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Copyright ©The Author(s) 2014. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2014-12-08; 22(34): 5354-5359
在线出版日期: 2014-12-08. doi: 10.11569/wcjd.v22.i34.5354
胃肠道溃疡出血患者死亡的相关影响因素
程远
程远, 北京积水潭医院消化内科 北京市 100035
程远, 主治医师, 主要从事消化科内镜的研究.
作者贡献分布: 本文主要由程远写作完成.
通讯作者: 程远, 主治医师, 100035, 北京市西城区新街口东街31号, 北京积水潭医院消化内科. chengyuanyisheng01@126.com
电话: 010-58516688
收稿日期: 2014-09-22
修回日期: 2014-10-21
接受日期: 2014-10-29
在线出版日期: 2014-12-08

目的: 探讨影响胃肠道溃疡出血患者住院期间死亡的相关因素.

方法: 回顾性分析北京积水潭医院2008-06/2014-06收治的785例胃肠道溃疡出血患者的临床资料, 应用单因素及Logistic多因素分析影响胃肠道溃疡出血患者死亡的危险因素.

结果: 785例胃肠道溃疡出血患者住院期间死亡率为4.84%(38/785). 死亡组年龄>60岁、再出血、有合并症、凝血功能异常、内镜下钛夹止血、手术止血、胃镜下喷药止血、Forrest分级≤Ⅰb级、非类固醇类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)服用史、休克、幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)阳性、嗜酒史所占比例高于治愈组(P<0.05). 死亡组血清蛋白水平、血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)水平、环氧合酶2(cyclooxygenase-2, COX-2)及H. pylori阳性率高于治愈组(P<0.05), 而前列素E2(prostaglandin E2, PGE2)水平水平低于治愈组(P<0.05). 经Logistic多因素分析显示, 再出血(OR = 4.223, 95%CI: 1.269-6.425)、NSAID服用史(OR = 4.112, 95%CI: 1.326-6.986)、Forrest分级≤Ⅱb级(OR = 4.692, 95%CI: 1.485-7.021)、TXA2(OR = 4.623, 95%CI: 1.239-6.963)、COX-2(OR = 4.265, 95%CI: 1.208-8.006)水平是胃肠道溃疡出血死亡的独立危险因素, 而PGE2(OR = 4.772, 95%CI: 1.277-7.236)则是保护因素.

结论: 再出血、NSAID服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、COX-2水平是胃肠道溃疡出血患者死亡的独立危险因素, 而PGE2是保护因素. 临床可通过相关措施促进PGE2分泌, 抑制TXA2、COX-2生成, 以达到治疗胃肠道溃疡出血的目的.

关键词: 胃肠道溃疡; 出血; 死亡; 危险因素

核心提示: 本文回顾性分析北京积水潭医院2008-06/2014-06收治的785例胃肠道溃疡出血患者的临床资料, 应用单因素及Logistic多因素分析影响胃肠道溃疡出血患者死亡的危险因素, 并筛选出再出血、非类固醇类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs)服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、血栓素A2(thromboxane A2)水平、环氧合酶2(cyclooxygenase-2)水平是胃肠道溃疡出血患者死亡的独立危险因素这6个独立因素, 对临床胃溃疡出血患者死亡评估具有一定的指导作用.
引文著录: 程远. 胃肠道溃疡出血患者死亡的相关影响因素. 世界华人消化杂志 2014; 22(34): 5354-5359
Risk factors for death of hospitalized patients with gastrointestinal ulcer bleeding
Yuan Cheng
Yuan Cheng, Department of Gastroenterology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China
Correspondence to: Yuan Cheng, Attending Physician, Department of Gastroenterology, Beijing Jishuitan Hospital, 31 Xinjiekou East Street, Xicheng District, Beijing 100035, China. chengyuanyisheng01@126.com
Received: September 22, 2014
Revised: October 21, 2014
Accepted: October 29, 2014
Published online: December 8, 2014

AIM: To identify risk factors for death of hospitalized patients with gastrointestinal ulcer bleeding.

METHODS: The clinical data for 785 patients with gastrointestinal ulcer bleeding hospitalized from June 2008 to June 2014 were analyzed retrospectively. The risk factors for death of gastrointestinal ulcer bleeding were analyzed by univariate and multivariate analyses.

RESULTS: The mortality rate was 4.84% (38/785) during hospitalization. Age > 60 years, re-bleeding, complications, blood clotting abnormalities, titanium clip endoscopic hemostasis, surgical bleeding, endoscopic spraying for hemostasis, Forrest classification ≤ Ⅰb, history of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) usage, shock, Helicobacter pylori (H. pylori) positivity, and history of alcohol abuse differed significantly between the death group and cured group (P < 0.05). The levels of serum proteins, thromboxane A2 (TXA2), and rate of H. pylori infection were significantly higher, and the levels of prostaglandin E2 (PGE2) and cyclooxygenase-2 (COX-2) were significantly lower in the death group than in the cured group (P < 0.05). Re-bleeding (OR = 4.223; 95%CI: 1.269-6.425), history of NSAID usage (OR = 4.112; 95%CI: 1.326-6.986), Forrest classification ≤Ⅱb (OR = 4.692; 95%CI: 1.485-7.021), TXA2 (OR = 4.623; 95%CI: 1.239-6.963), and COX-2 (OR = 4.265; 95%CI: 1.208-8.006) were independent risk factors for death with gastrointestinal ulcer bleeding. PGE2 (OR = 4.772; 95%CI: 1.277-7.236) was a protective factor for death with gastrointestinal ulcer bleeding.

CONCLUSION: Re-bleeding, history of NSAID usage, Forrest classification ≤Ⅰb, TXA2, and COX-2 are independent risk factors for death in patients with gastrointestinal ulcer bleeding, and PGE2 is a protective factor.

Key Words: Gastrointestinal ulcer; Bleeding; Death; Risk factors
0 引言

胃肠道溃疡出血通常是指胃部及十二指肠溃疡性出血, 是消化内科常见的急症之一[1]. 其在任何年龄阶段均可发病, 且致病因素多样化, 有时因不明原因或不能明确确诊而延误病情及治疗, 影响患者预后[2]. 目前胃肠道溃疡出血病死率约为5.4%, 对于合并严重疾病患者其死亡率可增加至10.0%[3]. 因此对胃肠道溃疡出血患者死亡危险因素进行分析, 将有助于临床识别高危患者, 并及时采取有效的预防控制措施, 降低患者死亡率, 改善患者预后. 本研究将回顾性分析北京积水潭医院2008-06/2014-06收治的胃肠道溃疡出血患者的临床资料, 并对影响其死亡的危险因素进行分析.

1 材料和方法
1.1 材料

收集2008-06/2014-06北京积水潭医院收治的胃肠道溃疡出血患者临床资料, 纳入标准: (1)患者入院时均经胃镜明确确诊; (2)临床表现为黑便或呕血; (3)年龄≥18岁; (4)均签署知情同意书. 排除标准: (1)恶性胃肠道肿瘤所致的溃疡性出血病例; (2)临床资料不全者; (3)食管静脉曲张破裂性出血、反流性食管炎、贲门黏膜撕裂、胃部手术史. 共有785例患者符合入组标准, 其中男468例, 女317例, 年龄18-78岁, 平均年龄57.6岁±4.8岁.

1.2 方法

1.2.1 临床资料: 包括性别、年龄、嗜酒史、吸烟史、非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)服用史、治疗方法(内镜下钛夹止血、手术止血、胃镜下喷药止血)合并症(心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑卒中、恶性心律失常、慢性阻塞性肺病、冠心病、支气管哮喘、肾功能衰竭、呼吸衰竭综合征).

1.2.2 临床表现: 包括输血量、休克、呕血、再出血情况. 再出血判断标准, 出现如下情况之一可考虑为再出血: (1)胃镜检查可观察到溃疡基底部位有活动性出血; (2)胃管抽出物中新鲜血液含量较多; (3)在尿量及补液充足的情况下, 血尿素氮水平再次升高; (4)网织红细胞计数持续或红细胞计数、血红蛋白水平持续下降; (5)再次发生黑便或呕血的次数增多, 呕吐物呈鲜红色, 血便呈暗红色, 肠鸣音活跃; (6)再次发生外周循环衰竭.

1.2.3 胃镜及实验室检查: 包括血清白蛋白、溃疡直径、溃疡个数、溃疡位置、Forrest分级、幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)检查、血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)水平、环氧合酶2(cyclooxygenase-2, COX-2)水平. 其中Forrest分级[4]: Ⅰa级为喷射性出血; Ⅰb级为活动性渗血; Ⅱa级为血管裸露; Ⅱb级为溃疡性红色血凝块; Ⅱc级为黑色基底; Ⅲ级为溃疡基底干净. H. pylori感染: 经快速尿素酶实验为阳性. TXA2、前列素E2(prostaglandin E2, PGE2)、COX-2水平检查: 手术时取患者胃溃疡部分组织, 采用RIAPA裂解液提取总蛋白, 并定量为100 µg, 采用ELISA测定TXA2、PGE2含量, 试剂盒由美国Sigma公司提供, 操作过程严格按照试剂盒说明书进行操作. COX-2水平采用Western blot法测量.

统计学处理 采用SPSS17.0数据软件进行统计分析, 计量资料采用mean±SD表示, 组间计量资料采用成组t检验; 计数资料采用率表示, 组间计数资料率的比较采用χ2检验; 采用Logistic多因素分析胃肠道溃疡出血死亡的危险因素; P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果
2.1 两组患者临床资料及表现对比

785例胃肠道溃疡出血患者住院期间死亡率为4.84%(38/785), 其余患者经对症治疗后均康复出院. 死亡组年龄>60岁、再出血、有合并症、凝血功能异常、内镜下钛夹止血、NSAID服用史、休克、嗜酒史所占比例高于治愈组(P<0.05), 而两组性别分布、吸烟史、呕血所占比例无统计学差异(P>0.05)(表1).

表1 两组患者临床资料及表现对比 n(%).
临床资料死亡组治愈组χ2值P值
n38 747
年龄(岁) 11.476 0.001
≤60 16(42.10) 512(68.54)
>60 22(57.89) 235(31.46)
性别 0.164 0.685
男 20(52.63) 368(49.26)
女 18(47.37) 379(50.73)
再出血 40.254 0.000
是 22(57.89) 125(16.73)
否 16(42.10) 622(83.27)
有合并症 40.449 0.000
是 18(47.37) 86(11.51)
否 86(11.51) 661(88.49)
凝血功能异常 31.738 0.000
是 18(47.37) 102(13.65)
否 20(52.63) 645(83.34)
NSAID服用史 23.630 0.000
是 22(57.89) 172(23.02)
否 16(42.10) 575(76.97)
休克 30.452 0.000
是 16(42.10) 85(11.38)
否 22(57.89) 662(88.62)
嗜酒史 10.215 0.001
是 20(52.63) 212(28.38)
否 18(47.37) 535(71.62)
吸烟史 0.020 0.886
是 18(47.37) 345(46.18)
否 20(52.63) 402(53.82)
呕血 0.204 0.651
是 20(52.63) 421(56.36)
否 18(47.37) 326(43.64)
止血方式 31.846 0.000
内镜下钛夹 18(47.37) 110(14.72)
手术 10(26.31) 425(56.89)
胃镜下喷药 8(21.05) 212(28.38)
NSAID: 非类固醇类抗炎药.
2.2 两组患者胃镜及实验室检查对比

死亡组血清蛋白水平、TXA2、COX-2水平及H. pylori阳性率高于治愈组(P<0.05), 而PGE2水平低于治愈组(P<0.05), 两组患者溃疡直径、溃疡个数、溃疡位置所占比例的差异有统计学意义(P<0.05)(表2).

表2 两组患者胃镜及实验室检查对比 (mean±SD).
指标死亡组治愈组t/χ2值P值
n38 747
血清蛋白(g/L) 28.52±5.23 34.25±5.69 7.125 0.000
溃疡直径(cm) 5.36±1.45 2.78±1.46 3.278 0.010
溃疡个数(个) 8.22±2.45 4.68±2.15 3.692 0.007
TXA2(ng/100 µg总蛋白) 16.89±3.12 10.98±2.79 5.986 0.000
PGE2(ng/100 µg总蛋白) 11.69±3.78 16.88±3.89 8.623 0.000
COX-2(ng/100 µg总蛋白) 0.88±0.18 0.59±0.14 4.712 0.002
溃疡位置(n) 0.276 0.000
胃溃疡 15 325
十二指肠溃疡 18 337
复合溃疡 5 85
H. pylori感染情况(n) 35.457 0.000
阳性 21 125
阴性 17 622
TXA2: 血栓素A2; PGE2: 前列腺素E2; COX-2: 环氧合酶2; H. pylori: 幽门螺旋杆菌.
2.3 影响胃肠溃疡出血患者死亡的Logistic多因素分析

以胃肠道溃疡出血死亡为因变量, 以影响患者死亡的相关因素为自变量进行Logistic多因素回归分析, 结果显示, 再出血、NSAID服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、COX-2是胃肠道溃疡出血独立危险因素, 而PGE2是胃肠道溃疡出血的保护因素(表3).

表3 影响胃肠溃疡出血患者死亡的Logistic多因素分析.
变量回归系数S.EWaldOR(95%CI)P值
再出血 1.721 0.902 6.125 4.523(1.269-6.425) 0.000
NSAID服用史 1.608 0.867 6.223 4.312(1.326-6.986) 0.002
Forrest分级≤Ⅰb级 1.478 0.845 5.396 4.592(1.485-7.021) 0.000
TXA21.378 0.818 5.674 4.623(1.239-6.963) 0.001
PGE2-1.342 0.805 5.610 4.772(1.277-7.236) 0.002
COX-2 1.339 0.789 5.513 4.265(1.208-8.006) 0.000
NSAID: 非类固醇类抗炎药; TXA2: 血栓素A2; PGE2: 前列腺素E2; COX-2: 环氧合酶2.
3 讨论

本研究胃肠道溃疡出血患者住院期间死亡率为4.84%, 略低于文献报道[4]的5.4%-10.0%. 分析其原因可能与本研究样本量较大有关, 也可能与本院近年内镜技术的发展及奥美拉唑在临床上的广泛应用, 使得胃肠溃疡出血患者死亡率逐步下降有关. Shrestha等[5]研究指出, 合并严重性并发症、高龄、活动性出血及患者入院时存在休克是胃溃疡出血患者死亡的独立危险因素.

本研究经Logistic多因素分析逐步排除相关影响因素后, 共筛选出年龄再出血、NSAID服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、PGE2、COX-2等6个危险因素. 胃肠道溃疡出血患者经积极治疗后仍有可能再出血. 再出血是引起胃肠道溃疡出血患者死亡的重要因素[6]. 本研究经Logistic多因素显示, 再出血是胃肠道溃疡患者死亡的独立危险因素. 积极预防再出血可降低胃肠道溃疡出血死亡发生率. 再出血可提示溃疡的面积增加, 溃疡较深, 可能侵犯血管, 导致出血量增多, 容易引起患者失血性休克, 增加患者死亡风险[7]. 因此对于消化系溃疡再出血患者在临床治疗过程中应积极预防再出血对降低患者死亡率具有重要的意义. 既往研究[8]认为服用NSAID可增加胃肠道溃疡出血发生风险, 尤其是对于年龄较大的患者, 由于体内胃肠黏膜缺乏保护, 如胃肠黏液生成、黏膜上皮再生及前列腺生成减少, 因此单纯服用NSAID可加深溃疡部分, 增加出血量. 此外, NSAID可影响凝血酶活性, 导致患者凝血功能障碍, 增加患者死亡风险[9]. Forrest分级是用于评价消化性溃疡患者出血情况及指导临床治疗, 患者Forrest分级越低, 出血风险越高, 治疗难度越大[10]. 本研究结果显示Forrest分级≤Ⅱb级是胃肠道溃疡出血的死亡的独立危险因素, 从而提示临床医师应重视对胃肠道溃疡患者病情评估, 以便及时采取有效的预防控制措施, 降低胃肠道溃疡出血患者死亡风险. PGE2为细胞保护因子, 能通过抑制胃酸分泌而增加黏膜组织血流, 促使受损黏膜组织修复[11]. COX-2是合成PG的关键酶, 其可参与及诱导相关炎症反应[12]. Tanaka等[13]研究指出, COX-2可在乙酸所致的胃溃疡小鼠模式溃疡组织中呈高表达, 且在溃疡基底部表达水平最为显著. TXA2为血小板合成因子, 但机体缺氧、血小板聚集时是促使其大量产生, 是目前已知生物活性最强的血小板聚集物质及血管收缩物质, 是PGE2拮抗剂[14]. 在正常生理状况下, TXA2与PGE2处于动态平衡, 具有根据组织代谢需求调节组织血流量的作用[15]. 当机体处于创伤时, TXA2水平显著升高, 而PGE2显著下降, 使得二者平衡受到破坏, 其平衡破坏程度与组织损伤程度明显相关[16]. 本研究经Logistic结果显示, TXA2、COX-2是胃肠道溃疡出血患者死亡独立危险因素, 而PGE2为保护因素, 从而提示TXA2、PGE2、COX-2水平可影响胃肠道溃疡出血患者预后, 与患者死亡具有密切的关系.

总之, 再出血、NSAID服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、COX-2是胃肠道溃疡出血独立危险因素, 而PGE2是胃肠道溃疡出血的保护因素. 临床应对高风险人群加强管理及监测, 及时采取有效的预防控制措施, 以降低胃肠道溃疡出血患者死亡风险.

评论
背景资料

相关研究指出, 合并严重性并发症、高龄、活动性出血及患者入院时存在休克是胃溃疡出血患者死亡的独立危险因素. 本文回顾性分析北京积水潭医院2008-06/2014-06收治的785例胃肠道溃疡出血患者的临床资料, 应用单因素及Logistic多因素分析影响胃肠道溃疡出血患者死亡的危险因素.

同行评议者

张小晋, 主任医师, 北京积水潭医院

研发前沿

胃肠道溃疡出血可发生在任何年龄阶段, 且致病因素多样化, 有时因不明原因或不能明确确诊而延误病情及治疗, 影响患者预后. 因此对胃肠道溃疡出血患者死亡危险因素进行分析, 将有助于临床识别高危患者, 并及时采取有效的预防控制措施, 降低患死亡率, 改善患者预后.

相关报道

Tanaka等研究指出, 环氧合酶2(cyclooxygenase-2, COX-2)可在乙酸所致的胃溃疡小鼠模式溃疡组织中呈高表达, 且在溃疡基底部表达水平最为显著. 血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)为血小板合成因子, 但机体缺氧、血小板聚集时是促使其大量产生, 是目前已知生物活性最强的血小板聚集物质及血管收缩物质, 是前列素E2(prostaglandinE2, PGE2)拮抗剂. 在正常生理状况下, TXA2与PGE2处于动态平衡, 具有根据组织代谢需求调节组织血流量的作用, 本研究结果与之一致.

创新盘点

本研究经Logistic多因素分析逐步排除相关影响因素后, 可知再出血、非类固醇类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、COX-2水平是胃肠道溃疡出血患者死亡的独立危险因素, 而PGE2是保护因素. 临床可通过相关措施促进PGE2分泌, 抑制TXA2、COX-2生成, 以达到治疗胃肠道溃疡出血的目的.

名词解释

胃肠道溃疡: 主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡, 是一多发病、常见病. 溃疡的形成有各种因素, 其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素;

TXA2: TXA2可使血管痉挛、促进血小板聚集和血栓形成;

COX-2: 前列腺素(PGs)合成所必须的酶, 也是PGs合成初始步骤中的关键性限速酶.

同行评价

本研究对消化系溃疡出血的相关影响因素进行分析, 结果显示, 再出血、NSAID服用史、Forrest分级≤Ⅰb级、TXA2、COX-2水平是胃肠道溃疡出血患者死亡的独立危险因素, 具有一定的创新性, 且语言流畅, 有一定的临床应用价值.

编辑:郭鹏 电编:闫晋利

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