不同乳头切开法在合并十二指肠乳头旁憩室的特发性胰腺炎中的应用价值

摘要

目的: 评价不同的乳头切开法在合并十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum, JPD)的特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis, IP)中的诊治价值.

方法: 回顾性研究扬州大学临床医学院附属医院7年来收治的18例合并JPD的IP, 通过比较二种不同的乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)方式, 比较其术后的并发症, 并随访复发率.

结果: 18例患者成功17例, 成功率94.44%, EST 17例, 其中小切开+柱状气囊扩张8例, 中切开9例, 鼻胆管引流14例, 胆管支架置入3例, 中切开组术中少量出血2例, 术后出血1例, 两组皆无严重的穿孔、死亡等并发症.

结论: 十二指肠乳头小切开+柱状气囊扩张对于合并JPD的IP, 可能更为安全有效, 能够进一步明确病因、有效的控制并预防复发, 值得临床推广, 但仍需进一步扩张样本量进一步研究.

关键词: 特发性胰腺炎; 不同的乳头肌切开术; 十二指肠憩室旁乳头; 逆行胰胆管造影术

核心提示: 对于合并十二指肠乳头旁憩室(jux-tapapillary duodenal diverticulum)的特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis), 乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy)小切开+柱状气囊扩张可能更为安全有效, 同时能够促进胰腺炎恢复、预防复发, 值得临床进一步推广.

Diagnostic value of different endoscopic sphincterotomy procedures in idiopathic pancreatitis combined with juxtapapillary duodenal diverticulum

Li-Li Chen, Ping Bu, Chao-Wu Chen, Deng-Hao Deng, Jun Liu, Juan Chen

Li-Li Chen, Ping Bu, Chao-Wu Chen, Deng-Hao Deng, Jun Liu, Juan Chen, Department of Gastrointestinal Medicine, Clinical Medical College of Yangzhou University; Subei People's Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Chao-Wu Chen, Attending Physician, Department of Gastrointestinal Medicine, Clinical Medical College of Yangzhou University; Subei People's Hospital of Jiangsu Province, 98 Nantong West Road, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China. sbyy_ccw@163.com

Received: May 29, 2014
Revised: July 5, 2014
Accepted: July 28, 2014
Published online: September 8, 2014

Abstract

AIM: To evaluate the diagnostic value of different endoscopic sphincterotomy procedures in patients with idiopathic pancreatitis combined with juxtapapillary duodenal diverticulum.

METHODS: A retrospective study of 18 patients who were diagnosed with idiopathic pancreatitis combined with juxtapapillary duodenal diverticula and treated at our hospital over the past seven years was performed. The postoperative complications and recurrence rate were compared between patients undergoing two different sphincterotomy procedures.

RESULTS: Of the 18 patients, 17 underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and the success rate was 94.44%. All these 17 patients received endoscopic sphincterotomy, of whom 8 received small incision and balloon dilatation and 9 received middle incision; 14 received endoscopic nasal bile duct drainage and 3 received bile duct stenting. In the middle incision group, 2 cases had intraoperative minor bleeding and 1 case developed postoperative gastrointestinal bleeding. No major complications such as massive perforation were observed in the two groups.

CONCLUSION: The small incision and balloon dilatation method may be more safe and effective in patients with idiopathic pancreatitis combined with juxtapapillary duodenal diverticulum, and it can also help clarify the etiology and achieve effective control and prevention of recurrence.

Key Words: Idiopathic pancreatitis; Endoscopic sphincterotomy; Juxtapapillary duodenal diverticulum; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

0 引言

特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis, IP)是指反复发作的, 但通过病史采集、B超、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)后仍难以确定病因的胰腺炎[1-3], 随着逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)技术的快速发展, 十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum, JPD)的发现率逐渐增高, 目前也有相关研究表明, JPD可能为IP的病因之一[4,5], 但对于合并JPD的IP, 如何能够安全的进行内镜下治疗尚在探讨之中. 本研究比较两种不同的乳头切开方式对于合并JPD的IP患者的安全性及有效性.

1 材料和方法

1.1 材料

2005-06/2012-01在扬州大学临床医学院附属医院行ERCP治疗的患者共1864例, 55例患者为IP, 所有患者都有不同程度的腹胀、腹痛, 腹部CT、淀粉酶均符合急性胰腺炎的诊断标准, 均排除了其他病因, 如胆道疾病、高脂血症、药物、乙醇等, 以及胰腺分裂、胆胰汇流异常以及环状胰腺等先天性原因, 其中18例患者术中发现合并JPD, 因不能行EST, 憩室内乳头未纳入, 除1例因憩室内翻型乳头未能插管成功外, 17例合并JPD患者在住院期间行EST术, 女10例, 男7例, 年龄22-69岁, 平均年龄58.2岁, 皆复发2次以上, 其中复发3次以上8例.

1.2 方法

均采用禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺外分泌药物等治疗. 皆在72 h内行ERCP术, 术前常规肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、654-2 10 mg, 使用Olympus TJF260十二指肠镜, 在导丝引导下插管, 予以聪明刀切开乳头1/2-2/3, 根据切开大小分为2组, EST中切开组9例, EST小切开, 同时柱状气囊扩张8例, 皆用气囊清理胆管. 术后根据情况选择放置鼻胆管或者胆管支架, 并予以预防感染、抑酸、预防胰腺炎等治疗.

统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析, 计数资料采用χ²检验, 计量资料采用t检验, 所有数据均采用mean±SD表示, P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

所有18例患者均行ERCP术, 17例成功插管并造影, 其中单个憩室12例, 双憩室4例, 多憩室2例; 乳头位于憩室内2例, 位于憩室下方13例, 位于憩室上方1例, 位于憩室间2例; 其中1例憩室内翻型乳头未能插管成功; 17例造影成功, 皆成功行EST, 其中予以EST中切开9例, 小切开+柱状气囊扩张8例; 造影显示: 9例有泥沙状胆汁, 6例胆总管下段及末段狭窄, 2例胆管无明显异常; 常规行胰管造影, 14例胰管显影, 主胰管形态均正常; 予以网篮、气囊清理胆道9例, 圣诞树支架置入3例, 鼻胆管引流术14例. 中切开组术中有2例少量出血, 予以去甲肾上腺素局部喷洒止血, 术后有1例出现黑便, 急诊内镜止血治疗后好转, 有1例出现一过性血淀粉酶升高, 小切开+柱状气囊扩张组1例出现一过性血淀粉酶升高, 1例发生胰腺炎, 均经治疗后痊愈出院. 所有患者均无穿孔、死亡等严重并发症发生. 术后随访6-80 mo, 两组各有1例复发, 随访期间总体复发率为11.76%, 两组之间无统计学差异.

3 讨论

JPD占十二指肠憩室的70%, 是指发生在十二指肠乳头旁2.5 cm以内憩室, 主要是由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉或先天性发育不佳, 造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出所引起[6-8]. 近年来随着内镜技术的发展, 十二指肠憩室被检出率明显提高, 文献报道为5%-22%[9,10]. 本研究发现JPD在IP中的发生率32.73%(18/55), 明显大于相关文献报道的十二指肠憩室的检出率, 故我们推测JPD可能和IP的发生有一定的关系, 也有报道认为在IP中, SOD和胆管微结石也可能为诱发因素之一.

EST能够有效解决JPD引起的胆管微结石、SOD等问题, 解除胆胰管梗阻, 保持胰液引流通畅. 从而达到减少胰腺炎复发、促进恢复的效果[11-13]. 但乳头旁憩室在切开时因结构改变, 容易造成切开方向错误, 同时因周围血管丰富, 容易导致出血, 我们首先判断胆管的走向, 使用超滑导丝, 提高插管成功率, 同时根据憩室与乳头的关系, 决定EST的大小, 其中小切开+柱状气囊扩张8例, 中切开9例, 清理胆道后, 根据胆管狭窄情况, 决定行胆管内支架置入术或者鼻胆管引流术. 在本研究中94.44%(17/18)患者成功插管并行EST, 均取得良好疗效, 中切开组术中有2例少量出血, 予以局部止血后好转, 术后有1例出现黑便, 急诊内镜止血治疗后好转, 有1例出现一过性血淀粉酶升高, 小切开+柱状气囊扩张组1例出现一过性血淀粉酶升高, 1例发生胰腺炎, 均经治疗后痊愈出院. 说明小切开组相对于中切开组在合并JPG的IP患者中能够一定程度上减少出血的风险,

在本试验中, 只纳入了复发2次以上, 但相关检查未能明确病因的病例, 通过乳头与憩室的关系从而选择不同的乳头肌切开方式, 在后期的随访过程中17例患者复发率11.76%, 两组无明显差别. 明显小于相关报道IP的复发率27%[14,15], 两组无明显差别, 也说明不同程度的EST在合并憩室的IP患者中皆能够有效预防IP的发生, 但可能因病例数较少, 尚不能比较出不同切开方式对于其复发率的影响.

总之, JPD可能为IP的病因之一, 对于合并JPD的IP患者, 因憩室导致解剖结构的改变, EST小切开+柱状气囊扩张可能更为安全有效, 同时能够促进胰腺炎恢复、预防复发, 值得临床进一步推广, 也需要我们进一步扩大病例数进行随机比较研究.

评论

背景资料

特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis, IP)是指反复发作的, 但通过病史采集、B超、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、超声内镜后仍难以确定病因的胰腺炎.

同行评议者

潘阳林, 副教授, 副主任医师, 中国人民解放军第四军医大学西京医院消化病医院消化六科

研发前沿

随着ERCP技术的快速发展, 十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum, JPD)的发现率逐渐增高, 目前也有相关研究表明, JPD可能为IP的病因之一.

相关报道

近年来随着内镜技术的发展, 十二指肠憩室被检出率明显提高, 文献报道为5%-22%.

创新盘点

对于合并JPD的IP, 如何能够安全的进行内镜下治疗尚在探讨之中. 本研究比较两种不同的乳头切开方式对于合并JPD的IP患者的安全性及有效性.

同行评价

本研究回顾了17例IP的治疗结果, 分别使用DASE和中切开的方法进行括约肌处理, 效果良好, 对指导临床该类疾病的治疗有一定的价值.

备注

编辑:郭鹏 电编:都珍珍

参考文献

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