疗组在对照组治疗基础上, 联合清肠化湿灌肠方保留灌肠, 每晚睡前灌肠1次, 连续灌肠12 d后停灌2 d. 各组治疗前后均行结肠镜检查, 取病变处肠黏膜组织常规病理送检. 两组共治疗12 wk.
1.2.2 疗效观察指标: (1)疗效判定: 按照2012年我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见中的疗效判断标准[3]. 完全缓解: 临床症状(腹泻、脓血便和腹痛)消失; 结肠镜检查黏膜大致正常. 有效: 临床症状基本消失, 结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成; 无效: 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善. 总有效率 = (完全缓解例数+有效例数)/总例数×100%; (2)主要症状消失率: 治疗前后分别记录患者主要症状(腹泻、血便、腹痛), 并按评分标准[13]进行评分: 腹泻: 无, 0分; 每日<4次, 3分; 每日4-6次, 6分; 每日>6次, 9分; 腹痛: 无, 0分; 腹痛轻微, 隐痛, 偶发, 3分; 腹痛或胀痛, 每日发作数次, 6分; 腹部剧痛或绞痛, 反复发作, 9分; 血便: 无, 0分; 少量脓血, 3分; 脓血便为主, 6分; 全部脓血便或便新鲜血, 9分; (3)黏膜愈合情况: 运用Sutherland疾病活动指数(sutherland, DAI)判断, 也称Mayo指数. Sutherland DAI计分标准[3,14]: 腹泻: 正常, 0分; 超过正常1-2次/d, 1分; 超过正常3-4次/d, 2分; 超过正常≥5次/d, 3分; 便血: 无, 0分; 少许, 1分; 明显, 2分; 以血为主3分; 黏膜表现: 正常, 0分; 轻度易脆, 1分; 中度易脆, 2分; 重度易脆伴渗出3分; 医师评估病情: 正常, 0分; 轻, 1分; 中, 2分; 重3分. DAI总分为上述各项指标分数之和; (4)检查治疗前后血液的血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、血小板(blood platelet, PLT)改变情况; (5)不良反应及随访治疗后记录患者出现的不良反应. 于治疗第4周后复查血常规、肝肾功, 以评价用药安全性. 12 wk后随访患者的临床症状(腹泻、便血、腹痛)、肠镜情况.
统计学处理 采用SPSS13.0统计软件. 计量资料以mean±SD表示, 正态分布组间比较采用t检验, 不符合正态分布组间比较采用秩和检验. 计数资料用例数(%)表示, 采用χ2检验. P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义.
2.1 治疗组和对照组临床疗效比较
治疗12 wk后, 治疗组总有效率明显高于对照组(92.0% vs 69.6%, P<0.05), 差异有统计学意义(表1).
疗程结束时, 统计治疗组和对照组3个主要症状腹泻、便血、腹痛的消失率, 治疗组主要症状腹泻、便血的消失率均优于对照组(腹泻: 87.0% vs 56.5%, 便血: 87.5% vs 59.1%, P<0.05), 差异有统计学意义. 腹痛的消失率比较, 差异无统计学意义(表2).
治疗12 wk后, 治疗组和对照组患者DAI均较治疗前明显下降(P<0.05), 且治疗组DAI下降程度明显大于对照组(P<0.01), 差异有统计学意义. 治疗组和对照组ESR和PLT值均较治疗前明显下降(P<0.01, P<0.05)且治疗组ESR和PLT值下降程度优于对照组(P<0.05), 差异具有统计学意义(表3).
治疗组1例出现上腹不适, 头晕、恶心, 自行缓解; 对照组1例出现乏力、轻度恶心. 对照组1例出现谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)轻度升高, 继续原治疗, 并予保肝治疗, 2 wk后肝功能复查未见异常. 其他患者未出现明显的不良反应, 两组患者治疗4 wk后复查血常规、肾功能均未见明显异常(P>0.05).
UC是一种慢性非特异性炎症, 属炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)范畴, 病变主要累及直肠、结肠黏膜, 临床上主要表现为腹痛、腹泻、黏液血便、里急后重, 病程具有慢性迁延性, 病情反复易变, 部分患者迁延不愈可发生癌变. 近年来UC在我国的发病呈逐年上升趋势, 严重危害患者的身心健康和影响患者生活质量[15,16].
临床治疗UC主要有以下4类药物: 氨基水杨酸类制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂. 氨基水杨酸类制剂主要有柳氮磺吡啶(SASP)、巴柳氮、奥沙拉嗪、美沙拉嗪, 为轻中度UC治疗的首选药物[17], 其中SASP临床应用过程中不良反应较多导致患者不能耐受, 现已经逐步被5-ASA制剂替代. 目前美沙拉嗪已成为UC治疗的常用药物, 但在治疗过程中, 由于其诱导缓解或维持缓解失败的患者不断增加, 导致UC长期治疗疗效欠佳; 为了进一步提高DUC疗效, 迫使医务工作者进一步寻找新的高效治疗方式[18].
临床研究[19,20]表明, 中医药制剂联合西医治疗UC有效. 中医药制剂可以在患者证型基础上辨证论治, 明显改善UC患者的腹泻、便血等消化系症状, 且不增加药物的不良反应, 在治疗上逐渐显示其优越性. 进一步的临床研究[21-23]表明, 对于病变部位局限的轻中度DUC患者, 采取西医药物口服基础上, 联用中药灌肠治疗方式, 可取得良好的临床疗效. 中药灌肠局部治疗, 避开了肝脏的首过效应, 可将药物直接作用于肠道的炎症部位, 充分发挥药效且无明显不良反应; 通过局部用药, 提高病所血药浓度的同时, 又可起到保护肠道溃疡面、促进溃疡愈合, 提高了疗效, 充分发挥了中医药治疗UC的优越性[24]. 因此, 中西医结合治疗DUC可以作为进一步探讨的治疗方式.
在祖国医学文献中, UC属于中医学"肠澼"、"久痢"、"便血"等范畴, 本病的基本病机是脾胃虚弱、湿热蕴结; 疾病过程中可产生湿、热、痰、瘀、毒等病理产物, 使病情缠绵难愈; 活动期多属实证, 以湿热蕴肠, 气血不调为主[10]. 针对UC患者活动期这一病机证候特点, 结合国医大师徐景藩的多年临床实践经验, 以清肠化湿、养血生肌为主要治法, 制定出清肠化湿灌肠方. 方中以黄柏、苦参清肠祛湿, 地榆、白及、三七粉、锡类散敛疮生肌, 同时给予美沙拉嗪口服, 内外合治, 可快速缓解病情. 临床应用时可在此基础上灵活加减, 应用于UC活动期.
本研究初步结果显示, 治疗12 wk后治疗组总有效率明显高于对照组; 疗程结束时, 统计两组3个主要症状腹泻、便血腹痛的消失率, 治疗组腹泻、便血的消失率均优于对照组; 治疗12 wk后, 治疗组和对照组患者DAI均较治疗前明显下降, 且治疗组DAI下降程度明显大于对照组. 以上说明清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪口服, 可明显改善轻中度DUC患者症状, 降低DAI, 体现了中医药治疗UC的优越性. 安全性方面, 两组用药后各出现1例上腹不适, 头晕、恶心等症状, 均自行缓解; 对照组发生ALT、AST轻度升高1例, 予保肝治疗后恢复正常. 两组患者治疗后复查血常规、肾功能均未见明显异常, 因此UC患者应用美沙拉嗪口服联合灌肠治疗是相对安全的.
我们的前期动物实验研究[25]显示, 黄柏、地榆、白及对UC模型大鼠有治疗作用, 其作用是药物抑制了大鼠结肠核因子-κB(nuclear factor-κB, NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α, TNF-α)及白介素(interleukin, IL)-1β等细胞因子的表达. 进一步的实验研究显示, 清肠化湿方参与结肠组织NF-κB/环氧合酶2(cyclooxygenase 2, COX-2)、过氧化物酶体增殖活化受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ, PPARγ)/COX-2及Toll样受体(Toll-like receptors, TLR)/NF-κB等信号通路的调控, 抑制TNF-α、IL-1β、IL-8等促炎因子表达, 可能是其诱导UC缓解的作用途径之一[25,26], 其深入的作用机制则有待于进一步探讨.
本试验研究采用与凝血相关的ESR, PLT指标. Polińska等[27]研究证实UC患者PLT高于健康人群, 活化血小板参与了炎症过程. 还有研究[28,29]表明, 活动期UC患者血小板计数比缓解期显著增高; CRP浓度增加, ESR增快, PLT增多均提示炎症活动[30,31]. 因此ESR, PLT可以作为UC活动程度的指标和疾病发展变化的判断指标[32-35]. 通过本研究可以发现, 治疗组和对照组ESR、PLT值均较治疗前明显下降, 且治疗组ESR、PLT值下降程度优于对照组, 说明清肠化湿灌肠方与美沙拉嗪联用对改善患者凝血状态有协同作用, 从而降低UC患者炎症活动, 起到更好的治疗作用.
总之, 清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪口服, 可明显改善轻中度DUC患者症状, 降低DAI, 降低ESR、PLT数值, 而且不会增加不良反应的发生, 有效安全. 本研究提示其近期临床疗效优于单用美沙拉嗪, 体现了中西医结合治疗UC的优越性. 虽然DUC患者应用中药灌肠联合美沙拉嗪口服治疗近期疗效显著, 但对于其远期疗效和机制还有待于进一步临床观察和探讨.
远段溃疡性结肠炎, 由于病变范围局限, 局部联合口服用药可达到更好的疗效. 西医治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)过程中由于药物的不良反应, 导致部分患者不能耐受而放弃治疗. 中医药治疗UC由于不良反应低且疗效显著, 在防治UC方面有较大的潜力与优势, 日益受到关注. 本研究以此为出发点, 探讨中西医结合方法治疗UC疗效.
杜群, 研究员, 广州中医药大学脾胃研究所
目前美沙拉嗪已成为UC治疗的常用药物, 但在治疗过程中, 由于其诱导缓解或维持缓解失败的患者不断增加, 导致UC长期疗效欠佳, 迫使医务工作者进一步寻找新的高效治疗方式. 中医药由于其不良反应低且疗效显著而成为治疗UC的研究热点.
张都全、陈红梅等认为中医药制剂可以在患者证型基础上辨证论治, 明显改善UC患者的腹泻、便血等消化道症状, 且不增加药物的不良反应. 丁医峰、张维等研究表明, 对于病变部位局限的轻中度远段溃疡性结肠炎(distal ulcerative colitis, DUC)患者, 采取西医药物口服基础上, 联用中药灌肠治疗方式, 可取得良好的临床疗效.
中药清肠化湿灌肠方是国医大师徐景藩教授临床经验方, 经作者科室多年临床实践和完善而成. 方以清肠化湿、养血生肌为主要治法, 已成为作者科室灌肠治疗溃疡性结肠炎的协定方, 与中药口服联合运用于溃疡性结肠炎的治疗. 该方灌肠联合西药口服治疗DUC有待进一步探讨.
本研究探讨清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪治疗DUC疗效, 观察其不良反应, 为中医药灌肠治疗UC应用于临床提供理论支持.
远段溃疡性结肠炎: 是病变部位位于降结肠-乙状结肠连接部以下的UC; UC: 在祖国医学文献中, UC属于中医学"肠澼"、"久痢"、"便血"等范畴, 主要证型为大肠湿热证, 表现为腹痛, 腹泻, 便下黏液脓血, 肛门灼热, 里急后重, 身热, 小便短赤, 口干口苦, 口臭, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数.
本文探讨中药清肠化湿灌肠方联合美沙拉嗪治疗治疗远段溃疡性结肠炎疗效, 设计合理, 方法得当, 结果有说服力, 体现了中医药治疗UC的优越性, 为中西医结合治疗UC模式提供了理论依据.
编辑:于明茜 电编:都珍珍
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