修回日期: 2014-11-14
接受日期: 2014-12-08
在线出版日期: 2015-01-28
目的: 系统评价新指南术前禁食禁饮时间的临床效果和安全性.
方法: 计算机检索中国知识资源总库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、西文生物医学期刊文献数据库、Cochrane图书馆、Pubmed等数据库, 查找自建库以来至2014-07国内外关于择期手术术前禁食禁饮时间的随机对照研究(randomized controlled trials, RCT). 按照纳入与排除标准选择文献、提取资料、评价质量后, 采用RevMan5.1软件进行Meta分析.
结果: 共纳入7个RCT研究, 1623例患者, 其中传统组808例, 新指南组815例. Meta分析结果显示: 对于择期手术的患者而言遵循新指南进行术前禁食禁饮, 可显著减少患者术前饥饿发生率(RR = 0.35, 95%CI: 0.23-0.54, P<0.00001), 减轻口渴发生率(RR = 0.25, 95%CI: 0.15-0.40, P<0.00001), 还能缓解患者的焦虑情绪(RR = 0.26, 95%CI: 0.09-0.69, (P = 0.007), 但降低术后恶心(RR = 0.92, 95%CI: 0.73-1.16, (P = 0.49)、呕吐(RR = 0.81, 95%CI: 0.58-1.13, (P = 0.23)发生率的效果并不显著.
结论: 与择期手术前传统禁食禁饮时间相比, 新方案能减少患者术前饥饿感, 降低口渴程度, 减轻患者焦虑, 建议临床推广使用, 由于纳入研究样本量小, 上述结论尚需要高质量、大样本的随机双盲对照试验加以证实.
核心提示: 临床患者遵循新指南进行术前禁食禁饮后, 可显著减少术前饥饿发生率、口渴发生率、还能缓解患者的焦虑情绪, 有效提高手术患者的临床疗效.
引文著录: 李茜茜, 李永杰, 刘永红, 刘晓晔. 择期手术术前禁食时间随机对照试验的Meta分析. 世界华人消化杂志 2015; 23(3): 515-520
Revised: November 14, 2014
Accepted: December 8, 2014
Published online: January 28, 2015
AIM: To assess the impact of reduced preoperative fasting time on safety and efficacy in elective surgical patients.
METHODS: Randomized controlled trials (RCTs) of preoperative fasting time in elective surgical patients were searched and retrieved through databases including CNKI, WanFang Data, China Biology Medicine disc (CBM), Foreign Medical Journal Full-Text Service (FMJS), Cochrane Library and PubMed. RevMan 5.1 software was used for Meta-analysis.
RESULTS: Seven RCTs involving 1623 patients were included. Meta-analysis showed that less preoperative hunger (RR = 0.35, 95%CI: 0.23-0.54, P < 0.00001), thirst (RR = 0.25, 95%CI: 0.15-0.40, P < 0.00001), and anxiety (RR = 0.26, 95%CI: 0.09-0.69, (P = 0.007) were reported by those who had a shorter fast; however, it could not reduce the incidence of nausea (RR = 0.92, 95%CI: 0.73-1.16, (P = 0.49) and vomiting (RR = 0.81, 95%CI: 0.58-1.13, (P = 0.23) after the operation.
CONCLUSION: Compared with traditional preoperative fasting, implementation of reduced preoperative fasting can reduce preoperative hunger, thirst and anxiety, but has no significant impact on the incidence of postoperative nausea and vomiting.
- Citation: Li XX, Li YJ, Liu YH, Liu XY. A Meta-analysis of preoperative fasting times in elective surgical patients. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(3): 515-520
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i3/515.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i3.515
择期手术前禁食禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度预防麻醉期间的呕吐和误吸[1]. 传统理论认为麻醉前应12 h禁食, 4-6 h禁饮, 但快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)和美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)修订的术前禁食指南中却提倡缩短术前禁食禁饮时间, 尤其是透明液体的禁饮时间. 新指南规定, 任何年龄患者术前2 h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体, 如清水、茶、咖啡、果汁等; 成人和儿童术前6 h可进易消化食物, 如面包、牛奶等, 术前8 h可进正常饮食[2]. 目前我国医院将新的禁食方案实施于临床工作中的现状不容乐观, 为了进一步明确新方案的临床效果和安全性, 本研究利用Cochrane系统评价的方法对所纳入的临床随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)进行Meta分析, 以期为临床实践提供最佳证据.
计算机检索中国知识资源总库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、西文生物医学期刊文献数据库、Cochrane图书馆、PubMed等数据库. 检索时间为建库至2014-07. 中文数据库检索词为"择期手术、术前禁食禁饮、患者舒适", 英文数据库检索词为"preoperative fasting、elective surgery、patient comfort". 按确定的纳入、排除标准进行筛选.
1.2.1 纳入与排除标准: 纳入标准: 研究类型: 随机对照临床试验(但不包括腹腔镜手术), 发表文种及时间不限; 研究对象: 择期手术的患者; 干预措施: 传统的禁食禁饮时间和新方案的禁食禁饮时间; 结局指标: 口渴、饥饿、恶心、呕吐、焦虑. 排除标准: (1)研究类型、研究对象、干预措施不符合纳入标准; (2)文献数据资料不完整、重复发表的文献、非临床研究的文献、无对照研究的文献.
1.2.2 数据提取: 从文章中提取作者、发表时间、测试人数、口渴、饥饿、误吸、恶心、呕吐、焦虑等信息.
1.2.3 文献质量评价: 由2名研究者独立进行文献选择、质量评价和资料提取, 若遇分歧讨论解决. 纳入随机对照试验采用改良后的Jadad[3]评分标准来进行评价, 其项目包括: (1)随机方法是否正确; (2)是否采用盲法; (3)是否做到分配隐藏; (4)有无失访或退出. 总积分为1-7分, 1-3分为低质量研究, 4-7分为高质量研究.
统计学处理 采用Cochrane协作网RevMan 5.1[4]软件进行Meta分析. 异质性分析采用χ2检验. 当各研究间无统计学异质性时(P≥0.1, I2 ≤ 50%), 采用固定效应模型进行分析; 若存在统计学异质性(P<0.1, I2>50%), 则采用随机效应模型进行分析. 计数资料变量采用相对危险度(relative risk, RR), 各效应量均以95%CI表示. P<0.05表示差异有统计学意义.
最初共检索出330篇文献, 其中英文80篇, 中文250篇. 剔除不同数据库中重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献78篇, 经阅读文题和摘要, 选取设计良好的实验性研究后, 通过查找全文、通篇阅读及质量评价最终纳入7篇[5-11]研究文献, 包括6个临床RCT和1个多中心临床随机对照实验.
实验组遵循新指南规定, 任何年龄患者术前2 h可以进不含酒精含少许糖的透明液体, 如清水、茶、咖啡、果汁等; 成人和儿童术前6 h可进易消化食物, 如面包、牛奶等, 术前8 h可进正常饮食. 对照组遵循传统护理常规, 择期手术患者术前禁食8-12 h禁饮4 h.
2.5.1 两种方案用于择期手术患者饥饿发生率的影响: 纳入的7篇文献中有6篇RCT[5,6,8-11]使用了饥饿发生率作为结局指标, 共包含1548例患者, 实验组775例, 对照组773例. 同质性检验(P = 0.004<0.1, I2 = 71%>50%, 采用随机效应模型行Meta分析, 合并效应有统计学意义(Rr = 0.35, 95%CI: 0.23-0.54, P<0.00001), 显示遵循新指南方案禁食禁饮时间的择期术前患者, 能显著降低饥饿的发生率(图2).
2.5.2 两种方案用于择期手术患者口渴发生率的影响: 纳入的7篇文献中有5篇RCT[5,6,8,10,11]使用了口渴发生率作为结局指标, 共包含1288例患者, 实验组642例, 对照组646例. 同质性检验(P = 0.01<0.1, I2 = 69%>50%, 采用随机效应模型行Meta分析, 合并效应有统计学意义(Rr = 0.25, 95%CI: 0.15-0.40, P<0.00001), 显示遵循新指南方案禁食禁饮时间的择期术前患者, 能显著降低患者口渴的发生率(图3).
2.5.3 两种方案对于择期手术患者焦虑程度的影响: 纳入的7篇文献中有5篇RCT[5,6,8-10]使用了焦虑作为结局指标, 共包含1255例患者, 实验组613例, 对照组642例. 同质性检验(P = 0.00001<0.1, I2 = 92%>50%, 采用随机效应模型行Meta分析, 合并效应有统计学意义(Rr = 0.26, 95%CI: 0.09-0.69, (P = 0.007), 显示遵循新指南方案禁食禁饮时间的择期术前患者, 能显著减轻患者焦虑的发生(图4).
2.5.4 两种方案用于择期手术患者恶心和呕吐发生率的影响: 纳入的7篇文献中有5篇RCT[5,7,8,10,11]使用了恶心和呕吐作为结局指标, 共包含1028例患者, 实验组507例, 对照组521例. 经同质性检验发现恶心和误吸均为P≥0.1, I2 ≤ 50%, 固采用固定模型行Meta分析, 合并效应无统计学意义(恶心Rr = 0.92, 95%CI: 0.73-1.16 , (P = 0.49; 呕吐Rr = 0.81, 95%CI: 0.58-1.13, (P = 0.23), 显示遵循新指南方案禁食禁饮时间的择期手术患者, 不能有效降低患者术后恶心和误吸的发生率(图5, 图6).
术前要求患者禁食禁饮的目的是减少胃内容量和避免反流及其导致误吸的可能性. 但近年国内外护理学者通过临床研究表明, 缩短限制饮食时间并不增加胃内食物返流及误吸的危险性, 相反术前长时间的禁食禁饮会导致不良的后果, 包括口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降和低血糖等, 其中口渴、饥饿与焦虑之间存在显著性正相关, 故按照传统观点的禁食禁饮时间对患者进行术前指导已经遭到了医护人员的质疑.
本研究通过Meta分析的结果不难发现, 相较于传统的禁食禁饮理念, 新指南应用于择期手术患者有助于减轻患者术前饥饿(Rr = 0.35, 95%CI: 0.23-0.54, P<0.00001)、口渴(Rr =
0.25, 95%CI: 0.15-0.40, P<0.00001)和焦虑(Rr = 0.26, 95%CI: 0.09-0.69, (P = 0.007). 调查研究表明患者术前的禁食禁水时间普遍偏长, 且实际禁食时间又都比指导的长, 这可能与患者关心手术的实施者和术后的效果, 常自主提前禁食禁饮时间有关. 长时间禁食禁饮可使口渴、饥饿感加重, 而饥饿引起交感神经兴奋, 使患者产生烦躁、焦虑, 这与研究[12-16]的报道相一致. 对患者而言, 手术本身就是一种创伤, 可以导致术后产生胰岛素抵抗, 而术前长时间禁食禁饮可能进一步地促使术后胰岛素抵抗的发生, 降低机体抗感染能力, 影响组织修护和切口愈合.
当前研究显示: 新方案能减少患者饥饿感, 降低口渴程度, 减轻患者术前焦虑, 建议临床推广使用. 鉴于本次研究未纳入腹腔境手术, 且纳入RCT研究较少、多数研究的随机对照方法不严格, 研究方法未实施分配隐藏和盲法, 失访偏倚风险控制差, 使论证强度受到一定限制, 有必要进一步开展大样本、高质量随机临床对照试验评价其疗效和安全性.
1999年美国麻醉医师协会, 要求缩短禁食禁饮时间, 2012年快速康复外科指南也公布, 择期结直肠手术患者麻醉诱导前禁固体食物6 h、禁透明液体2 h, 非糖尿病患者术前口服含碳水化合物的液体都是循证医学的强烈推荐等级.
郝丽萍, 副教授, 华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系
教科书传统观点认为, 成年择期手术患者术前禁食8-12 h、禁饮4 h, 但与修订后的术前禁食指南不相符合, 通过临床工作不难发现, 传统观念确实会给患者造成诸多不良反应.
Yagmurdur在缩短禁食禁饮时间的基础上, 术前给患者口服葡萄糖或含碳水化合物的饮料, 明显改善了患者的口渴、饥饿等不适感, 维持了平均动脉压的稳定, 增加了血糖和胰岛素的浓度.
遵循新指南推荐的禁饮食方案, 对临床患者产生的效果和安全性, 运用循证医学进行分析, 研究结论对临床护理工作具有一定指导意义.
本文通过系统评价得出如下结论: 遵循新指南禁饮食方案后, 能减少患者术前饥饿感, 降低口渴程度, 减轻患者焦虑, 但针对临床中的特殊人群, 仍应遵循个体化原则.
系统评价: Sackett在2000年将其定义, 应用明确的方法, 查寻、选择和严格评价相关研究, 从中提取数据并采用适当的统计学方法合并数据, 得出综合结论的过程, 以期为得到某一具体临床问题提供依据;
双盲: 研究对象与观察者均不知道研究对象的分组情况, 仅研究者或研究者指定的人员知道.
本课题对已发表的择期手术术前禁食时间随机对照实验的论文进行Meta分析, 已期评价新指南术前禁食禁饮时间的临床效果和安全性, 为临床推广使用提供证据. 本研究选题具有较强的现实意义, 分析方法正确, 论文撰写符合要求, 表述清晰.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
| 2. | Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31:801-816. [PubMed] [DOI] |
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