咳嗽与非咳嗽胃食管反流病的比较

摘要

目的: 探讨咳嗽与非咳嗽胃食管反流病(GERD)的临床特征, 比较两者的差异, 为GERD的诊治提供临床理论依据.

方法: 对65例伴有咳嗽的患者(呼吸科申请者58例)进行了24 h食管pH及胆汁反流监测, 取其中42例监测结果阳性者作为观察组. 另取同期24 h食管pH及胆汁监测阳性, 不伴咳嗽的30例GERD患者进行对照.

结果: (1)本组GERC的咳嗽多为刺激性干咳, 76.2%(32/42)的患者伴有咽喉部的不适, 如咽内异物感、咽痒、咽干, 声音嘶哑等不适, 69.0%(29/42)有胸骨后不适, 如胸闷、胸骨后阻塞感、胸骨后疼痛等, 但其他较典型的反流症状较少如反酸仅11.9%(5/42)、烧心19.0% (8/42)、上腹痛9.5%(4/42), 其临床症状与无咳嗽的GERD比较有显著性差异(P<0.05); (2)24 h食管pH及胆汁反流监测, 两组反流时间及反流物性质无显著差别(P>0.05); (3)14 d的抑酸治疗, 咳嗽组73.8%的患者症状减轻或消失, 非咳嗽组90.0%的患者症状减轻或消失, 两组比较有显著性差异(P<0.05). 提示GERC的治疗效果不及非咳嗽患者, 特别是治疗无效者较多.

结论: GERC有其独特的临床特征, 部分患者除咳嗽外, 其反流症状不典型, 而且其治疗效果也不及典型的胃食管反流病.

关键词: 胃食管反流性咳嗽; 诊断; 治疗; 食管24 h动态pH监测; 食管24 h动态胆汁监测

Comparative analysis of gastroesophageal reflux disease in patients with and without cough

Wei-Shun Chen, Hong-Yu Luo, Ting Zhou

Wei-Shun Chen, Hong-Yu Luo, Ting Zhou, Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhuzhou, Zhuzhou 412000, Hunan Province, China

Correspondence to: Wei-Shun Chen, Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhuzhou, Zhuzhou 412000, Hunan Province, China. chen8242123@sina.com

Received: August 1, 2010
Revised: September 3, 2010
Accepted: September 13, 2010
Published online: October 28, 2010

Abstract

AIM: To compare the clinical features of gastroesophageal reflux disease (GERD) between patients with and without cough.

METHODS: The clinical data for 42 GERD patients with cough and 30 GERD patients without cough, who were positive for 24-h esophageal pH and bile monitoring, were analyzed in this study.

RESULTS: The majority of GERD patients with cough had irritating cough. Of all the GERD patients with cough, 76.2% (32/42) had throat discomfort, such as foreign body sensation, pharyngeal itching, and sound dumb, and 69.0% (29/42) had substernal discomfort, such as feeling of chest tightness, chest congestion and chest pain. Typical reflux symptoms such as acid reflux, heartburn and upper abdominal pain were seen only in 11.9% (5/42), 19.0% (8/42) and 9.5% (4/42) of the patients, respectively. There was a significant difference in symptoms between GERD patients with and without cough (P < 0.05). No significant differences were noted in the reflux time and reflux contents between the two groups of patients (P > 0.05). After acid suppression therapy, the symptoms were relieved or disappeared in 14 d in 73.8% of patients with cough and in 90.0% of patients without cough. There is a significant difference in the percentage of patients achieving symptom improvement between the two groups (P < 0.05).

CONCLUSION: GERD patients with cough have unique clinical features. Besides cough, the majority of GERD patients with cough have no typical reflux symptoms. GERD patients with cough are less responsive to acid suppression treatment than those without cough.

Key Words: Gastroesophageal reflux cough; Diagnosis; Treatment; 24-h esophageal pH monitoring; 24-h esophageal bile monitoring

0 引言

关于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)相关的食管和食管外表现的研究越来越多, 研究证实GERD可单独或与其他原因共同导致慢性咳嗽, 称胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GREC). 流行病学研究发现其引起慢性咳嗽的发生率为5%-41%, 是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一[1-3]. 但GERC的临床误诊率极高, 大多以感染性咳嗽进行治疗, 疗效不佳. 为进一步提高对GERC的认识, 本文对湖南省株洲市一医院42例经24 h食管pH监测诊断为GERC的患者进行临床分析, 并与无咳嗽的GERD进行比较, 现将结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

2009-01/2010-05湖南省株洲市一医院对65例伴有咳嗽的患者(呼吸科申请者58例)进行了24 h食管pH监测, 其中42例监测结果为阳性, 男13例, 女29例, 年龄22-65(平均32.2±6.7)岁(观察组). 另取同期24 h食管pH监测阳性, 但不伴咳嗽的30例GERD患者(消化内科申请)进行对照. 男11例, 女19例, 年龄19-63(平均34.1±7.2)岁.

1.2 方法

1.2.1 症状记录: 在对患者进行食管内24 h动态pH监测前以表格形式记录其病程、临床症状、症状发生时间及程度等.

1.2.2 24 h食管动态pH及胆红素监测: 应用Synectics Digitrapper便携式pH监测仪和Synectics Bilitec 2000胆汁监测仪(Medtronic Functional Diagnostics A/S公司)进行食管内24 h动态pH和胆汁监测, 检查前禁食8-12 h, 将校准的pH电极和胆汁监测光纤探头自鼻腔插入, 置于下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)上方5 cm处, 开始记录. 经计算机软件分析pH图形, 以Demeester score>12.70和(或)pH<4的总时间>4.2%为病理性酸反流, 以胆红素光吸收值≥0.14为病理性胆汁反流.

1.2.3 诊断性治疗试验: 对监测有酸反流的患者予以埃索美拉唑20 mg, 每天2次, 多潘立酮10 mg, 治疗每天3次, 疗程14 d. 疗程结束后门诊或电话随访疗效.

1.2.4 GERC诊断标准: 根据2009年我国《咳嗽的诊断和治疗指南》[4]中的GERC的诊断标准为: (1)慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主. (2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70, 和(或)SAP≥75%. (3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.

2 结果

2.1 两组患者反流症状比较

两组比较差异显著(χ² = 5.04, P<0.05, 表1), 说明两组症状分布有差异, 其中观察组以胸骨后痛或不适, 咽内异物感为主, 而对照组以反酸、烧心、上腹痛为主.

表1 两组患者反流症状的比较 (n).

分组	n	反酸	烧心	胸骨后痛或不适	咽内异物感	上腹痛
观察组	42	5	8	29	32	4
对照组	30	17	12	21	11	19

2.2 两组食管内24 h动态pH和胆汁监测结果比较

两组反流比较差异不显著(χ² = 1.24, P>0.05, 表2), 说明两组反流物性质基本相同.

表2 两组食管内24 h动态pH和胆汁监测结果的比较 (n).

分组	n	酸反流	胆汁反流	混合反流
观察组	42	30	3	9
对照组	30	22	1	7

2.3 埃索美拉唑治疗试验结果

两组有效率(症状消失和减轻)之间差异显著(χ² = 7.56, P<0.05, 表3), 说明观察组治疗效果不及对照组.

表3 两组埃索美拉唑治疗效果的比较 (n).

		状消失	症状减轻	无效
观察组	42	7	24	11
对照组	30	19	8	3

3 讨论

GERC的临床特征: 本组观察发现, GERC的咳嗽多为刺激性干咳, 无痰或少痰, 以白天为主, 但晚上也有刺激性咳嗽者. 咳嗽症状常反复发作, 病程迁延, 可持续数月, 有时可自行缓解, 但患者多无心悸、呼吸困难等. 本组71.4%(30/42)的患者在诊断GERC前均考虑为感染性咳嗽而使用过抗生素治疗, 提示GERC的临床误诊率较高, 主要是因为其反流症状不典型所致. 虽然本组76.2%(32/42)的患者伴有咽喉部的不适如咽内异物感、咽痒、咽干, 声音嘶哑等不适, 69.0%(29/42)有胸骨后不适, 如胸闷、胸骨后阻塞感、胸骨后疼痛等(其中7例患者曾诊断冠心病进行治疗), 但其他较典型的反流症状较少如反酸仅11.9%(5/42)、烧心19.0%(8/42)、上腹痛9.5%(4/42), 其临床症状与无咳嗽的GERD比较有显著性差异, 上述表现与文献报道基本一致[5], 反流造成咳嗽症状与反流症状不一致的的原因还不很清楚, 一般认为造成咳嗽是因为反流物误吸入气管内刺激气管或支气管所致, 但多数患者并无反流物达咽喉或口腔的现象, 有可能通过其他机制引起, 有文献通过随机对照研究证实, GERD也可通过刺激食管-支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽[6]. 通过这个神经反射, 反流至远端食管就可以引起咳嗽. 当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常, 则可认为反流物通过刺激食管-支气管反射而导致咳嗽, 很多临床研究认为后一种病理生理最常见[7-9].

GERC食管pH监测特征: GERC的反流物仍以酸反流为主, 部分伴有胆汁的混合反流, 而仅以胆汁反流者较少, GERC的反流各指标与非咳嗽组比较无显著性差异(P<0.05), 提示其咳嗽的发生并非与反流物的性质或反流量有关, 而在于不同个体对反流物的敏感性不同所致, 患者对反流物敏感性高可能与患者存在气道高反应性, 对化学、物理刺激容易产生气道收缩反应有关[10-12]. 因此, 有必要对GERC患者进行气道方面的检查.

GERC的治疗效果: 抑酸治疗同样是GERC的主要治疗方法[13,14], 经14 d的抑酸治疗, 观察组73.8%的患者症状减轻或消失, 对照组90.0%的患者症状减轻或消失, 两组比较有显著性差异, 提示GERC的治疗效果不及非咳嗽患者, 特别是治疗无效者较多, 可能有以下几方面的原因: (1)GERC有其独特的临床特征和病理生理特征, 有研究认为胃食管反流引起的咳嗽类似于咳嗽变异性哮喘, 可能有一种咳嗽变异性胃食管反流存在[15], 尽管抑酸后反流症状得到有效控制, 但咳嗽仍然存在. (2)酸反流与其他慢性咳嗽原因并存, 如与过敏性支气管炎、鼻后滴漏等重叠引起咳嗽, 单纯抗反流只能使咳嗽减轻. (3)非酸性反流, 大量研究表明, 除酸反流外, 一部分患者尚存在胆汁、胰液等碱性反流混合存在, 如单纯抗酸反流也是疗效欠佳的原因之一. (4)疗程不够, 一般GERC抗反流治疗时间应>3 mo[16], 本组仅给予14 d疗程, 可能也是疗效不满意的原因. 因此, 对于短期抗反流疗效不佳的患者, 还应具体分析原因, 提出更可行的诊治方案.

评论

背景资料

胃食管反流病(GERD)是临床常见病, 其不但引起反酸、烧心等食管相关症状, 而且有食管外表现, 其中咳嗽是GERD常见的食管外症状, 称其为胃食管反流性咳嗽(GREC). 由于其与支气管炎、肺炎等所致的急慢性咳嗽不易鉴别, 临床常易误诊误治.

同行评议者

施诚仁, 教授, 上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科; 沈薇, 教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科

相关报道

Merati等学者认为, GERC的发病机制一方面是反流物直接刺激咽喉及食管, 另一方面是反流物增加了气管敏感性, 导致轻微的有害刺激即可引起咳嗽. 因此, 气道反应性高可能是GERC的发病基础.

应用要点

尽管GERC的表现不典型, 但仍有69.0%(29/42)有胸骨后不适, 部分患者伴有烧心、反酸, 因此, 详细询问病史对GERC诊断极为重要, 在诊断困难时食管内pH及胆汁的动态监测是鉴别诊断的较好方法, 如无此条件, 短期的质子泵治疗试验对诊断也有帮助.

同行评价

本文设计合理, 选题结合临床, 对于胃食管反流性咳嗽的临床诊断以及合理治疗具有一定的实用价值.

备注

编辑:李薇 电编:李薇

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