活体肝移植术后受体胆系并发症的影响因素及影像学表现

摘要

目的: 探讨活体肝移植(LDLT)术后受体胆系并发症发生的影响因素及其影像学表现.

方法: 纳入2007-01/2011-03在我院接受活体肝移植的患者119例, 回顾性分析其在术后随访的多层螺旋CT(MDCT)及MRI图像, 重点观察胆道系统, 观察有无各种胆系并发症, 必要时结合各种后处理技术, 包括多平面重建、最大密度投影等. 将结果与其同期随访的临床及其他辅助检查对照, 并探讨其发生原因.

结果: 119例患者术后1-18 mo随访中, 胆系并发症共计22例, 发生率约18.5%. 其中包括9例胆汁淤积、5例胆管炎、4例胆管狭窄和4例胆漏. 各种并发症的主要发生时间不一致, 发生的影响因素复杂. 胆汁淤积、胆管炎及胆管狭窄在MDCT、MRI图像上可良好显示, 并有各自的影像学特点, MRI价值大于MDCT. 目前两种检查技术对胆漏的诊断价值有限.

结论: LDLT术后胆系并发症发生的解剖生理复杂, 影像学价值大, 其中MRI优于MDCT. 建议临床医生在LDLT受体术后随访时如怀疑有胆系并发症首选MRI检查.

关键词: 活体肝移植; 术后并发症; 胆系; 影像学

Biliary complications in recipients after living donor liver transplantation: influencing factors and imaging manifestations

Xi-Jiao Liu, Jia-Xin Li, Zi-Xing Huang, Guang-Wen Chen, Chen Li, Bin Song

Xi-Jiao Liu, Zi-Xing Huang, Bin Song, Department of Radiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Jia-Xin Li, Chen Li, West China Medical School, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Guang-Wen Chen, Department of Radiology, People's Hospital of Sichuan Province, Cheng Du 610041, Sichuan Province, China

Supported by: the Foundation of Technology Department of Sichuan Province, No. 2008FG0011.

Correspondence to: Bin Song, Professor, Department of Radiology, West China Hospital, Sichuan University, 37 Guoxue Lane, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. cjr.songbin@vip.163.com

Received: June 20, 2011
Revised: August 27, 2011
Accepted: September 1, 2011
Published online: September 8, 2011

Abstract

AIM: To investigate the influencing factors for and imaging manifestations of biliary complications in patients after living donor liver transplantation (LDLT).

METHODS: The imaging data for 119 patients who underwent LDLT at West China Hospital from January 2007 to March 2011 were retrospectively analyzed. All biliary system images were read and analyzed independently by two radiologists.

RESULTS: A total of 119 patients were followed up for 1-18 mo. During the follow-up period, 22 patients developed biliary complications, including 9 cases of cholestasis, 5 cases of cholangitis, 4 cases of stenosis, and 4 cases of bile leakage. Different complications occurred at different time points. Multidetector computed tomography (MDCT) and magnetic resonance imaging (MRI) can display cholestasis, cholangitis and biliary stenosis well, and MRI has greater diagnostic value than MDCT. Both methods had limited value in the diagnosis of bile leakage.

CONCLUSION: The influencing factors for biliary complications in recipients after LDLT are diverse. MDCT and MRI have great value in the detection of these complications.

Key Words: Living donor liver transplantation; Postoperative complications; Biliary system; Imaging

0 引言

活体肝移植(living donor liver transplantation, LDLT)是治疗终末期肝病的最有效方法之一. 但LDLT术后常出现胆道系统的并发症, 严重影响受体的手术疗效和预后. 本文通过分析LDLT术后胆道系统各种并发症的影像表现特点, 评估影像学检查在LDLT术后胆道系统并发症的诊断价值, 并结合解剖生理基础分析胆系并发症出现的原因.

1 材料和方法

1.1 材料

(1)纳入标准: 2007-01/2011-03在我院接受LDLT术的患者, 随访时间为术后1-18 mo, 随访期间行MDCT和(或)MRI检查; (2)排除标准: 肝移植术前行肝脏手术者包括二次肝移植、肝切除等; 检查前行介入性治疗者如支架置入等.

1.2 方法

1.2.1 MDCT扫描: 采用Philips Brilliance 16或Brilliance 64 MSCT扫描系统(Philips, 荷兰)进行上中腹部平扫及增强扫描, 扫描范围从膈顶至髂窝. 扫描参数: 管电压120 kV, 管电流200 mA, 扫描准直器0.625-1.500 mm, 螺距自动匹配, 层厚5 mm, 重建间隔5 mm, 矩阵512×512. 非粒子型对比剂碘海醇(北陆公司, 中国)75-100 mL(1.5 mL/kg体质量), 静脉推注, 速率为2-3 mL/s, 延迟时间25 s(动脉期)和60 s(门脉期).

1.2.2 MRI扫描: 采用Magnetom Sonata 1.5T超导型磁共振成像系统(Siemens, 德国). 体部阵列线圈, 取仰卧位, 头先进, 扫描范围从膈顶至肝下极. 行标准化的上腹部扫描程序, 包括: (1)FLASH 轴位T1WI 序列, TR/TE = 100.0 ms/4.8 ms, 带宽 = 180 Hz/像素; HASTE轴位T2WI序列, TR/TE = 1 000 ms/82 ms, 带宽 = 475 Hz/像素. FOV(视野) = (240-400) mm×(300-400) mm, 层厚8 mm, 层间隔1.6 mm, 矩阵(250-450)×512; (2)True-FISP true fast imaging with steady state precession)序列冠状面扫描, TR/TE = 4.3 ms/2.1 ms, 带宽 = 500 Hz/像素, 矩阵440×512, FOV = 361 mm×361 mm, 层厚5 mm, 层间隔0 mm; (3)容积式内插值法屏气检查序列(volumetric interpolated breath-hold examination, VIBE)多期动态增强扫描, TR/TE = 4. 8 ms/2.2 ms, 翻转角12(带宽 = 488 Hz/像素), FOV = (300×300) mm-(400×400) mm, 矩阵160×160, 层厚1.5-2.0 mm. 对比剂用磁显葡(Gd-DTPA, 北陆公司, 中国), 剂量0.2 mmol/kg体质量, 注射速率2-3 mL/s; 高压注射器或手推经肘静脉注射后即开始VIBE动脉早期扫描, 动脉晚期和门脉期分别于动脉早期结束后10 s及40 s开始扫描, 每期扫描时间平均为22.7 s(17-28 s), 呼气末屏气扫描. VIBE扫描结束后行T1WI增强平衡期扫描, 于对比剂注射开始后80-100 s 开始, TR/TE = 124.0 ms/2.5 ms, 翻转角70(TA = 18 s, 带宽 = 260 Hz/像素, 其他同T1WI平扫.

1.2.3 图像分析: 两位放射科医师(分别有10年和5年工作经验, 擅长腹部影像诊断)独立分析图像. 将两位医师的诊断结果相比较, 如有分歧, 经商议后最终取得一致意见. 主要观察胆道系统管腔有无狭窄、扩张(薄层横断面图像胆总管直径<4 mm, 肝总管及肝内胆管左右支直径<2 mm诊断狭窄; 肝外胆管直径>8 mm, 肝内胆管直径>3 mm诊断扩张[1])及充盈缺损, 胆管壁有无增厚及强化特征, 胆管周围结构包括有无胆汁外漏/胆汁瘤形成等. 诊断时结合各种后处理技术, 包括多平面重建、最大密度投影等. 将影像结果与其临床信息及其他辅助检查结果对比.

2 结果

共纳入患者119例, 其中男108例, 女11例, 6-69(平均43.2)岁. 术前诊断: 肝癌64例, 肝硬化42例, 重症肝炎6例, 肝内胆管结石2例, 肝平滑肌肉瘤1例, 肝豆状核病2例, 肝母细胞瘤2例. 包含肝中静脉的半肝移植107例, 不包含肝中静脉的半肝移植12例. 119例患者Child-Pugh肝功能分级A级10例, B级45例, C级64例. MDCT或MRI随访时间为术后1-18 mo.

随访期间胆系并发症共计22例, 包括胆汁淤积、胆管炎(图1)、胆道狭窄(图2)和胆漏(图3). 胆汁淤积共9例, 发生率约7.6%; 胆管炎共5例, 发生率4.2%; 胆管狭窄共4例, 发生率3.4%; 胆漏共4例, 发生率3.4%. 胆管炎影像上表现为胆管壁增厚伴轻度强化, 增厚的管壁致相应管腔变窄, 其中4例还伴上段胆管扩张. 胆汁淤积表现为胆管内不均匀密度(信号)影. 胆管吻合口狭窄在MRI横断面图像显示胆管吻合口管径狭小, MRCP图像示吻合口充盈缺损, 上段胆管不规则扩张, 呈鹰 嘴征改变. 胆漏表现为吻合处胆总管壁局部缺损, 胆管腔与外周低密度影连续.

图1 34Y M, 因肝癌行LDLT术后1 mo肝门胆管炎(×1. 06). A: T2WI平扫示胆管壁增厚; B、C: 增强后的冠状位和轴位图像示增厚的胆管壁强化.

图2 63Y, F, 肝硬化行LDLT术后13 mo胆管吻合口狭窄(×1. 06): A、B: MRCP从不同角度示胆管吻合口狭窄, 肝内胆管扩张; C: T2WI轴位像示肝内胆管扩张, 其内信号不均匀.

图3 53Y, M, 因原发性肝癌及肝内胆管结石行LDLT. A: 术后2 wk胆漏, 剖腹探查发现, 肝断面及肝膈面大量淡黄色液体; B: 胆总管吻合口可见淡黄色液体流出(×1.06).

3 讨论

目前LDLT术逐渐发展成熟并成为治疗终末期肝病的最有效方法之一[2,3]. 但LDLT术后常发生多种并发症[4], 有时严重影响手术疗效. 胆系并发症在术后并发症中占第二位[5,6], 发生率因移植的术式、胆道吻合方式的不同而有所差异. 胆系并发症临床表现隐匿, 相关实验室检查缺乏特异性, 故影像学检查尤为重要.

胆系并发症一直以来在受体术后并发症中发生率较高, LDLT术后常见胆系并发症包括胆汁淤积、胆管炎、胆道狭窄、胆漏和胆道铸型[7]等. 本研究结果显示其发病率为18.5%, 与文献报道一致[8-10]. 本研究中胆汁淤积主要发生在肝总管和大的肝内胆管. MDCT图像可显示胆管的扩张, 典型者还可发现管腔内成分的变化. MRI图像在胆汁淤积的诊断上, 效果与胆道造影相同. 同时, T2WI和磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)序列敏感性较高. 胆管炎在MDCT及MRI图像上表现典型-胆管壁增厚、强化, 伴或不伴相应管腔变窄、上段胆管扩张. 胆管狭窄是LDLT术后的远期并发症, 好发于吻合口位置. MDCT能提供狭窄段以上胆管扩张的征象, 薄层图像还可显示狭窄平面. MRI薄层横断面图像良好显示胆管狭窄部位及上段胆管的扩张, MRCP图像直观、形象, 并可多方位旋转和多角度观察. 本组纳入病人中MRI对胆系狭窄诊断的准确度100%. 胆漏均发生在术后3 mo内, 发病率为3.4%. 遗憾的是, 目前对于胆漏的诊断MRI及CT均价值有限. 4例胆漏病人影像学仅诊断1例, 其余3例影像上均与周围积液分界不清. 目前关于胆漏的影像学评价的文献还很少[11]. 我们认为其原因一方面是目前影像学检查对胆漏的诊断价值有限, 临床胆漏的患者大部分都直接通过T管行胆道造影证实; 另一方面是还没有发现新的合适的研究技术和方法.

胆系并发症发生的原因包括: (1)先天解剖的因素, 肝内胆管结构复杂、变异多见[12,13]; (2)术中操作技术影响, 胆道对缺血敏感性高, 若术中分离胆道周围组织过多或胆管游离端过长, 吻合后胆道缺血可能性增大, 易导致胆管狭窄, 同时胆汁动力性改变易导致胆汁淤积、结石形成. 如果术中操作造成肝胆管上皮细胞损伤和移植物断面毛细胆管漏, 会使胆系并发症的发生率提高; (3)胆道吻合方式的因素, 胆道吻合方式有胆管-胆管端端吻合和胆肠内引流两种. 近年来大多采用端端吻合, 但对于供体和受体大小不相匹配或受体胆管位置不适合时此种吻合方式将导致多种胆系并发症. 此时应采用Roux-en-Y胆总管空肠吻合术, 但胆肠吻合后肠道内容物易反流入胆道, 也增加发生胆系并发症的风险. 本组4例胆管狭窄伴肝内胆汁淤积中有1例为排斥反应, 另3例考虑是术中吻合不良造成. 5例胆管炎中有1例为原发性硬化性胆管炎, 2例怀疑行T管引流时感染, 余2例因受体胆管较细行胆肠吻合感染; (4)术后T管留置的因素, LDLT术后患者常规要留置T管, 通常在术后2-4 mo拔除. 由于肝移植受体都使用了免疫抑制剂, 因此在T管通道仅有少许肉芽组织形成. 当拔除T管时可发生胆漏, 胆汁瘤等. 这与我们的结果完全符合-本组4例术后早期发生胆漏的患者均在T管拔除后. 但需要补充的是小渗漏通常能自行恢复, 但较大的渗漏多是由于手术损伤造成[14]. 另外, 供肝保存时冷缺血时间过长, 胆管内胆汁未充分冲洗, 再灌注损伤等亦可造成胆系并发症.

总之, LDLT术后各种胆系并发症发生的解剖生理改变复杂, 影像学对于胆系并发症检出价值大. MDCT检查对于胆管炎、胆管狭窄远端的胆管扩张有一定的诊断价值. MRI横断面图像及MRCP可显示胆管树的全貌及其内胆汁信号的改变, 对多种胆道系统并发症均可良好显示[15]. 不过对于胆漏, 目前两种检查技术的价值都有限. 在临床随访时如果怀疑患者有胆系并发症时首选MRI检查. 本研究存在一定的不足, 如果本研究中纳入常规的超声检查以此评估胆系并发症的影像学评价会更加完善.

评论

背景资料

活体肝移植术是目前治疗终末期肝病的最有效方法之一. 胆系并发症在其术后并发症中居第二位. 探讨并明确MDCT及MRI在LDLT术后胆系并发症中的应用价值对临床术后随访有重要指导意义.

同行评议者

邹小明, 教授, 哈尔滨医科大学附属第二医院普外二科; 宋振顺, 教授, 中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科; 于聪慧, 教授, 中国人民解放军北京军区总医院肝胆外科

研发前沿

目前LDLT术后胆系并发症的影像学研究主要围绕MRI进行, 包括不同扫描序列、特殊造影剂等.

相关报道

国内王宏等前瞻性研究LDLT术后胆系并发症的不同MRCP序列成像、应用肝胆对比性造影剂莫迪司成像等, 取得较多成果.

创新盘点

本文样本量大, 随访时间长, 研究思路清晰, 结论对临床随访有指导意义; 本文还结合胆系并发症发生的各种影响因素, 帮助放射科医生理解和掌握其发生机制.

应用要点

LDLT术后各种胆系并发症发生的原因复杂, 影像学对于其诊断价值大. 在临床随访中怀疑有胆系并发症者建议首选MRI检查.

同行评价

本文探讨了MDCT和MRI对胆道并发症的诊断价值, 对开展活体肝移植的同道有借鉴作用, 有临床实用意义.

备注

编辑:李薇 电编:何基才

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