经口内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症58例

摘要

目的: 探讨经口内镜下食管环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)治疗贲门失弛缓症(achalasia, AC)的可行性、安全性及临床预后.

方法: 回顾性分析2011-05/2013-06确诊为AC并接受POEM治疗的58例患者的临床资料. 总结术中及术后并发症, 患者吞咽困难症状(主观症状评分及Eckardt评分)、钡剂高度(时间吞钡检查)、电子胃镜检查及3、6、12、24 mo随访, 了解吞咽困难的复发率和返流发生率等.

结果: 58例患者均成功接受POEM治疗, 术中仅1例出现少量皮下气肿, 平均术中出血量<10 mL, 术后亦无迟发型出血、穿孔及脓胸等严重并发症; 比较患者术前及术后平均主观症状评分(从10降至0.8)、Eckardt评分及时间吞钡钡剂高度均有显著差异(P<0.05); 术后随访, 生活质量全部改善, 75%(43/58)的患者体质量平均增加3.7 kg(1-7 kg); 58例3、6、12 mo及50例24 mo随访中, 在3、6 mo各1例患者出现进食哽咽症状, 经单次内镜下球囊扩张(endoscopic pneumatic dilation, EPD)后, 患者Eckardt评分均为0, 吞咽困难症状缓解, 无返流发生.

结论: 本组研究结果表明POEM治疗AC是安全、微创、有效, 值得推广.

关键词: 贲门失弛缓症; 经口内镜下食管环形肌切开术

核心提示: 本研究回顾分析2011-05/2013-06我院58例确诊为贲门失弛缓症(achalasia, AC), 并在我院内镜中心接受经口内镜下食管环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)治疗AC的患者资料, 评价POEM术在治疗该病的安全性、有效性, 结果显示, 所有患者近期效果均良好, 远期疗效还需进一步随访观察.

Peroral endoscopic myotomy for achalasia: Analysis of 58 cases

Rong-Xia Ma, Fang-Xin Zhang, Yong Wang, Jia-Yu Chen, Shen-Chao Kang, Jing-Wu Wang, Xiu-Feng Wang, Hong-Mei Jia

Rong-Xia Ma, Fang-Xin Zhang, Yong Wang, Jia-Yu Chen, Shen-Chao Kang, Jing-Wu Wang, Xiu-Feng Wang, Hong-Mei Jia, Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital, Lanzhou Military Area Command of Chinese PLA, Lanzhou 730050, Gansu Province, China

Rong-Xia Ma, Department of Gastroenterology, the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730030, China

Correspondence to: Fang-Xin Zhang, Chief Physician, Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital, Lanzhou Military Area Command of Chinese PLA, 333 South Riverside Road, Lanzhou 730050, Gansu Province, China. zhangfx59@126.com

Received: April 27, 2014
Revised: May 21, 2014
Accepted: June 2, 2014
Published online: July 28, 2014

Abstract

AIM: To assess the safety, feasibility and clinical efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia.

METHODS: Clinical data of 58 patients with AC who underwent POEM in our department from May 2011 to June 2013 were analyzed retrospectively. Intraoperative and postoperative complications, symptoms of dysphagia (subjective symptom score and Eckardt score), height of barium (cm) at 1, 2 and 5 min, and recurrence rate and the incidence of reflux evaluated by gastrointestinal endoscopy at 3, 6, 12, and 24 mo follow-ups were analyzed.

RESULTS: All the 58 patients underwent POEM successfully. A small amount of subcutaneous emphysema was observed in only 1 case, and there were no mediastinal emphysema, pneumothorax, pneumoperitoneum or other complications. The estimated average blood loss was < 10 mL, and no serious postoperative complications such as delayed bleeding, perforation and empyema occurred. Mean comprehensive subjective symptom score decreased from 10 to 0.8 following the procedure, and there were significant differences (P < 0.01) between pre and postoperative barium height and Eckardt score. During postoperative follow-up, there appeared an improvement in the life quality of patients. Approximately 75% (43/58) of patients gained weight by an average of 3.7 kg (1-7 kg). Two patients had reflux symptoms, and endoscopy suggested esophagitis (modified Los classification LA-A in one case LA-B in the other). Esophageal 24-h pH monitoring showed that prompt esophageal acid exposure time (more than 4.5% of the time pH value < 4) was 13.4%, of which 5.7% occurred in the standing position and 26.1% in the supine position, and the symptoms in all such patients were easily controlled by the usual dosage of proton pump inhibitors (PPI). During the follow-up, two patients experienced eating choking symptoms at 3 and 6 mo, respectively, and after single endoscopic balloon dilatation (EPD), Eckardt scores became 0, and the dysphagia relieved with no reflux.

CONCLUSION: POEM is safe, minimally invasive and effective in the management of achalasia.

Key Words: Achalasia; POEM

0 引言

贲门失弛缓症(achalasia, AC)是罕见的食管动力障碍性疑难病, 他以食管下括约肌(lower esophagel sphincter, LES)不能完全松弛、食管体部蠕动缺乏及LES压力升高为特征, 临床表现主要包括吞咽困难、食物返流(未消化的食物)、呼吸道症状(夜间咳嗽、复发性吸入性肺炎)、胸痛和体质量减轻, 严重影响患者的生活及工作[1,2]. 对于AC的治疗, Shimi等[3]于1991年首次报道了腹腔镜下Heller括约肌切开术, 与其他治疗方式相比该术最有效, 缓解时间最长, 但手术创伤大, 术后返流发生率较高(约10%)[4], 其他的治疗方式包括内镜下球囊扩张、内镜下支架植入及肉毒素注射等, 但疗效非常有限. 自2010年(peroral endoscopic myotomy, POEM)被报道应用于临床治疗AC以来, 多家研究单位相继报道了各自的研究结果, 术后患者症状缓解率在98.3%-100%之间, 使得POEM备受关注[5-8]. 为了更好地研究POEM治疗AC的可行性及有效性等, 作者通过术前术后症状评分、食管X线造影检查、电子胃镜检查及随访等来分析POEM的临床疗效.

1 材料和方法

1.1 材料

纳入2011-05/2013-06我院58例确诊为AC, 并在我院内镜中心接受POEM治疗的患者(所有观察对象均签署书面知情同意书), 术前根据临床症状、钡餐造影及电子胃镜检查明确诊断为AC, 排除标准包括: 凝血障碍、食管静脉曲张、活动性食管炎、胃食管恶性肿瘤、妊娠、体质量指数>40 kg/m²及不能耐受全麻的患者; 58例患者中男35例, 女23例, 年龄13-79岁, 平均年龄45岁, 病程3-25年, 平均15年. 本组患者中曾接受过球囊扩张5例, 支架扩张治疗2例及内镜下肉毒素治疗3例.

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 术前48 h进食清流食, 术前12 h完全禁饮食, 如果患者有霉菌性食管炎病史, 应用制霉菌素片, 常规术前半小时预防性静脉输注二代头孢菌素或喹诺酮类药物; 手术当日所有患者清醒状态下行内镜常规上消化道检查, 必要时行食管冲洗, 准备透明帽、勾刀、热凝止血钳及钛铗.

1.2.2 操作: (1)患者取侧卧位, 整个过程在全麻气管插管下进行, 并行正压通气, 常规用二氧化碳装置(日本Olympus)及氩气刀工作站(德国ERBE); (2)胸段食管中段左侧壁(距贲门齿状线约10 cm)处黏膜下注射(生理盐水+肾上腺素+靛胭脂约)(图1A); (3)钩刀纵行切开一约2 cm的切口, 作为入口; 用类似内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的方法建立黏膜下隧道至贲门下约3 cm, 分离黏膜下层, 大血管用止血钳热凝(图1B); (4)于入口处远端约2-3 cm处切开环形肌(根据Heller肌切开术的标准)至贲门下至少2 cm, 肌肉切开长度约6-10 cm, 在切开完成后, 内镜能顺利通过胃食管连接处无阻力通过经内部隧道和食管腔(图1C); (5)退镜至食管纵行切口处, 钛铗夹闭入口(图1D). 入口的位置及肌肉切开的长度由食管压力、胸痛症状、内镜下及吞钡具体所见决定, 当患者有上胸部疼痛且内镜下见不正常收缩时, 切开足够的长度; 当食管体部无异常收缩或无胸痛, 切开7-10 cm包括贲门处的2 cm.

图1 经口内镜下食管环形肌切开术操作过程. A: 黏膜下注水; B: 黏膜纵切; C: 环形肌切开; D: 夹闭隧道口.

1.2.3 术后管理: 术后禁食水48-72 h, 取半卧位休息, 术后即静脉给以质子泵抑制剂, 待患者恢复饮食后, 改为口服2 wk(为防止胃酸对切口处和隧道上黏膜的破坏); 术后如出现明显胸痛伴有体温及血象升高者, 先行床旁胸片及超声检查, 必要时行食管X线造影检查及胸部CT检查或/和电子胃镜检查(了解食管腔扩张和贲门口通畅度, 探查是否存在黏膜层缺血改变或是食管胸腔纵膈瘘), 若无纵膈气肿及气胸, 48 h后给予拔除胃管, 72 h后开始进流食, 若有食管穿孔, 待皮下气肿消退后或气胸气体吸收后再给予开放饮食, 术后第2周进半流食, 随后逐渐向普食过渡.

1.2.4 术后随访: 术后3、6、12、24 mo行食道吞钡和/或电子胃镜检查, 同时询问患者吞咽困难症状, 了解吞咽困难的复发率和返流发生率, 复发定义为: Eckardt分数>3分; 主观吞咽困难症状得分定义如下: 最严重的吞咽困难治疗前为10分, 在患者出现AC之前最好状态评分为0分, 根据Inoue的报道[5], 术后评分应在0-10分间; Eckardt评分[9]是吞咽困难、反食、胸痛(0分 = 无, 1分 = 偶尔发生, 2分 = 每天发生1次, 3分 = 每餐发生)及体质量减轻(0分 = 无, 1分<5 kg, 2分 = 5-10 kg, 3分>10 kg)评分之和, 在0-12分间.

统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学处理, 独立样本t检验, 计量资料以mean±SD表示, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

58例患者POEM过程顺利, 术中平均出血量<10 mL无严重出血, 仅1例出现皮下气肿, 无纵膈气肿、气胸及气腹等并发症出现, 经动态观察24 h皮下气肿消退, 无气腹、术后亦无迟发型出血等并发症发生; 所有患者主观症状(表1)、食管X线造影检查及电子胃镜检查所见均显著改善; 术前及术后钡剂高度(1、2、5 min)分别为(14.7 cm±2.3 cm、11 cm±1.8 cm、9.4 cm±2.9 cm)和(4.4 cm±1.0 cm、1.2 cm±0.5 cm)(P<0.01); 术后3、6、12、24 mo问卷调查(术后3-12 mo 58例患者的症状缓解情况、并发症发生情况和电子胃镜检查的结果均完整收集, 但24 mo 50例随访数据完整获得)显示, 生活质量改善, 75%(43/58)患者体质量平均增加3.7 kg(1-7 kg); 有2例出现返流症状, 行胃镜检查, 提示食管炎, 其中1例为A级、1例为B级(LA分类), 行食管24 h pH监测, 结果提示食管酸暴露时间(超过4.5%的时间pH值<4)为13.4%, 其中5.7%在站位时, 26.1%发生在仰卧位时, 所有的患者返流症状在经给予质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)治疗后均取得满意的效果; 在随后1-2年的随访中仅2例患者出现吞咽困难, 经单次球囊扩张后, 吞咽困难症状均改善.

表1 术前、术后Eckardt评分及主观症状得分比较 (mean±SD).

评分	术前	术后当日	术后3 mo	术后6 mo	术后12 mo	术后24 mo
Eckard评分	6.4±1.9	0.5±0.1a	0.6±0.3a	0.5±0.2a	0.6±0.2a	0.6±0.1a
主观症状得分	10±1	1±1a	1±1a	1±1a	2±1a	1±1a

^aP<0.05 vs 术前.

3 讨论

在本组研究中, 所有58例接受POEM治疗AC的患者, 临床疗效均满意. 有文献报道[10]POEM严重的非致命并发症发生率为3.2%, 轻的与技术相关的并发症: 需排气处理的气腹、肌层穿孔、黏膜穿孔的发生率分别为8.3%、2.4%、6.7%, 各报道中的并发症发生率差别较大, 可能的原因是报道中的病例样本量较小或与术者的内镜基础与术前培训程度不一有关. 外科手术虽然最有希望保证LES下降, 但手术创伤大, 主要不良反应是返流, 一项随机对照研究表明添加一个抗反流程序能缩小发生病态返流的频率及严重程度[11,12]. 由于POEM保留了食管周围的结构(膈食管膜及胃吊索纤维), 有效的防止了术后返流. 本研究中, 仅有2例发生轻、中度返流性食管炎, 经PPI治疗后, 症状均改善; 仅2例出现吞咽困难, 且均发生在我们早期经验不足的病例治疗中, 经单次球囊扩张后, 症状均改善; 有10例既往已行内镜下球囊扩张、支架扩张、肉毒素注射后疗效不佳, 但经POEM治疗后都获得了满意的疗效, 证明POEM在这种病例中也是安全、有效的, 尽管之前的治疗使得分离和切开过程难度加大. 总结我们所完成POEM的现有病例, 本研究中可能也存在以下不足: (1)非随机化、非对照研究, 术后随访时间不够长, 样本量也不是足够大, 回访率不是100%; (2)手术切口的选择及闭合, 作者均选择纵行切口纵行闭合, 但李慧凯等[13]报道, 与纵行切口纵行闭合相比, 横切口纵行闭合的方法, 似乎与气体相关性并发症发生率较低且管腔的直径不会较术前变得狭窄, 虽然本方法亦取得满意效果, 但在以后的治疗中, 是否可以尝试横切口纵行闭合或许有待商榷; (3)未能行高分辨率测压(high-resolution manometry, HRM)对其进行精确分型, 准确判断预后.

目前治疗AC的方法, 不论是内镜下球囊扩张、肉毒素注射, 还是Heller术均是通过撕开、切开LES或是LES功能失效治疗AC, 因此PD或者BTI治疗的有效率、有效时间是有限的, 外科手术, 理论上彻底解除了括约肌的压力, 但防治术后返流、狭窄及疤痕形成等不足成仍为其主要问题. POEM作为一种治疗AC的新兴技术, 通过5年多的临床实践观察, 他既最大化的降低了LES压力, 又同时保留了相应的防返流机制; 还可以根据患者的症状不同, 可灵活把握肌肉切开的长度、方向等, 基于上述独特的优势, POEM也可治疗食管弥漫性痉挛病变, 短期预后显著, 其安全性及有效性已有报道初步证实[14,15]. 尽管如此, 但AC治疗的主要症结, POEM前是否有必要行超声内镜检查判断肌层厚度, 并进一步指导POEM肌肉切开的深度, LES治疗后与正常人的差异, 内镜下LES切开的长度、方向、切开断端距离与症状缓解程度之间的关系等问题, 仍有待今后进一步认真思考及研究证实, 从而选择更合适的内镜下AC治疗模式.

志谢

衷心感谢上海中山医院徐美东教授对本工作的大力指导和支持.

评论

背景资料

贲门失驰缓症(achalasia, AC)临床上并不少见, 虽然腹腔镜下Heller括约肌切开术(laparoscopic heller myotomy, LHM)和内镜下球囊扩张术(endoscopic pneumatic dilation, EPD)是目前AC患者主要的治疗方式: 但LHM反流发生率高, EPD症状持续缓解的时间短, 一年后随访中复发率高, 反复的EPD能增加后续LHM治疗风险及难度; 因此减少术后反流及复发, 为治疗疾病的重要目标, 经口内镜下肌肉切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)基本克服了上述问题, 该项技术在此类疾病有着越来越重要的地位.

同行评议者

姜相君, 主任医师, 青岛市市立医院消化科

研发前沿

经POEM术是指通过经口内镜, 在食管黏膜层与固有层之间建立一条隧道, 通过该隧道对食管下括约肌进行切开以治疗贲门失驰缓症的新型技术, 但其操作过程复杂, 手术时间较长, 对操作者的技术要求高, 并且需助手的熟练配合.

相关报道

POEM术后患者症状缓解率在98.3%-100%之间, 对于LHM治疗失败的患者(除了合并严重基础病变或者是在巨食管患者中), 短期症状缓解率可达90%; 有望取代LHM成为贲门失弛缓症患者的一线治疗方案.

创新盘点

多家研究单位相继报道了各自的研究结果, 但样本量均较少且随访时间不够长, 为了更好地研究POEM治疗AC的可行性及有效性等, 作者通过术前术后症状评分、食管X线造影检查、电子胃镜检查及随访(3, 6, 12, 24 mo)等来分析POEM的安全性及临床疗效.

应用要点

我们描述的方法及我们最初的临床经验表明了POEM手术安全, 早期临床效果好, 值得进一步临床应用及推广.

同行评价

文章主要探讨经口内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的可行性、安全性及临床预后, 从而得出POEM是目前治疗AC最有效的方法之一, 术后患者生活质量显著改善. 文章选题新颖, 写作思路清楚, 研究内容丰富, 对POEM的可行性、术前及术后的临床疗效作了详细的研究, 是一篇不错的文章.

备注

编辑 郭鹏 电编 鲁亚静

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