ERCP在梗阻性黄疸病因鉴别诊断中的应用

摘要

目的: 探讨逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatogahpy, ERCP)在梗阻性黄疸的病因鉴别诊断中的应用价值.

方法: 行ERCP检查并经术后或病理检查确诊的梗阻性黄疸患者49例, 其中40例行ERCP、B超、CT检查, 比较分析三者的诊断符合率.

结果: 40例患者同时行ERCP、B超、CT检查, 三种影像学诊断符合率分别为77.7%、35.72%、64.77%, 其中ERCP对梗阻性黄疸病因的诊断率明显高于B超及CT检查(P<0.05).

结论: ERCP在梗阻性黄疸的病因鉴别诊断中具有较高的诊断价值, 且优于B超和CT检查.

关键词: 逆行胰胆管造影术; 梗阻性黄疸; 诊断

Diagnostic value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in obstructive jaundice

Fen-Yu Ren, Xi-Xu Piao, Shun-Zi Cui

Fen-Yu Ren, Xi-Xu Piao, Shun-Zi Cui, Department of Hepatology and Gastroenterology, Yanbian University Hospital, Yanji 133000, Jilin Province, China

Correspondence to: Professor Fen-Yu Ren, Department of Hepatology and Gastroenterology, Yanbian University Hospital, Yanji 133000, Jilin Province, China. fenyu65@yahoo.com.cn

Received: March 25, 2009
Revised: September 1, 2009
Accepted: September 7, 2009
Published online: October 8, 2009

Abstract

AIM: To evaluate the application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the diagnosis of obstructive jaundice (OJ).

METHODS: A total of 49 patients with surgically and pathologically confirmed OJ were retrospectively analyzed. Of all patients included, 40 underwent routine ERCP, B-mode ultrasonic examination and computed tomography (CT) examination simultaneously. The diagnostic accuracy of these examinations was compared.

RESULTS: The diagnostic accuracy of ERCP in the detection of choledocholithiasis-induced OJ was 96.6%. The diagnostic accuracy of ERCP, B-mode ultrasonic examination and CT examination for OJ was 77.7%, 35.72% and 64.77%, respectively. The diagnostic accuracy of ERCP in investigating the etiology of OJ was significantly higher than that of B-mode ultrasonic examination and CT examination (both P < 0.05).

CONCLUSION: ERCP is superior to B-mode ultrasonic examination and CT examination in the investigation of the etiology of OJ.

Key Words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Obstructive jaundice; Diagnosis

0 引言

在梗阻性黄疸的病因鉴别诊断中, 影像学检查具有重要的作用. 自1968年Mccune et al首次报道内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatogahpy, ERCP)在胆胰疾病中的临床应用以来, ERCP作为诊断胆胰疾病的金标准已在临床应用多年, 其诊断价值得到公认. 随着ERCP术的广泛应用, 现已成为胆胰疾病诊治的主要手段之一. 本文总结我院行ERCP检查, 并经手术治疗后证实的梗阻性黄疸患者49例, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

2003-01/2008-12因梗阻性黄疸在我院行ERCP并接受手术治疗的患者49例, 其中男28例, 女21例, 年龄34-86(平均60.5)岁. 同时有3种影像学(B超、CT、ERCP)资料患者40例. 行内镜下乳头括约肌切开(endoscpicduo-denal papilo-sphincterotomy, EST)取石术8例, 经内镜行内镜鼻胆管引流术1例. 其余均经手术或病理证实黄疸的病因. Olympus JF-240型电子十二指肠镜、取石网篮、碎石器和PSD-20高频电发生器, Boston切开刀、导丝、取石气囊和鼻胆引流管, Philips数字胃肠机, 造影剂用30%泛影葡胺.

1.2 方法

在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后, 注入30%泛影葡胺10-20 mL, 透视下明确肝内外胆管病变后, 行EST或留置鼻胆引流管. EST选用电切30 W、电凝25 W的混合电流, 于乳头11-12点位置之间切开, 切开长度约10-15 mm, 用取石网篮+气囊取尽结石, 完成ERCP操作术后于24 h检查血淀粉酶. 胰管拍片取俯卧与仰卧位, 胆管取俯卧位、仰卧位、立位及左右斜位等, ERCP术后行手术治疗.

统计学处理 40例同时有ERCP、B超、CT检查, 3种影像学诊断符合率比较采用χ²检验, P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

良性胆道梗阻31例(包括包括胆总管结石、胆总管炎性狭窄、乳头炎), 其中胆总管结石29例, 胆总管炎性狭窄1例, 乳头炎1例. 8例胆总管结石行EST(endoscopicduo-denal papilosphincterotomy, EST)取石术, 其中5例用取石网篮一次取尽结石, 2例经碎石器碎石后取尽, 1例泥沙样结石用取石网篮+内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD). 结石取尽率为100%. 恶性胆道梗阻18例(包括胰腺癌, 胆管癌, 壶腹周围癌), 占36.7%(18/49), ERCP诊断符合率见表1. 40例3种影像学诊断符合率分别为占77.7%、35.7%、64.8%, 采用χ²检验, P<0.05(表2).

表1 梗阻性黄疸患者ERCP诊断符合率比较 (n = 49).

	ERCP确诊	术后确诊	符合率(%)
胆总管结石	28	29	96.6
胆总管炎性狭窄	1	1	100.0
乳头炎	1	1	100.0
胰腺癌	5	7	71.4
胆囊癌	2	3	66.7
胆管癌	4	5	80.0
壶腹周围癌	2	3	66.7

表2 ERCP、B超、CT检查对梗阻性黄疸患者病因诊断 (n = 40).

	n	ERCP		B超		CT
		确诊	误诊	确诊	误诊	确诊	误诊
胆总管结石	20	19	1	17	3	18	2
胆总管炎性狭窄	2	2	0	0	2	1	1
乳头炎	2	2	0	0	2	1	1
胰腺癌	7	4	3	4	3	5	2
胆囊癌	2	1	1	1	1	1	1
胆管癌	4	3	1	1	3	3	1
壶腹周围癌	3	2	1	1	2	2	1

ERCP术后出现一过性高淀粉酶血症的6例, 其中2例血淀粉酶值高于正常值3倍以上, 但无腹痛、腹胀和发热, 经药物治疗, 48 h内降至正常: 3例出现急性胰腺炎(经CT检查结合血尿淀粉酶检测后确诊), 发生率为6.12%(3/49), 未见其他严重并发症.

3 讨论

ERCP是诊断梗阻性黄疸病因的一种既准确又安全的方法. 其价值在于确定梗阻的性质、部位和范围[1-4]. 梗阻性黄疸常见的病因有胆总管结石、胰腺癌、胆管癌. 临床研究均表明ERCP对胆胰疾病的诊断优于B超、CT等[5-7], ERCP是确诊胆管结石的最佳方法, 对胆总管结石的确诊率为92.1%-94.6%, 肝内胆管显影率为86.6%, 诊断符合率96.6%. B超、CT虽为无创检查, 但不能全面清晰显示胆胰管. B超对胆总管结石的诊断, 由于胆总管下端位于十二指肠背侧, 受腹腔气体和肥胖影响易漏诊, 其诊断准确率约60%, 而ERCP达90%以上[8]. 我们的研究显示B超对胆总管结石的诊断准确率为85%, 而ERCP达96.6%. CT对胆红素结石无法显示, 且受设备分辨率高低、分层厚度等的影响大. 本组40例梗阻性黄疸的病因诊断率ERCP高于B超和CT, 3者对比差异有显著意义. 任旭 et al[9]对32例梗阻性黄疸患者ERCP诊断与B超和CT进行对比, 其定位诊断率分别为93.7%、87.5%和81.3%, 定性诊断率分别为0.6%、62.5%和56.3%, ERCP对梗阻性黄疸的病因诊断率明显优于B超和CT. ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位, 而且可及时对胆总管结石进行EST后取石, 达到诊断和治疗同时进行, 这是其他影像学检查所不能比拟.

胆管癌ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查, 其诊断符合率可达90.3%[10], 高于B超(80.7%)和CT(85.0%), 并能清晰地显示胆道系统的全貌, 对治疗及手术方案选择有重要价值. 胆管癌ERCP的主要表现是狭窄、充盈缺损或梗阻. 常伴有管壁僵硬, 病变以上胆管普遍扩张. 本组手术证实胆管癌5例, 符合率80%, 误诊1例手术证实为胆管下端炎性狭窄.

ERCP是诊断胰腺癌的主要方法之一. 本组ERCP、B超、CT的诊断符合率为71.4%(5/7)、57.1%(4/7)、57.1%(4/7). 由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞, 故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位, 因此ERCP对发现早期胰腺癌有重要意义, 胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻, 出现"双管征"影像, 这对胰腺癌的诊断有特异性的诊断价值. 通过ERCP收集胰液作脱落细胞学检查, 对胰腺癌诊断阳性率可达75%.国内学者[11]通过对ERCP下收集的胰液进行K-ras基因点突变检测, 胰腺癌阳性率为80%, 明显高于胰腺良性疾病33%, 为胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径.

尽管ERCP技术已成熟, 但仍存在一定的并发症. ERCP的并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔. 主要由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起, 表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀, 伴有发热, 血淀粉酶常常高于正常值3倍以上. ERCP术后并发胰腺炎的原因除了与操作者的操作技术有关外, 与患者本身因素也存在着高危因素, 即使操作技术娴熟也难避免其发生[12-16]. 因此, 除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外, 规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训, 可减少ERCP并发症的发生. 预防措施包括: (1)乳头插管时避免盲目插管; (2)在透视下注射造影剂, 要用缓力, 胰管显影时立即停止注射; (3)因插管困难使用导丝来引导时, 注意导丝的行走方向, 避免反复进入胰管等. 本组有3例发生急性轻型胰腺炎, 经保守治疗后痊愈. ERCP术后出现一过性高淀粉酶血症的6例, 其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上, 但无腹痛、腹胀和发热, 经药物治疗, 48 h内降至正常. 并发症处理的关键是术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂(如加贝酯、生长抑素)等, 内镜下胆道引流也是不可忽视的处理手段之一.

ERCP对梗阻性黄胆的诊病因断符合率高, 优于B超和CT. 特别是随着内镜技术的发展, 治疗性ERCP的广泛应用, 更显示出其不可替代的作用.

评论

背景资料

在梗阻性黄疸的病因鉴别诊断中, 影像学检查具有重要的作用. ERCP作为诊断胆胰疾病的金标准已在临床应用多年, 其诊断价值得到公认. 随着ERCP术的广泛应用, 现已成为胆胰疾病诊治的主要手段之一.

同行评议者

黄恒青, 主任医师, 福建省第二人民医院消化内科

相关报道

任旭 et al对32例梗阻性黄疸患者ERCP诊断与B超和CT进行对比, 其定位诊断率分别为93.7%、87.5%和81.3%, 定性诊断率分别为0.6%、62.5%和56.3%, ERCP对梗阻性黄疸的病因诊断率明显优于B超和CT.

同行评价

本研究目的明确, 方法和技术可行, 结论具有临床参考价值.

备注

编辑:李军亮 电编:吴鹏朕

参考文献

1.	Ross AS. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in the surgically modified gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19:497-507.  [PubMed]  [DOI]

2.	胡 冰, 周 岱云, 龚 彪. ERCP临床诊疗图解. 第1版. 上海: 上海科学技术出版社 2004; 4.  [PubMed]  [DOI]

3.	Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF, Sherman S, Hogan WJ, Cass O. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast media. Midwest Pancreaticobiliary Study Group. Gastrointest Endosc. 1997;46:217-222.  [PubMed]  [DOI]

4.	Raraty MG, Finch M, Neoptolemos JP. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update. World J Surg. 1998;22:1155-1161.  [PubMed]  [DOI]

5.	刘 运祥, 黄 留业. 实用消化内镜治疗学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社 2002; 126.  [PubMed]  [DOI]

6.	林 国伟, 李 剑英. ERCP对胰胆疾病的诊断价值. 中国内镜杂志. 1999;5:27.  [PubMed]  [DOI]

7.	杨 玉秀, 李 修岭, 樊 晓明, 张 延瑞, 齐 玉芬, 李 怀斌. ERCP对胰胆疾病的诊断价值-附732例分析. 中国内镜杂志. 1998;4:63-64.  [PubMed]  [DOI]

8.	李 兆申, 许 国铭. ERCP基本技术与临床应用. 第1版. 济南: 山东科学技术出版社 2001; 36.  [PubMed]  [DOI]

9.	任 旭, 王 义录, 李 洪松, 唐 季芬, 李 秀梅, 李 艳华, 原 龙. 逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值. 中华消化内镜杂志. 1996;13:17-19.  [PubMed]  [DOI]

10.	李 兆申. 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志. 2000;8:446-448.  [PubMed]  [DOI]

11.	龚 晓明, 陈 元方, 陈 元嫁. 胰腺癌患者胰液中K-ras基因突变的检测及其意义. 中华内科杂志. 1999;38:673-676.  [PubMed]  [DOI]

12.	张 东海, 李 兆申. ERCP并发症的危险因素及药物预防进展. 中华消化内镜杂志. 2002;19:378-378.  [PubMed]  [DOI]

13.	许 晓倩. ERCP术后胰腺炎. 胰腺病学. 2003;3:243-247.  [PubMed]  [DOI]

14.	杨 克钦, 郭 学仁. 胆道梗阻性病变的PTC, ERCP诊断: 附100例分析. 实用放射学杂志. 1998;14:35-37.  [PubMed]  [DOI]

15.	许 国铭, 李 兆申.  上消化道内镜学. 上海: 上海科学技术出版社 2003; 485-509.  [PubMed]  [DOI]

16.	龚 彪, 王 坚. ERCP中采用气囊导管造影确诊肝内胆管结石的应用价值. 中华消化内镜杂志. 1999;16:78-79.  [PubMed]  [DOI]