电刺激治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍

摘要

目的: 了解电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究现状.

方法: 计算机检索PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID、中国知网、万方和维普数据库中关于电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究报道, 同时检索已纳入文献的参考文献. 检索时间从建库至2012-10. 研究人员对纳入文献进行深入阅读及资料提取.

结果: 共纳入11篇文献, 通过分析发现: 电刺激疗法主要包括经皮电刺激疗法、经直肠电刺激疗法、经膀胱电刺激疗法、骶神经调节疗法, 通过调节脊髓损伤患者包括脊柱裂患儿、脊髓脊膜膨出患者、腰椎间盘突出症患者的肠道内、外的神经支配, 改善胃肠道的局部血流, 促进蛋白质合成, 提高患者的肠道控制能力, 改善患者的大便失禁或便秘的症状.

结论: 电刺激疗法在一定程度上能改善脊髓损伤患者的神经源性肠道功能障碍, 但目前关于这方向的临床研究报道数量较少, 且其中的随机对照试验数量尤为稀少, 同时纳入研究中样本量小, 干预强度、结局指标、随访周期不一致, 故仍需开展大样本量、实验设计更完善的临床研究, 来进一步验证电刺激疗法对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的治疗效果

关键词: 电刺激疗法; 脊髓损伤; 神经源性肠道功能障碍; 临床研究

Electrical stimulation therapy for neurogenic bowel dysfunction after spinal injury

Yu-Shan Yue, Bin Xie, Jie Cheng, Wen-Yi Zhang, Yi Zhu

Yu-Shan Yue, Bin Xie, Jie Cheng, Yi Zhu, the Second Clinical Medical School, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China

Wen-Yi Zhang, Zhongshan Rehabilitation Branch, Jiangsu Provincial People's Hospital, Nanjing 210014, Jiangsu Province, China

Supported by: the National Natural Science Foundation of China, No. 81202735; and the 2012 Jiangsu Provincial University Qinglan Training Program.

Correspondence to: Yi Zhu, Professor, the Second Clinical Medical School, Nanjing University of Chinese Medicine, 138 Xianlin Dadao, Xixia District, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China. zhuyi1010@163.com

Received: January 8, 2013
Revised: January 28, 2013
Accepted: February 1, 2013
Published online: March 8, 2013

Abstract

AIM: To assess the efficacy of electrical stimulation therapy in the treatment of neurogenic bowel dysfunction after spinal injury.

METHODS: PubMed, MEDLINE, EMbase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), ISI Web of Knowledge, OVID, CNKI, VIP, and Wanfang Data were searched for clinical studies that evaluated electrical stimulation therapy for neurogenic bowel dysfunction after spinal injury from the date of creation of databases to October 2012. The bibliographies of the retrieved studies were also searched. Researchers read included studies carefully and extracted data strictly.

RESULTS: A total of 11 studies were included. Electrical stimulation therapies mainly included transcutaneous electrical stimulation, transrectal electrostimulation, intravesical electrical stimulation, and sacral nerve modulation. Electrical stimulation could adjust gut innervation, increase the local blood flow of the gastrointestinal tract, promote protein synthesis, and improve bowel control of bowel and symptoms of fecal incontinence or constipation in patients with spinal injury.

CONCLUSION: The current evidence shows that to some extent, electrical stimulation therapy could improve neurogenic bowel dysfunction after spinal injury. However, the number of clinical studies that have been reported on this direction was small, especially the number of randomized controlled trials. In addition, the number of subjects included in the retrieved studies was small, and the intensity, outcomes and follow-up cycles were inconsistent. More large-sample and high-quality clinical studies need to be done to evaluate the efficacy of electrical stimulation therapy in the management of bowel function in patients with spinal injury.

Key Words: Electrical stimulation therapy; Spinal injury; Neurogenic bowel dysfunction; Clinical research

0 引言

大部分脊髓损伤患者在受伤后, 肠道运动异常, 肛门结肠感觉功能下降, 肛门内、外括约肌控制力降低, 既发一系列的神经源性肠道功能障碍, 包括大便失禁或不成形、便秘、腹痛、腹胀等, 这些均严重影响患者的日常生活活动能力的提高及社会参与功能的实现. 有研究表明, 患者肠道功能受损的程度与脊髓损伤的部位、程度及病程相关[1,2].

常规的治疗方法, 包括电刺激疗法, 饮食调节, 口服润肠通便类药物、栓剂, 结肠造口, 生物电刺激等, 主要通过促进肠道内粪便的排空, 加强肛门括约肌的力量, 来改善脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍.

其中, 电刺激疗法主要包括经皮电刺激、经直肠电刺激、经膀胱电刺激及骶神经调节疗法. 自1958年, Katona[3]首次采用电刺激疗法治疗神经源性肠道功能障碍之后, 陆续有相关研究报道出来, 表明电刺激疗法是安全有效的, 通过促进蛋白质合成, 改善局部血流, 调节受刺激肌肉的神经支配等方式, 来提高肠道控制能力, 改善肠道功能. 但就目前这方向的临床研究现状而言, 虽然肠道功能障碍对脊髓损伤患者生活质量的影响程度不亚于下肢功能障碍和膀胱功能障碍, 但关于电刺激疗法在肠道功能障碍方面的研究的数量明显低于该疗法在下肢功能障碍和膀胱功能障碍方面的研究, 且在有限的临床研究报道中, 随机对照试验数目不多, 多数为自身对照试验, 且纳入研究中样本量的数目有限.

故我们希望通过对PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID、中国知网、万方和维普数据库进行检索, 更为深入的了解目前国内外关于电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究现状, 并做一简单调查分析, 以期为科研工作者、医务工作者提供理论指导.

1 材料和方法

1.1 材料

本研究以目前国内外已发表的可检索获取的电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究报道为材料.

1.2 方法

1.2.1 文献纳入标准: (1)研究设计为关于电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究报道; (2)研究对象为脊髓损伤患者, 包括脊髓损伤、脊柱裂、脊髓脊膜膨出、椎间盘突出、椎间孔狭窄等; (3)干预措施为电刺激疗法, 包括经皮电刺激疗法、经直肠电刺激疗法、经膀胱电刺激疗法、骶神经调节疗法等; (4)结局指标主要包括每周排便次数、每周大便失禁次数、每次排便时间、肛门直肠感觉、肛门结肠测压、大便性状、排便时的感觉、神经源性肠道功能评分、患者主观满意度、阴部神经末端运动延迟时间和肛门内超声检查.

1.2.2 文献排除标准: (1)重复多次发表; (2)未提供主要结局指标及所提供数据不全面, 且索取无果; (3)仅有摘要而索取全文未果.

1.2.3 检索策略: 外文数据库PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID的检索策略为: [Electrical Stimulation* or Stimulation*, Electric or Stimulation Therapy, Electric or Electrotherapy or Therapeutic Electric Stimulation or Electrical Stimulation Therapy or Therapy, Electrical Stimulation or Therapeutic Electrical Stimulation or Stimulation, Therapeutic Electrical or Transcutaneous Electric Nerve Stimulation](干预措施) and [Spinal Cord Injury* or Spinal Cord Trauma* or Myelopathy*, Traumatic or Spinal Cord Transection* or Spinal Cord Laceration* or Post-Traumatic Myelopathy* or Spinal Cord Contusion * or Injury*, Spinal or Spina bifida or Myelomeningocele or Intervertebral disc or Foraminal stenosis](损伤部位) and [Neurogenic bowel dysfunction or Constipation or Dyschezia or Colonic Inertia or Fecal Incontinence* or Incontinence*, Fecal or Bloating or Abdominal Pain* or Pain*, Abdominal](功能障碍) and [Biomedical Research or Medical Research or Clinical Research or Clinical Protocol* or Treatment Protocol* or Clinical Research Protocol*](研究类型). 中文数据库知网、万方、维普的检索策略为: [电刺激或者经皮电刺激或者经皮干扰电刺激或者经直肠电刺激或者经膀胱电刺激或者骶神经调节或者干扰电疗法](干预措施)并且[脊髓损伤或者脊柱裂 或者脊髓脊膜膨出或者脊柱损伤或者椎间盘突出或者椎间孔狭窄](损伤部位)并且[神经源性肠道功能障碍或者便秘或者大便失禁或者腹胀或者腹痛](功能障碍)并且[临床研究或者临床报道](研究类型). 文献检索起止时间均为从建库至2012-10, 文种不限.

1.2.4 检索步骤: (1)在PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID数据库中, 对检索词进行自由词及主题词检索; 在知网、万方及维普数据库中对检索词进行全文检索; (2)对所获文献去重后, 阅读文献的题目和摘要, 若文题和摘要初步符合纳入标准, 则进一步查找阅读全文, 若不符合纳入标准, 则剔除; (3)对所获全文的文献依据纳入标准进行深入阅读, 并通过手工检索和电子数据库检索的方式查找所获全文的文献后附录的参考文献.

1.2.5 文献资料提取: (1)对所获文献去重; (2)2名独立的研究人员依据纳入标准, 对所获文献的题目和摘要进行初步阅读, 选取初步符合纳入标准的文献; (3)对初步符合纳入标准的文献获取全文, 2名独立的研究人员, 依据纳入标准, 对这批文献进行深入阅读, 达成共识, 做出最终纳入还是剔除该文献的决定; (4)2名研究人员认真阅读纳入文献的全文, 提取资料并交叉核对, 内容包括纳入文献、纳入研究对象、干预措施及结果的一般信息.

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

初步检索得相关文献103篇, 其中英文87篇, 中文16篇; 剔除重复文献60篇; 依据纳入标准, 阅读文题和摘要, 剔除明显不符合纳入标准的文献29篇, 纳入文献14篇; 进一步查找并阅读全文, 剔除文献3篇, 均为综述类文献, 其中2篇关注经直肠电刺激疗法改善神经源性肠道功能障碍, 1篇关注电极植入疗法改善大、小便失禁症状, 最终纳入文献11篇, 其中英文文献10篇, 中文文献1篇; 随机对照试验2篇, 自身对照试验8篇, 病例分析1篇. 纳入研究的基本信息见表1.

表1 纳入研究的一般信息.

作者	年份	期刊	影响因子	期刊级别	地区	文献类型
Marshall等[4]	1997	Eur J Pediatr Surg	0.335	SCI	英国	随机对照试验
Kajbafzadeh等[5]	2012	Int J Colorectal Dis	2.4	SCI	伊朗	随机对照试验
Balcom等[6]	1997	J Urol	2.486	SCI	美国	自身对照试验
Palmer等[7]	1997	J Urol	2.486	SCI	美国	自身对照试验
Creasey等[8]	2001	Arch Phys Med Rehabil	1.371	SCI	美国	自身对照试验
Han等[9]	2004	J Urol	3.713	SCI	韩国	自身对照试验
Jarrett等[10]	2005	Br J Surg	3.722	SCI	英国	自身对照试验
Walker等[11]	2011	Clin Orthop Relat Res	2.5	SCI	美国	自身对照试验
Lansen-Koch等[12]	2011	Colorectal Dis	2.9	SCI	荷兰	自身对照试验
Worsøe等[13]	2012	Spinal Cord	1.805	SCI	丹麦	自身对照试验
廖曼霞[14]	2005	中国临床康复	0.658	中文核心	中国	病例分析

2.2 纳入研究对象的一般情况

纳入的研究对象中, 以儿童居多, 脊髓损伤类型主要为脊髓脊膜膨出、脊柱裂, 且研究对象的数量普遍<30(表2).

表2 纳入研究对象的一般信息.

纳入研究	诊断	数量	年龄(年)(mean±SD)	性别(女/男)
Marshall等[4]	脊柱裂	50	9.1(3.4)	21/29
Kajbafzadeh等[5]	脊髓脊膜膨出	30	6.7(2.9)	17/13
Balcom等[6]	腰骶部脊髓脊膜膨出	11	未报导	2/9
Palmer等[7]	脊髓脊膜膨出	55	6.7(2-14)	27/28
Creasey等[8]	脊柱损伤(截瘫、四肢瘫)	23	40(14-67)	7/16
Han等[9]	脊柱裂	24	8.1(3.9-13.2)	15/9
Jarrett等[10]	脊柱损伤(椎间盘突出、外伤、椎间孔狭窄, 外科手术干预)	13	58(39-73)	9/4
Walker等[11]	脊柱裂	15	7(4-12)	7/8
Lansen-Koch等[12]	脊柱裂	10	26.4(11.1-46.0)	4/6
Worsøe等[13]	完全性脊髓损伤(胸部)	7	50(39-67)	1/6
廖曼霞[14]	脊髓损伤	30	36.4(15-70)	5/25

2.3 干预措施的一般信息

纳入研究中采用的干预手段主要为经皮电刺激疗法、经直肠电刺激疗法、经膀胱电刺激疗法及骶神经调节疗法. 一般情况下, 经皮、直肠、膀胱电刺激疗法为无创疗法, 而骶神经调节疗法为有创疗法, 强度大多以患者的主观感觉来衡量. 但各疗法的治疗周期及治疗参数如电极摆放位置、电极面积大小、频率、脉宽、振幅等均不一致(表3, 表4).

表3 干预措施的一般信息(1).

纳入研究	干预措施	创伤	强度	治疗时间/次	疗程	治疗频率
Marshall等[4]	经皮电刺激	无	以患者产生主观感觉为度, 如刺痛觉或远端肌肉收缩	60 min	6 wk	1次/d
Kajbafzadeh等[5]	经皮干扰电刺激	无	以患者能耐受且不引发运动反应为度	20 min	5 wk	3次/wk
Balcom等[6]	经皮低强度的治疗性电刺激	无	低强度, 以患者自感刺痛或痒痛为度	10.5 h	9 mo	6次/wk
Palmer等[7]	经直肠电刺激疗法	无	2-3 mA	30 min	2-3 wk	5次/wk
Creasey等[8]	植入式神经假体疗法	有	自主调节	自主调节	12 mo	自主调节
Han等[9]	经膀胱内电刺激	有	以患者能耐受为度, 40-45 mA	60 min	4 wk	5次/wk
Jarrett等[10]	骶神经调节疗法	有	以患者产生自主感觉为度	自主调节	12 mo	自主调节
Walker等[11]	夜间阈值电刺激疗法	无	以患者自感可耐受刺痛感为度	夜间睡眠时	9 mo	6次/wk
Lansen-Koch等[12]	骶神经调节疗法	有	以产生感觉和运动反应为度	自主调节	3 wk	自主调节
Worsøe等[13]	背生殖器神经电刺激	无	2倍的泌尿生殖肛门反射阈值	96 min	自主调节	自主调节
廖曼霞[14]	干扰电疗法	无	以能引起明显肌肉收缩反应为度	20 min	35-37 d	1次/d

表4 干预措施的一般信息(2).

纳入研究	干预措施	电极摆放位置	电极面积(cm2)	频率	脉宽	振幅	循环周期
Marshall等[4]	经皮电刺激	1. 与骶2、骶3、骶4神经根对应的骶前皮肤; 2. 肛门	1. 2×22. 3×5	10 Hz	200 ms	以患者主观感觉为度如刺痛觉、远端肌肉收缩或能耐受情况下, 调至最高水平	4 s(2 s收缩; 2 s放松)
Kajbafzadeh等[5]	经皮干扰电刺激	1. 双侧肋缘以下的前腹部皮肤2. 胸12至腰1对应的任意一侧背部皮肤	2.5×3.5	5-25 Hz	250 us	0-50 mA	6 s(3 s收缩; 3 s放松)
Balcom等[6]	经皮低强度的治疗性电刺激	第一阶段: 1. 手臂第二阶段: 1. 正中线旁的前腹部肌肉、椎旁肌肉; 2. 臀肌	未报导	5-55次/s	280 ms	最大电流强度为0.46 uA/mm2	未报导
Palmer等[7]	经直肠电刺激疗法	直肠	探头, 进入直肠2-3 cm	15-20 Hz	未报导	2-3mA	8-9 s(5 s收缩; 3-4 s放松)
Creasey等[8]	植入式神经假体疗法	骶2至骶4神经根	未报导	未报导	未报导	未报导	未报导
Han等[9]	经膀胱内电刺激	膀胱	未报导	22 Hz	0.2 ms	40-45mA	未报导
Jarrett等[10]	骶神经调节疗法	骶神经	未报导	15 Hz	210 us	患者能自主感觉水平上下微动	连续性
Walker等[11]	夜间阈值电刺激疗法	胸段脊髓损伤: 1. 腰肌; 2. 臀中肌腰骶段脊髓损伤: 1. 臀中肌; 2. 股四头肌	未报导	35 Hz	280 ms	以患者感到舒适的刺痛感为度, 一般<7 mA	24 s(12 s收缩; 12 s放松)
Lansen-Koch等[12]	骶神经调节疗法	骶骨骨膜	未报导	未报导	未报导	未报导	未报导
Worsøe等[13]	背生殖器神经电刺激	1. 阴蒂; 2. 阴唇	1. 10×20; 2. 直径32 mm	20 Hz	200 us	2倍的泌尿生殖肛门反射阈值	连续性
廖曼霞[14]	干扰电疗法	1. 升结肠、降结肠; 2. 左半结肠、直肠	未报导	10 Hz	未报导	未报导	未报导

2.4 结果的一般信息

纳入研究表明: 电刺激疗法是安全、高效的, 纳入研究中出现不良反应或脱落、失访情况的文献率不到50%. 该疗法可通过促进蛋白质合成, 改善局部血流, 调节骶神经、局部皮肤神经纤维及肠道周边的交感、副交感神经对肠道的调控, 从而提高肠道控制能力, 缩短肠道管理时间, 改善肠道功能. 但现有临床研究的可靠性、真实性受到随机对照试验数量有限, 纳入研究样本量小, 同质性不高, 随访周期短等因素的干扰, 还有待进一步论证(表5).

表5 结果的一般信息.

纳入研究	不良反应	脱落或失访	结果	治疗机制	局限性	优势
Marshall等[4]	无	无	经皮电刺激疗法可明显降低夜间尿失禁率, 但对最大及平均膀胱容量, 自发性排便等方面没有明显影响	经皮电刺激疗法可通过电磁场给予肠道直接的电刺激输入, 调节肠道功能. 同时患儿本身的自然恢复能力, 父母及治疗参与者的鼓励均能促进患儿肠道功能的恢复	纳入研究对象的同质性不高, 在年龄、损伤部位、损伤程度、父母的辅助程度、儿童主观努力程度等方面均存在较大差异	无创、安全
Kajbafzadeh等[5]	无	无	干扰电疗法是安全、无创、高效的, 可降低括约肌的压力及肠道肛门抑制反射, 增加排便次数, 改善脊髓脊膜膨出患儿的便秘症状	经皮干扰电疗法可以加强盆骶肌的力量, 调节骶神经、局部皮肤神经纤维及肠道周边的交感、副交感神经对肠道的控制	纳入研究量少,	随访时间短; 安全、无创、无痛、性价比高、操作简单方便
Balcom等[6]	无	有(小孩主观不愿在夜间睡眠时接受经皮电刺激疗法)	经皮低强度治疗性电刺激疗法可增加脊髓脊膜膨出患者的膀胱容量, 改善膀胱、肠道控制能力和骨盆充盈感, 但对尿道压力无明显影响	经皮低强度的治疗性电刺激疗法可以促进蛋白质合成, 改善受刺激肌肉的血供及神经支配	周期长	强度低、性价比高、依从性及安全性好, 操作简单方便
Palmer等[7]	无	有(由于交通原因无法及时到达医疗单位接受治疗)	经直肠电刺激疗法可减少患者的排便次数, 降低患者的尿布使用率, 增强便感, 提高肠道控制能力.	经直肠电刺激疗法能改善患者对肠道运动的感觉, 提高患者的肠道及肛门内、外括约肌的控制能力	缺乏随机对照双盲	高效, 低创伤, 耐受性好, 疗效持久
Creasey等[8]	有(感染; 短暂的神经损害; 压力性尿失禁; 下肢肌张力增高)	有(发生意外性垂直骨折; 更换就医单位; 骶神经根阻断术不完全)	植入式神经假体疗法可增加自主排尿量, 降低残余尿量, 减少尿路感染及导尿管、抗胆碱能药物的使用, 避免反射性尿失禁及自主神经反射异常等情况的发生, 缩短肠道管理时间	植入式神经假体疗法可改善肠道运动, 加快肠道排空, 诱发逼尿肌及骨盆部肌肉收缩,促进排尿	纳入研究对象数量有限	安全, 有效, 不良反应少, 满意度高, 经济花费较低
Han等[9]	有(不适感; 下肢肌张力增高; 尿路感染)	无	经膀胱内电刺激疗法可降低大便失禁发生率, 提高肠道控制能力, 但每日的肠道运动数未有明显改变	膀胱、内、外肛门括约肌跟相同的背根神经节相联系, 两者之间相互影响, 经膀胱内电刺激疗法可刺激背根神经节, 通过神经元之间的连接及中枢输入, 调节肠道及内、外肛门括约肌的运动. 同时有研究表明, 随着膀胱功能的明显改善, 大便失禁的状况明显减少, 两者呈负相关	疗程长, 疗效仅限于大便失禁, 对便秘无明显影响	创伤小
Jarrett等[10]	有(电极摆放位置疼痛; 既发便秘和排泄问题)	有(电极、电线弯曲或移位, 电池没电; 既发疼痛、便秘等功能障碍)	骶神经刺激疗法能提高肠道控制能力, 降低大便失禁的发生率	骶神经刺激疗法能改善肠道的自主神经功能, 增加骶副交感神经的活性, 调节远端肠道的运动, 增加结肠黏膜的血流量	纳入研究对象数目有限; 治疗周期长	低创伤、高效
Walker等[11]	无(治疗强度过大, 既发骨折或需进一步的手术干预; 未看到明显的改善; 无法探寻既发功能障碍的原因; 失去联系)	有	夜间阈值电刺激疗法可提高脊柱裂患儿的肠道控制能力及肌肉力量, 改善步态, 但对运动功能没有明显影响	夜间阈值电刺激疗法能促进蛋白质合成, 改善血流及受刺激肌肉的神经支配, 增强肌肉的力量	纳入研究对象数目有限; 缺乏对照及盲法; 治疗周期长	无不良反应, 耐受性好
Lansen-Koch等[12]	无	无	骶神经调节疗法能降低大便失禁的发生率, 改善肠道功能	骶神经调节疗法可提高肠道控制能力, 改善肠道功能, 降低大便失禁发生率	纳入研究对象数量有限	创伤小; 在进行骶神经调节疗法前, 可提前对外周神经进行评估, 以判断患者是否适合该疗法
Worsøe等[13]	无	无	背生殖器神经电刺激疗法可降低肠道压力	背生殖器神经电刺激疗法可降低肠道的肌张力, 加快肠道运动, 促进肠道排空	患者的病程及治疗时直肠探头摆放的位置不统一、不确定	耐受性好
廖曼霞[14]	无	无	干扰电疗法能使患者在短时间内排出大量粪便, 并能减轻患者排便时的痛苦	干扰电疗法能调节胃结肠反射及直肠的排便反射, 促进胃肠蠕动, 以免内容物在肠道内长时间停留以致水分被过度吸收	纳入研究量少, 疗程不长, 无随访跟踪报导	无创, 安全, 有效

3 讨论

脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍严重影响患者的生活质量及社会融入[15], 主要包括大便失禁和便秘. 部分患者脊髓损伤后, 肛门外括约肌神经支配缺失, 压力下降, 自主神经功能紊乱, 结肠收缩不规则, 运动功能减弱, 导致便秘, 主要表现为平均每周大便性状不规则的次数>1次. 另还有部分脊髓损伤患者, 病程较长, 活动减少, 食欲减退, 蛋白质、维生素及纤维素摄入不足, 胃肠蠕动减慢, 食物在肠道内停留时间过长, 水分被过度吸收, 同时由于疼痛、紧张等情绪会诱发植物神经功能紊乱, 引起交感神经兴奋, 导致胃肠蠕动功能减弱, 从而引发便秘, 主要表现为每周大便活动少于2次或者在超过一半的肠道活动中感到排空困难或未排空. 目前关于脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的常规疗法主要包括药物疗法(抗胆碱能药物、抗生素等)、饮食调节[16]、灌肠[17-19]、生物反馈疗法[20]、栓剂或软化剂、手术治疗等. 但效果不是很理想, 例如生物反馈疗法治疗12 mo后, 患者的排便频率虽趋向正常化, 但却始终未学会主动收缩肛门外括约肌. 因而推出了电刺激疗法, 主要包括经皮电刺激疗法、经直肠电刺激疗法、经膀胱电刺激疗法, 骶神经调节疗法, 通过改善血流, 促进蛋白质合成, 加强肌肉力量, 调节感觉的传入、传出及自主神经通路, 改善肠道功能.

经皮电刺激疗法安全、无创、无痛[21,22], 性价比高, 操作简单方便, 适用于轻、中度便秘患者. 该疗法通过刺激腹部皮肤的神经纤维, 激活肠道内、外的交感、副交感神经纤维, 调节神经网络中控制肠道功能的骶反射, 降低肛门内、外括约肌的压力及肛门直肠抑制反射, 降低排便难度, 增加排便频率, 改善腹痛、腹胀的症状[5].

经直肠电刺激疗法耐受性好, 疗效持久, 无不良反应, 创伤小, 适用于脊髓损伤后大便失禁患者. 该疗法通过提高肠道控制能力, 增强便感, 减少肠道运动, 从而降低尿布或垫子的使用率及大便失禁的发生率.

经膀胱内电刺激疗法操作简单方便且高效, 适用于脊髓损伤后的大便失禁人群, 但疗程偏长. 该疗法通过改善C纤维功能, 刺激膀胱影响背根神经节, 再通过神经元之间的连结及中枢的输入, 调节肠道及内、外肛门括约肌的活动, 进而改变肠道的习惯, 提高肠道的控制能力. 有研究表明通过经膀胱内电刺激疗法治疗后, 75%患儿的肠道控制能力改善, 且其中50%的患儿获得了完全的肠道控制能力. 另还有研究表明, 肠道功能的改善与膀胱功能的改善呈正相关[9].

研究者通过选择性的骶神经根电刺激疗法, 发现骶2至骶4神经根对于膀胱及肠道功能调节尤为重要, 故提出骶神经调节疗法. 该疗法低创高效[23-30], 适用于脊髓损伤后大便失禁患者. 通过调节肠道的自主神经功能, 减少自主神经反射异常, 增加骶副交感神经的活性, 控制远端肠道的运动, 增加结肠黏膜的血流量, 来提高肠道控制能力, 降低大便失禁及衣物受污情况的发生率, 减少栓剂及抗胆碱能药物的使用, 缩短肠道管理时间[8].

目前关于电刺激疗法改善脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究中, 由于把研究对象纳入空白对照组进行至少为期2-3 wk的空白治疗不符合伦理学要求, 故随机对照试验的数量很少, 多为自身对照试验, 但这会导致一些问题, 如无法准确说明自然恢复或物理治疗的疗效占多大比例, 及由于随机分组、盲法的缺失, 会融入研究对象、干预者及资料搜集人员的主观情绪的干扰, 影响数据的真实性、可靠性. 同时阅读本文的纳入研究, 发现研究对象数量有限, 病程长短不一, 存在脱落或失访, 这些均可能影响研究本身的质量. 故为了进一步验证电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的治疗效果, 还需开展大样本量的, 设计更完善的随机对照试验研究. 现阶段的研究中, 患者的脊髓损伤程度描述不清, 部分结局指标为主观指标, 故在下一阶段的研究中, 我们应更加准确地设定研究对象的纳入标准, 探寻各种电刺激疗法的具体适用人群, 为临床工作提供指导, 同时还需将我们的结局指标客观化, 避免患者及其家属的主观情绪如过高的期望值影响到对干预效果的客观评价, 提高研究质量.

评论

背景资料

脊髓损伤患者常伴有不同程度的神经源性肠道功能障碍, 严重妨碍患者的社会融入及生活质量. 电刺激疗法创伤小, 安全有效, 操作简单方便, 可通过调节神经支配, 促进蛋白质合成, 改善局部血流等方式来提高脊髓损伤患者的肠道控制能力, 改善肠道功能. 但目前国内外关于电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究报道数量有限, 并且质量也有待进一步的提高.

同行评议者

张志坚, 教授, 福州总医院消化内科; 刘占举, 教授, 同济大学附属上海市第十人民医院

研发前沿

基于ICF理论的指导, 脊髓损伤患者的康复不仅需要关注功能与结构的改善, 还需关注活动能力的提高, 社会参与及融合的实现. 但脊髓损伤患者常伴有不同程度的大便失禁或便秘, 严重妨碍患者的社会融入及社会价值的实现. 电刺激疗法作为一种疗效显著、性价比高、耐受性好、不良反应少的干预手段, 未来在脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍方面有较大的发展和应用前景.

相关报道

目前国内外关于电刺激疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的最新报道, 分别为: 廖曼霞等的研究表明干扰电疗法能调节胃结肠反射及直肠的排便反射, 促进胃肠蠕动, 以免内容物在肠道内长时间停留以致水分被过度吸收, 改善肠道功能; Worsøe等的研究表明背生殖器神经电刺激疗法可降低肠道的肌张力, 加快肠道运动, 促进肠道排空, 提高肠道控制能力.

创新盘点

近年来陆续有报道说明电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍有很好的疗效, 但多为单中心、样本量较少的自身对照试验, 缺乏大规模、多中心的随机对照试验或高质量的循证报道为其疗效提供证明. 本文通过对电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的临床研究报道进行调查分析, 提供客观、理性、公正的结论, 为进一步的临床及科研工作提供科学指导.

应用要点

运用电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍, 克服了创伤较大、不良反应较多的缺陷, 创伤小、安全性及依从性好、不良反应少、性价比高、操作简单方便、疗效显著, 为电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的传统疗法提供了新思路, 适于临床推广.

同行评价

本文对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的症状、治疗现状做了较全面的综述. 尤其对不同方法的电刺激的疗效作了客观的分析, 也对目前研究存在的问题以及进一步研究的注意点阐明了个人的意见, 是一篇不错的介于综述和Meta分析之间的文章.

备注

编辑: 田滢 电编: 鲁亚静

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