结直肠癌淋巴结的分期

摘要

目的: 分析结直肠癌淋巴结转移状况与预后的关系, 提出新的结直肠癌淋巴结分期方案.

方法: 122例病理资料完整的结直肠癌病例, 比较不同TNM分期(AJCC/UICC)病例的5年生存率; 将淋巴结转移数目≥10枚和顶端淋巴结转移拟定为N₃期, 比较AJCC/UICC的TNM分期中N₀、N₁、N₂与N₃期病例的5年生存率; 按Kaplan-Meier方法计算生存率, 绘制生存曲线, 并对生存率进行Log-rank检验.

结果: 随着TNM分期的上升, 5年生存率逐渐下降(Ⅰ期为100%; Ⅱ期为81.82%; ⅢAB期为69.39%, ⅢC期为15%; Ⅳ期为0, P<0.01), 随着N分期的上升, 5年生存率也逐渐下降(N₀Ⅰ期为100%、N₀Ⅱ期为89.82%、N₁期69.39%, N₂期为15%, P<0.01). N₃期病例5年生存率为0, 与TNM的Ⅳ期预后相似.

结论: 建议将结直肠癌TNM中的N分期定为: 无淋巴结转移为N₀, 1-3枚淋巴结转移为N1, 4-9枚淋巴结转移为N₂, ≥10枚淋巴结转移和/或顶端淋巴结转移为N₃. N₃期患者的5年生存率为0, 与M₁期结果相似, 可以定为亚临床转移.

关键词: 结直肠癌; 淋巴结转移; 分期

A proposed lymph node staging system for colorectal cancer

Kai-Qin Peng, Yong-Sheng Shao, Ying-Tian Zhang, Wen-Liang Wu, Wen Liu

Kai-Qin Peng, Yong-Sheng Shao, Ying-Tian Zhang, Wen-Liang Wu, Wen Liu, Department of Gastrointestinal Surgery, the Affiliated Hospital of Jianghan University; Institute of General Surgery of Jianghan University, Wuhan 430015, Hubei Province, China

Correspondence to: Dr. Yong-Sheng Shao, Department of Gastrointestinal Surgery, the Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430015, Hubei Province, China. shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

Received: March 25, 2008
Revised: July 24, 2008
Accepted: August 12, 2008
Published online: October 8, 2008

Abstract

AIM: To analyze the correlation between lymph node metastasis and prognosis in colorectal cancer patients and thus propose a new lymph node staging system for colorectal cancer.

METHODS: The five-year survival rate was compared in 122 colorectal cancer patients according to their different TNM staging state (AJCC/UICC). N₃ stage was defined as more than 10 lymph node metastasis and/or sentinel node positive, then the five-year survival rates were compared in N₀, N₁, N₂ and N₃ stage patients; subsequently, survival rates were calculated using Kaplan-Meier method and survival curves were generated. Log-rank was performed to verify the survival rate.

RESULTS: The five-year survival rate declined as TNM stage increased (Ⅰstage 100%, Ⅱstage 81.82%, ⅢAB stage 69.39%, ⅢC stage 15%, Ⅳstage 0, P < 0.01). Simultaneously, it was also observed that higher N stage was associated with lower five-year survival rate (N₀ Ⅰ stage 100%, N₀ Ⅱ stage 89.82%, N₁ stage 69.39%, N₂ stage 15%, P < 0.01). The five-year survival rate was 0% for N₃ stage patients and the similar result was also observed in TNM Ⅳ stage patients.

CONCLUSION: We recommend that the N staging of TNM system for colorectal cancer can be defined as following: N₀: no lymph node metastasis; N₁: 1-3 lymph node metastasis; N₂: 4-9 lymph node metastasis; N₃: ≥ 10 lymph node metastasis. N₃ stage can be considered as subclinical metastasis since the five-year survival rate for the patients in this stage is 0%, similar to M₁ stage patients.

Key Words: Colorectal cancer; Lymph node metastases; Staging

0 引言

结直肠癌淋巴结转移的重要性早在1932年的Dukes分期中就已明确. 美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联合会(UICC)的TNM分期系统中, 凡有淋巴结转移者皆为Ⅲ期, 1-3枚肠壁旁淋巴结转移为N₁期, ≥4枚淋巴结转移为N₂期, 确定了淋巴结转移数目作为分期标准的合理性[1]. 在日本结直肠癌和肛管癌的临床和病理研究常规(JGR)中, 根据转移淋巴结的部位是位于供血动脉的根部、或沿供血动脉分布及其距肿瘤的距离进行分期.

虽有对比研究结果表明, 日本JGR分期优于AJCC/UICC的TNM分期[2-3], 淋巴结转移部位比淋巴结转移数目有更大的预测价值[4], 但多数文献仍采用AJCC/UICC的TNM分期方案[2-6]. 主要原因是JGR分期过于繁琐, 而且未规定是在新鲜标本抑或福尔马林固定标本上测量, 难以确定淋巴结与肿瘤间的准确距离. AJCC/UICC的TNM分期对评估结直肠癌的预后和指导综合治疗的价值虽得共识, 但对结直肠癌手术标本中局部淋巴结最少应检查多少枚, 每枚淋巴结作几张切片检查, 并无明文规定. 而且, 其N分期单以淋巴结转移≥4枚定为N₂也较笼统而不够精确.

我科从1989年起, 开始作结直肠癌淋巴结转移与分期预后的研究, 制定了结直肠癌病理检查规范, 提出淋巴结分期中应该有N₃期. 现将具体研究结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

收集1989-01/2003-12病理资料完整的结直肠癌病例共122例. 其中, 结肠癌80例, 直肠癌42例. 男63例, 女59例. 年龄中位数61.59(21-87)岁.

1.2 方法

1.2.1 淋巴结病理检查规范: (1)切除标本采用淋巴结显示技术, 即用丙酮脱脂和美蓝染色后透光法全数取出淋巴结; (2)每枚淋巴结分3平面作6张切片HE染色和1张切片细胞角蛋白免疫组化染色; (3)专项检查主干血管根部淋巴结, 命名为顶端淋巴结.

1.2.2 分期方案: 采用AJCC/UICC的TNM分期方案: T₁指癌侵及黏膜下, T₂指侵及肌层, T₃指侵犯浆膜或侵入无浆膜的结直肠周围组织, T₄指穿透浆膜或/和侵犯其他器官或结构; N₀为无淋巴结转移, N₁为1-3枚淋巴结转移, N₂为≥4枚淋巴结转移; 无远处转移为M₀, 有远处转移为M₁. Ⅰ期为T_1-2N₀M₀, Ⅱ期为T_3-4N₀M₀, Ⅲ期为N_1-2M₀, Ⅳ期为M₁. 另外, 结合本组资料结果, 将淋巴结转移数目≥10枚和顶端淋巴结转移定为N₃.

本组病例随访率达98.4%, 随访时间为48-194 mo.

统计学处理 按Kaplan-Meier方法计算生存率, 绘制生存曲线, 并对生存率进行Log-rank检验. 统计学处理用SPSS11.5统计软件完成.

2 结果

2.1 淋巴结检查数目和转移状况

本组122例结直肠癌手术标本共检查淋巴结6236枚, 平均51.11±18.15枚(15-128枚). 结肠癌80例, 共查淋巴结4192枚, 平均每例52.40±20.10枚; 直肠癌42例, 共查淋巴结2044枚, 平均每例48.67±20.13枚. 122例中, 69病例有淋巴结转移, 淋巴结转移率为56.65%; 淋巴结转移1-3枚49例, 转移≥4枚20例(4-9枚12例, ≥10枚8例). 6236枚淋巴结共有361枚转移, 淋巴结转移度为5.79%.

2.2 顶端淋巴结

122例检查顶端淋巴结共514枚, 平均4.21±2.36枚(1-17枚). 其中12例有淋巴结转移, 淋巴结转移率为9.84%. 淋巴结转移数17枚, 平均1.42±1.02枚.

2.3 预后分析

122例总体5年生存率为89.34%, 其中Ⅰ期病例为100%; Ⅱ期病例为81.82%; ⅢAB期(N₁)为69.39%, ⅢC期(N₂)为15%; Ⅳ期5年生存率为0(图1, P<0.01).

图1 不同TNM分期病例5年生存率的比较.

本组有8例淋巴结转移≥10枚, 均在23 mo内死亡(表1); 顶端淋巴结转移12例, 均在43 mo内死亡(表2). 我们将淋巴结转移≥10枚和顶端淋巴结转移病例的淋巴结分期定为N₃, 共17例, 5年生存率为0. (图2, P<0.01).

表1 淋巴结转移≥10枚病例的结局.

编号	诊断	年龄(岁)	LNM数/总数	生存时间(mo)
1	结肠癌	61	10/46	21
2	结肠癌	65	10/44	5
3	结肠癌	78	13/82	9
4	直肠癌	43	16/28	23
5	直肠癌	66	17/60	3
6	直肠癌	47	23/68	12
7	结肠癌	42	31/45	6
8	结肠癌	43	17/44	20

表2 顶端淋巴结转移病例的结局.

编号	诊断	年龄(岁)	LNM数/总数	顶端LNM数/总数	生存时间(mo)
1	结肠癌	68	4/50	2/12	43
2	直肠癌	66	17/60	2/17	3
3	结肠癌	59	1/52	1/8	29
4	结肠癌	38	1/25	1/6	12
5	结肠癌	73	9/12	1/9	12
6	结肠癌	42	31/45	2/3	6
7	直肠癌	51	9/43	3/13	31
8	直肠癌	53	1/43	1/9	13
9	结肠癌	49	6/42	2/8	8
10	结肠癌	40	1/32	1/2	15
11	结肠癌	77	3/38	1/3	13
12	结肠癌	43	17/44	1/2	20

图2 不同N分期病例5年生存率的比较.

3 讨论

结直肠癌分期不仅可以估计患者的预后、指导辅助治疗方案的选择, 还有助于不同研究资料的比较. 结直肠癌分期方案的变化, 主要是淋巴结分期的改变. 同乳癌和胃癌的分期一样, 结直肠癌淋巴结分期由定性向定量转变. AJCC/UICC的TNM分期系统方案已公布10余年, 国内至今未见用此分期的文献报道, 说明国内尚未认识定量淋巴结检查和分期的重要意义.

单张切片只能观察到一个淋巴结约1%的组织[7]. 因此, 每枚淋巴结只做一张切片H.E染色检查, 必然导致淋巴结转移的漏检和分期下移. 我们在乳癌和胃癌局部淋巴结的检查中发现, 6张切片HE染色阳性率与1张切片细胞角蛋白免疫组化染色检出率相近, 1张切片细胞角蛋白免疫组化染色能检出淋巴结微转移, 而H.E染色则不易发现[8-9].

准确判断结直肠癌的预后, 以及选择最佳的治疗方案, 皆依赖于从切除标本中准确获取和检查淋巴结; 正式或非正式的医学继续教育可帮助外科医师和病理学医师提高淋巴结的检测水平, 增加淋巴结检查数目[10]. Wong et al报告, 结直肠癌患者的手术标本中, 检查淋巴结≥14枚方可准确分期[11]. 我们采用淋巴结显示技术全数获取结直肠癌手术标本中的淋巴结, 平均取得51枚/例(15-128枚)淋巴结; 每枚淋巴结分3平面做6张切片HE染色和1张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查, 因而获得的淋巴结转移状况更接近真实, 能得出准确的N分期, 对预后的判断和辅助化疗的选择更具有客观的科学证据.

按照AJCC/UICC的TNM分期方案, 本组资料中不同分期病例的5年生存率随分期上升而下降; 尤其是ⅢAB期(N₁)和ⅢC期(N₂)病例的5年生存率分别为69.39%和15%(图1, P<0.01). 由此可见, 淋巴结定量分期比定性分期能更准确地判断预后.

AJCC/UICC的结直肠癌TNM分期也有不足. 1997年修订的UICC第5版胃癌TNM分期规定, 无淋巴结转移为N₀, 1-6枚淋巴结转移为N₁, 7-15枚淋巴结转移为N₂, ≥16枚淋巴结转移为N₃[8]. 而AJCC/UICC的结直肠癌TNM分期中, N分期只有N₁和N₂而无N₃, 将淋巴结转移数目≥4枚笼统归为N₂, 因而不能更为准确地分期和判断预后.

本组资料显示, 淋巴结转移≥10枚的8例患者均在23 mo内死亡, 顶端淋巴结转移的12例(其中3例淋巴结转移≥10枚)患者均在43 mo内死亡. 我们拟将此17例患者的淋巴结分期定为N₃, 其5年生存率为0, 与N₂期患者的5年生存率有明显差异(P<0.01).

因此, 我们强调淋巴结显示技术和连续切片检查的重要性, 在此基础上建议将结直肠癌TNM中的N分期定为: 无淋巴结转移为N0, 1-3枚淋巴结转移为N₁, 4-9枚淋巴结转移为N₂, ≥10枚淋巴结转移和/或顶端淋巴结转移为N₃. N₃期患者的5年生存率为0, 与M₁期结果相似, 可以定为亚临床转移.

评论

背景资料

AJCC/UICC的TNM分期对评估结直肠癌的预后和指导综合治疗的价值虽得共识, 但对结直肠癌手术标本中局部淋巴结最少应检查多少枚, 每枚淋巴结作几张切片检查, 并无明文规定. 而且, 其N分期单以淋巴结转移≥4枚定为N₂也较笼统而不够精确.

同行评议者

黄颖秋, 教授, 本溪钢铁(集团)有限责任公司总医院消化内科; 孙延平, 副主任医师, 中国人民解放军上海第二军医大学附属长征医院普外科

研发前沿

AJCC/UICC的TNM分期系统方案已公布10余年, 国内至今未见用此分期的文献报道, 说明国内尚未认识定量淋巴结检查和分期的重要意义.

应用要点

结直肠癌分期不仅可以估计患者的预后、指导辅助治疗方案的选择, 还有助于不同研究资料的比较.

同行评价

本文内容较好, 文笔流畅, 有实用性, 可读性较好, 对临床工作有较高的参考价值.

备注

编辑: 李军亮 电编: 吴鹏朕

参考文献

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