经内镜放置幽门金属支架联合氩气刀消瘤术对恶性胃出口梗阻的治疗27例

摘要

目的: 评价经内镜放置幽门金属支架及联合氩气刀消瘤术对恶性胃出口梗阻的治疗价值.

方法: 对2010-02/2013-11中国人民解放军第455医院消化内科54例恶性胃出口性梗阻的患者施行金属支架置入及支架联合氩气刀消瘤术. 随机分为对照组及治疗组, 对照组27例为单纯金属支架置入, 治疗组27例为金属支架联合氩气刀消瘤术.

结果: 27例患者进行幽门金属支架置入联合氩气刀消瘤术的成功率为100%(27/27). 术后24 h可进流食和软食. 并发症: 疼痛共6例, 其中对照组4例, 治疗组4例, 对照组有3例术后2 mo发生再狭窄, 治疗组有1例在术后4.3 mo发生再狭窄; 无出血及穿孔. 对照组术后6 mo后死亡2例. 治疗组患者在症状、饮食及生活质量均优于对照组.

结论: 内镜金属支架置入联合氩气刀消瘤术治疗恶性胃出口梗阻是一种安全有效的方法.

关键词: 内镜; 恶性胃出口梗阻; 金属支架; 氩气刀消瘤术

核心提示: 内镜下金属支架联合局部氩气刀消瘤治疗恶性胃出口梗阻, 氩气刀对肿瘤组织起到一定的灭活凝固作用, 支架对狭窄管道起到机械扩张及支撑作用, 解除了胃出口的梗阻, 恢复了消化系的生理通道, 是目前最具有创造性的治疗手段之一, 且操作相对简单、安全、创伤小及并发症少. 通过治疗能够提高患者的生活质量. 疗效比单纯金属支架置入术更好.

Treatment of malignant gastric outlet obstruction by endoscopic metal stent implantation with argon plasma coagulation: Analysis of 27 cases

Jian-Feng Gu, Wei Ding, Jian Hu, Zhao-Yan Li, Ming-Feng Li

Jian-Feng Gu, Wei Ding, Jian Hu, Zhao-Yan Li, Ming-Feng Li, Department of Gastroenterology, the 455^th Hospital of PLA, Shanghai 200052, China

Correspondence to: Ming-Feng Li, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the 455^th Hospital of PLA, 338 Huaihai West Road, Shanghai 200052, China. mflee@vip.163.com

Received: July 23, 2014
Revised: August 23, 2014
Accepted: September 3, 2014
Published online: October 18, 2014

Abstract

AIM: To investigate the efficacy and safety of endoscopic self-expandable metal stent implantation with argon plasma coagulation in the treatment of malignant gastric outlet obstruction.

METHODS: Clinical data for 54 patients with malignant gastric outlet obstruction diagnosed from February 2010 to November 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided two groups: a control group (n = 27) and a treatment group (n = 27). The control group was treated by implantation of simple metal stents, while the treatment group was treated by implantation of self-expandable metal stents with argon plasma coagulation.

RESULTS: Self-expandable metal stent placement was successful in all patients. Fifty-four patients were able to take liquid food and soft food within 24 h after the procedure. Pain developed in 4 cases in the control group, and 2 cases in the treatment group. Three cases in the control group developed restenosis 2 mo after surgery, while only one case in the treatment group had restenosis 4.3 mo after surgery. No bleeding or perforation occurred. Two cases in the control group died after 6 mo. The treatment group was superior to the control group in terms of symptoms, food intake, survival and quality of life.

CONCLUSION: Placement of a self-expandable metal stent combined with argon plasma coagulation in patients with malignant gastric outlet obstruction is safe and effective for resolving obstruction symptoms.

Key Words: Endoscopy; Malignant gastric outlet obstruction; Self-expandable metal stent; Argon plasma coagulation

0 引言

恶性胃出口梗阻(malignant gastric outlet obstruction)常见于进展期胃癌、胰腺癌、十二指肠恶性肿瘤、肝胆恶性肿瘤等晚期肿瘤患者. 主要以顽固性呕吐、腹胀、不能进食、体质量减轻、脱水等临床表现为主. 由于不能进食, 营养不能支持, 疾病消耗又大, 患者日益消瘦, 很快出现恶液质, 有的还失去了求生的欲望. 传统的姑息性治疗方法为胃-空肠转流术和造瘘术, 对于晚期肿瘤患者常伴远处转移, 并有免疫机制受损, 手术风险高, 还可能加速肿瘤扩散, 导致患者病情迅速恶化, 平均生存期仅为3-4 mo. 幽门内镜金属支架置入(endoscopic metal stent)联合氩气刀消瘤术(argon plasma coagulation)作为一种姑息性治疗方法, 可有效的缓解胃出口梗阻症状, 明显提高患者的生活质量.

1 材料和方法

1.1 材料

回顾性总结中国人民解放军第455医院消化内科自2010-02/2013-11因恶性胃出口梗阻进行单纯金属支架置入术及金属支架置入联合氩气刀消瘤术的54例病例资料. 按照随机原则分为两组, 对照组为单纯金属支架治疗27例, 其中男21例, 女6例, 年龄40-83岁, 平均年龄61.5岁±8.3岁; 治疗组为金属支架联合氩气刀消瘤术27例, 其中男22例, 女5例, 年龄42-85岁, 平均年龄63.5岁±8.6岁. 患者均经上消化道造影、内镜检查、腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等检查明确恶性胃出口梗阻并伴远处转移, 且均经病理确诊, 临床上已无手术指征或患者家属拒行手术. 患者表现为恶心、呕吐, 不能进食、腹痛等胃出口梗阻症状. 诊断标准: (1)癌灶浸润深度超过胃黏膜下层; (2)上腹部饱胀伴恶心、呕吐, 呕吐物为隔夜宿食; (3)营养不良伴消瘦、贫血; (4)钡餐检查见胃腔变大, 多量潴留物, 幽门管变窄, 胃排空延迟; (5)长期呕吐者伴水、电解质紊乱.

1.2 方法

1.2.1 治疗: 术前行血常规、出凝血时间、心电图检查, 排除出血性疾病及心血管疾病; 泛影葡胺行上消化道造影, 了解病灶狭窄部位、程度和长度. 对于胃潴留者禁食, 行胃肠减压术. 两组术中均经内镜直视下放置支架, 选用特制幽门支架及十二指肠支架, 少数为食道支架. 用胃镜插至梗阻近段至狭窄部位远端, 插入导丝通过狭窄段, 根据狭窄段情况选择合适长度的支架, 并释放支架, 释放后支架两端必须超过狭窄段2-3 cm[1]. 治疗组, 经幽门支架放置后, 嘱患者休息片刻后再次插镜. 胃腔内根据肿瘤大小和范围, 设置氩气流量2.4 L/min, 功率为40-60 W. 通过内镜钳道将氩束凝喷管插入胃内, 直至病灶上方约3-5 mm, 以每次1-3 s的时间以氩离子凝固治疗, 凝固的次数视病灶大小、部位而定. 根据病灶的多少及严重程度, 决定氩气刀烧灼凝固的范围和强度. 治疗时可见病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变[2]. 治疗后退出氩束凝喷管, 抽吸胃腔内的气体及烟雾. 再次观察局部治疗情况, 无异常后即退出胃镜.

1.2.2 疗效判定: 患者内镜治疗后症状消失分为5级, 0级为能进普食, Ⅰ级为能进软食, Ⅱ级为能进半流质, Ⅲ级为能进流质饮食, Ⅳ级为完全梗阻不能进食. 内镜治疗的疗效按世界卫生组织(World Health Organization, WHO)实体瘤标准评价分为: (1)显效(complete response, CR): 症状消失达0级或1级, 可测肿瘤完全消失, 疗效超过1mo, 未出现新病变; (2)有效(partial respone, PR): 症状明显好转达Ⅱ级, 可测肿瘤长径乘横径缩小50%以上, 疗效持续1 mo以上, 未出现新病变; (3)稳定(stable disease, SD): 症状好转达Ⅲ级, 可测肿瘤长径乘横径缩小25%-50%者, 可持续4 wk, 未出现新病变; (4)无效(no response, NR): 症状无好转或恶化, 评级为Ⅳ级, 可测肿瘤缩小不及25%或增大, 有新发病变, 病情恶化或死亡.

统计学处理 使用统计分析软件SPSS15.0进行统计分析, 计量资料首先进行正态性检验及方差齐性检测, 符合正态性计量资料以mean±SD表示; 不符合正态分布的资料采用中位数的形式表示. 方差齐性时使用单因素方差分析进行组间比较, 如果检验结果有统计学意义, 则进一步采用最小显著差法(least significant difference, LSD检验)进行两两比较; 若方差不齐, 采用非参数检验的Kruskal-Wallis H检验进行分析, 如果检验结果具有统计学意义, 则进一步采用Nemenyi法进行两两比较. 计数资料采用百分比表示, 行χ²检验, P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 疗效

两组术后均行腹部平片检查, 结果显示支架均完全复张, 扩张位置良好. 术后呕吐均有不同程度的缓解, 术后24 h均可进流质. 与对照组患者单用支架扩张幽门狭窄相比: 治疗组患者经过氩气刀烧灼联合支架扩张后, 症状均有所改善(图1), 1 wk、1、3、5 mo改善患者症状更加明显, 患者症状改善等级评分均低于对照组, 获得低等级症状改善的患者人数更多(表1), 但由于纳入标准患者样本数量有限, 纳入标准患者个体差异性较大, 结果无统计学意义(P>0.05), 下一步进行分类患者、扩大样本数量进行分析比较.

表1 治疗前后症状改善分级量表.

分组	时间点	等级
		0	Ι	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ
对照组	1 wk	11	8	8	0	0
	1 mo	9	9	5	4	0
	3 mo	8	8	7	3	1
	5 mo	5	7	9	4	2
治疗组	1 wk	14	10	3	0	0
	1 mo	11	10	6	0	0
	3 mo	11	7	8	1	0
	5 mo	10	6	9	1	1

图1 支架置入联合氩气刀治疗前后比较. A: 治疗前; B: 支架置入术; C: 氩气刀治疗; D: 治疗3 mo; E: 治疗5 mo.

根据实体瘤标准评价评分对照组CR 3例, PR 10例, SD 14例, 总有效率(CR+PR)为48.1%(13/27). 在治疗组CR 6例, PR 11例, SD 10, 总有效率(CR+PR)为63%(17/27).

2.2 并发症

两组术后均行腹部平片检查, 支架均完全复张, 位置良好. 术后呕吐均有不同程度的缓解, 术后24 h均可进流质. 并发症: 腹痛对照组有4例(14.8%), 治疗组2例(7%)给予抑酸、保护胃黏膜等治疗后, 症状逐渐改善. 治疗组术中有2例少量出血, 经内镜下止血, 术后未再次发生出血. 对照组有3例(11.1%)在置入治疗后2 mo后再次发生狭窄、梗阻, 并二次置入支架. 治疗组有1例在治疗后4.3 mo后再次发生狭窄, 再次行氩气刀治疗. 对照组有2例置入后6 mo后因心肺功能衰竭、恶病质及肿瘤多发性转移而死亡. 5 mo后随访31例, 对照组12例(38.7%). 治疗组19例(61.3%)进食均有明显改善.

3 讨论

1992年Kozarek等[3]报道第1例胃出口梗阻用金属支架治疗取得成功以来, 金属支架的应用价值得到了肯定, 已成为恶性胃出口梗阻的重要非手术姑息治疗手段. 恶性胃出口梗阻金属支架植入技术, 目前广泛应用于消化系统肿瘤引起的对已无手术适应证的患者联合或不联合放、化疗等综合性治疗. 通过内镜下内支架的置入, 能恢复胃肠原有的生理通道, 消除梗阻引起的症状, 他能有效地改善患者经口的进食情况, 提高患者的生活质量, 延长生存时间, 是一种操作相对简单、安全、创伤小、成本低、有效的治疗方法[4,5], 他能够有效的缓解恶性胃出口梗阻引起的顽固性呕吐, 恶性胃出口梗阻后导致患者营养状态迅速下滑, 体内不能有效的吸收和消化营养物质, 造成脱水、营养不良、严重影响生活质量及预期寿命[6]. 单纯采用支持治疗既不能缓解患者的进食状况, 也不能改善患者的呕吐症状, 而放疗及化疗则难以提高患者的生存期及生活质量.

幽门支架置入常见的并发症有: 腹部不适及疼痛、穿孔[7]、出血、支架移位和支架阻塞. 通常情况下, 腹部不适及疼痛的发生率在(2%-80%)[8-10], 支架移位的发生率为0%-18%[9,11]. 并发症的发生与支架释放系统、类型、导丝质地和硬度、直径及病变部位的形态和长度相关. Dormann等[12]对1992-2003年间文献进行了分析, 共有606例患者应用了金属支架成功率为97%, 症状缓解率为89%, 平均恢复进食时间为4 d, 其中能正常进食者193例(48%), 进软食者158例(39%), 进流质50例(13%). 有154例发生并发症, 其中出血和穿孔7例, 疼痛12例, 支架移位为31例, 支架阻塞104例. 中位生存时间为12.1 wk(1-184 wk)[12]. Soetikno等[1]认为, 支架置入后平均生存期为41 wk, 多数患者的死亡原因是由于肿瘤的进一步发展和远处转移所致, 而非梗阻复发[1,13]. 美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)发布的实践指南指出, 对于肿瘤所致的腔内梗阻, 内镜下金属支架置入是一种安全、有效的微创姑息性治疗方法[14].

金属支架置入后2-3 mo由于肿瘤的浸润性生长, 可导致支架上下缘的再次狭窄, 增生的肉芽组织或恶性肿瘤组织可以从支架的网孔长入或从支架的两端向腔内生长. 虽然金属支架置入后再狭窄的治疗方法有探条扩张、激光或微波固化以及支架再置入治疗等. 但单纯扩张后, 短期内可见奏效, 因增生的组织未去除, 只能维持数天. 若操作不当还可致支架移位. 激光和微波固化治疗时不易掌握组织破坏的深度, 且金属支架有传导作用, 易造成误伤, 并存在有组织过度损伤及穿孔的危险. 而应用氩气刀进行支架周边消瘤, 通过对肿瘤部位的烧灼, 可使肿瘤组织表面获得有效凝固, 起到破坏肿瘤组织的作用, 不仅能避免了全身化疗造成的不良反应, 而且能够在短期内可明显改善患者梗阻症状. 并可有效地抑制增生的肉芽组织或恶性肿瘤组织向金属支架内生长, 从而可延缓再狭窄或阻塞. 氩气刀治疗具有以下特点: (1)没有腐蚀性灼伤; (2)非接触性; (3)轴向传导、侧向传导、自动导向; (4)对深部组织损伤较小、不会引起组织穿孔; (5)操作中视野良好; (6)烟雾少; (7)操作时对肌肉和神经不会产生刺激; (8)不易产生组织黏连; (9)因无炭化面故有利于组织修复; (10)并发症发生率低, 一般为0%-24%[13,15].

内镜下金属支架联合局部氩气刀消瘤治疗恶性胃出口梗阻, 氩气刀对肿瘤组织起到一定的灭活凝固作用, 支架对狭窄管道起到机械扩张及支撑作用, 解除了胃出口的梗阻, 恢复了消化系的生理通道, 是目前最具有创造性的治疗手段之一, 且操作相对简单、安全、创伤小及并发症少. 通过治疗不仅能够改善患者的生活质量, 而且能推延再次梗阻的时间. 患者常在治疗后因能进食, 病情有较为明显的改善, 而增强了对疾病斗争的信心, 故受到患者的青睐是目前首选的一种治疗方法.

评论

背景资料

胃出口恶性梗阻是由于肿瘤浸润性生长所导致的狭窄, 幽门金属支架置入联合局部氩气刀消瘤术作为一种姑息性治疗, 可有效缓解胃出口梗阻症状, 提高患者生活质量.

同行评议者

许剑民, 教授, 上海市复旦大学附属中山医院普外科

研发前沿

国内外相关医学文献报道金属支架置入技术已相当成熟, 对于内镜下支架联合氩气刀消瘤术在治疗中的应用及如何有效抑制恶性肿瘤生长是消化道内支架的研究及探索方向.

创新盘点

幽门金属支架置入联合氩气刀消瘤术在临床应用中以"安全、简单、创伤小、成本低、有效"对于提高肿瘤患者的生存治疗起到了重要作用, 可以有效避免外科开腹手术对患者造成的创伤.

应用要点

金属支架置入联合氩气刀消瘤术在肿瘤姑息性治疗中不仅仅提高肿瘤患者生活治疗, 同时在诊治过程中有独特的优势和广阔的应用前景.

名词解释

氩气刀消瘤术: 是一种利用氩气离子束传导高频电流, 无接触地热凝固的治疗方法.其针对肿瘤组织起到一定的灭活凝固作用, 对肿瘤组织起到一定的杀伤作用.

同行评价

内镜放置金属支架治疗恶性胃出口梗阻已经成为临床上常用的方法, 本文所述的金属支架联合氩气刀治疗, 有创新及新意.

备注

编辑:郭鹏 电编:都珍珍

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