胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管

摘要

目的: 探讨胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法.

方法: 11例鼻胃管, 其中8例患者在胃镜下用异物钳钳夹鼻胃管推送胃镜将其送至胃腔, 3例在胃镜下放入导丝, 通过导丝放入鼻胃管. 46例空肠营养管, 在胃镜下用异物钳钳夹胃腔内空肠营养管, 推送胃镜将其送至Treitz韧带以下.

结果: 胃镜下11例鼻胃管全部放置成功. 通过改良胃镜直接置管方法, 空肠营养管放置成功率例为100%, 其中鼻肠管29例, 三腔鼻肠管17例. 鼻肠管弯曲, 折回, 打圈7例, 后退鼻肠管头端重新放置成功, 退出胃镜后鼻肠管脱出3例, 改进方法后, 2例2次, 1例3次放置成功. 1例胰腺炎置管后血淀粉酶增高.

结论: 对常规放置困难的鼻胃管, 胃镜下放置简单可行. 改良方法后可一次使空肠营养管头端到达空肠, 此方法副作用小, 成功率高, 操作技术简单安全.

关键词: 胃镜; 空肠营养管; 鼻胃管; 置管方法

Endoscopically assisted nasogastri tube and nasojejunal tube placement

Xi-Long Ou, Wei-Hao Sun, Da-Zhong Cao, Qian Yu, Ting Yu, Song-Miao Chan, Guo-Sheng Chen, Fang Yan, You-Zhen Zhang, Zi-Ying Wu, Shun-Ying Liu

Xi-Long Ou, Da-Zhong Cao, Qian Yu, Ting Yu, Song-Miao Chan, Guo-Sheng Chen, Fang Yan, You-Zhen Zhang, Zi-Ying Wu, Shun-Ying Liu, Department of Gastroenterology, Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, Jiangsu Province, China

Wei-Hao Sun, Department of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Xi-Long Ou, Department of Gastroenterology, Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, Jiangsu Province, China. ouxilong@126.com

Received: November 29, 2006
Revised: December 1, 2006
Accepted: December 22, 2006
Published online: February 28, 2007

Abstract

AIM: To investigate the path of enteral nutrition by endoscopic placement of nasogastric or nasojejunal tubes.

METHODS: The nasogastric tubes were placed in the gastric cavity of 8 patients by pushing endoscope after being clipped by foreign body forceps, and 3 patients by guide wire. Clipped by foreign body forceps, the nasojejunal tubes were placed in 46 patients by pushing endoscopy through the Treitz ligament.

RESULTS: Nasogastric tubes placement were performed successfully in all the 11 patients. The success rate of nasojejunal tube placement was also 100% after using modified methods. Of the 46 cases, 29 received nasointestinal tubes while 17 received triple-lumen tubes. Curvature, snaping-back and looping occurred in 7 cases, but the tubes were re-placed successfully after backing off. When the endoscope was retired, 3 nasointestinal tubes dropped off. The placement was performed successfully with a modified method in 2 cases at the 2nd time and 1 case at the 3rd time. There were no severe complications. The level of amylase rose in only 1 case after placement.

CONCLUSION: Endoscopic placement of nasogastric tubes is simple, feasible, and suitable for the patients difficult to be placed by routine method. The modified method can achieve one-time placement of nasointestinal tube under Treitz ligament with less side effect and high success rate.

Key Words: Endoscopy; Nasogastric tube; Nasojejunal feeding tube; Placemen method

0 引言

临床上直接放置鼻胃管方法简单, 成功率高, 但也有极少部分不能吞咽, 食管狭窄患者放置易失败, 此时临床医生往往放弃放置鼻胃管, 我们在胃镜下放置鼻胃管, 方法简单可行; 对动力障碍或食管反流等不适合放置鼻胃管者, 常用空肠营养管, 近年来内镜下放置空肠营养管方法逐渐增多, 但成功率报道不一, 为此, 我们采取胃镜下直接置管方法, 取得了满意效果.

1 材料和方法

1.1 材料

鼻胃管11例, 男7例, 女4例; 年龄56-77 (平均62.2)岁. 球麻痹3例, 食管-气管瘘支架置入术后2例, 食管支架置入术后再狭窄1例, 脑血管病3例, 重症肺炎2例. 其中4例神志不清楚, 4例行气管切开. 空肠营养管46例, 男30例, 女16例; 年龄32-81(平均58.6)岁. 胰腺炎15例, 胰腺十二指肠术后高位瘘2例, 胆囊切除术后高位瘘1例, 胃手术后高位瘘2例, 上腹部手术后胃功能障碍5例, 食管手术后胃功能障碍3例, 胃手术后输出袢梗阻3例, 感染性休克5例, 食管气管瘘2例, 脑血管病置胃管后吸入性肺炎5例, 脑外伤3例. 其中22例神志不清楚, 19例行气管切开、插管. Olympus240, 160电子胃镜, 复尔凯鼻胃管和带导丝的鼻胃管, 空肠营养管选用华瑞鼻肠管和复尔凯鼻肠管, 外径0.33 cm, 长130 cm; 华瑞三腔鼻肠管, 外径0.33 cm, 长150 cm; 异物钳, 导丝.

1.2 方法

危重患者吸氧、心电监护、血氧饱和度监测, 神志清楚并能配合的患者口服利多卡因胶浆, 神志不清楚或不能配合的患者静脉推注丙泊汾, 口腔张开受限, 可加大丙泊汾用量, 也可选用儿童牙垫, 体位常用左侧卧位, 有利于操作, 但本组意识不清患者, 大多数患者使用辅助呼吸, 保持左侧卧位较困难, 可在患者右侧稍垫高, 操作时助手随时吸出口腔分泌物, 以防误吸.

1.2.1 鼻胃管放置: 分3种方法, 食管无狭窄者, 鼻胃管放置前先将其润滑后从鼻孔插入, 约进入15 cm, 进胃镜, 在咽喉部可见鼻胃管, 用异物钳夹住鼻胃管头端, 应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送, 轻柔推送胃镜带鼻肠管过食管上口至食管, 推送胃镜至胃腔, 此时助手固定鼻肠管, 松开异物钳, 后退异物钳和胃镜. 食管有狭窄者, 进胃镜, 见狭窄近端, 如能通过胃镜, 则胃镜过狭窄进入胃腔, 放置导丝, 如不能通过胃镜, 则直接放置导丝, 尽可能深放, 退出胃镜留置导丝, 引导管经鼻将口腔外导丝部分从鼻孔拉出, 在导丝引导下通过鼻腔将胃管置入胃腔.

1.2.2 鼻肠管放置: 先将其润滑后从鼻孔插入, 约进入25 cm, 进胃镜, 胃镜进入会自动将其带至胃腔, 观察食管胃十二肠有无病变及梗阻, 在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端, 轻柔操作推送胃镜带鼻肠管至十二指肠降部, 此时助手固定鼻肠管, 异物钳钳夹鼻肠管保持原位, 后退胃镜至胃腔, 松开异物钳, 后退异物钳至胃腔, 第2次及以后推送鼻肠管时, 异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身, 同前推送胃镜送鼻肠管至十二指肠降部并后退胃镜及异物钳, 通常3-4次就可将其送至Treitz韧带以下约20-40 cm, 此时助手固定鼻肠管, 边吸气边后退胃镜, 退出胃镜后, 抽出鼻肠管导丝. 为提高成功率需要注意以下几点: 对气管切开患者进咽喉时, 可能有阻力, 此时可适当抽出气管插管球囊的气体, 以便于胃镜进入; 每次后退胃镜时, 助手要固定鼻肠管, 否则鼻肠管很容易脱出; 钳夹胃腔内鼻肠管时, 胃镜位置应与鼻肠管垂直, 便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管, 钳夹鼻肠管后, 应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送; 操作应轻柔, 尤其在第二次及以后推送鼻肠管时, 此时异物钳钳夹不再是鼻肠管头端, 而是胃腔内鼻肠管管身, 稍遇阻力, 操作者应后退胃镜, 调整后再进镜, 因为鼻肠管头端柔软润滑, 肠黏膜光滑, 推送鼻肠管, 其头端会自然随之向下滑入小肠, 操作轻柔不损伤肠黏膜. 如果推送鼻肠管出现弯曲、折回、打圈, 此时可后退鼻肠管使其重新在十二指肠降部变直, 再重新调整送入. 本组有3例后退胃镜鼻肠管脱出; 其中1例为毕罗Ⅱ式手术3次才放置成功, 考虑患者肠道直, 退镜易脱出, 退胃镜时在十二指肠降部或小肠钳夹鼻肠管后, 抽出约20 cm鼻肠管导丝, 退胃镜至胃腔内, 钳夹胃腔内鼻肠管, 保持异物钳钳夹固定位置, 缓慢退出胃镜.

1.2.3 术后处理: 判断胃管是否置入胃腔, 注气时听诊上腹部有无水泡音, 或者在透视下, 胃管内注入造影剂. 如为三腔鼻肠管, 术后立即行持续胃肠减压, 摄片了解鼻肠管是否在Treitz韧带以下, 胰腺炎及高位瘘患者鼻肠管过Treitz韧带以下40 cm开始肠内营养, 其他患者鼻肠管过Treitz韧带以下开始肠内营养, 喂养前后用生理盐水冲洗鼻肠管以防堵塞. 置管后观察腹部情况、有无食物返流及消化道出血等, 胰腺炎患者置管后3 h及24 h测血淀粉酶.

2 结果

患者耐受性好, 11例鼻胃管均放置成功, 空肠营养管放置成功率为100%, 其中鼻肠管29例, 三腔鼻肠管17例, 其中1例摄片报告鼻肠管未过Treitz韧带, 2 d后再次摄片报告鼻肠管未过Treitz韧带, 再次胃镜见鼻肠管在幽门以下约40 cm, 球部、降部、横部末见折回, 估计已过Treitz韧带, 但乃重新放置鼻肠管成功, 误诊原因考虑为床边摄片, 效果欠佳, 内置钢丝显示不清, 同时片小, 摄片部位过高也是其原因. 鼻肠管在十二肠降部、横部弯曲, 折回, 打圈7例, 后退鼻肠管头端重新放置成功, 退出胃镜后鼻肠管脱出3例, 改进方法后, 2例2次, 1例3次放置成功. 置管后均没有咽痛、呛咳、呕吐、食物返流等, 无腹痛、穿孔及消化道出血等, 1例胰腺炎置鼻肠管后出现无症状性血淀粉酶增高, 但病情稳定, 很快恢复正常.

3 讨论

过去长期禁食患者常采用肠外营养, 但是长期禁食引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌易位增加感染. 而肠内营养既能支持全身营养又能保护黏膜屏障[1], 促进肠道功能的恢复[2-4], 价格便宜, 肠内营养效果与肠外营养相似[5], 只要消化道功能存在, 应提倡早期经肠道营养支持. 不适合经口进食者, 常用鼻胃管管饲, 鼻胃管适用于短期不能经口进食的患者, 有胃肠功能, 无禁忌症, 均可使用, 是临床上不能经口进食的患者最常用方法, 常直接经鼻放入, 但也有部分患者直接经鼻放入困难, 临床医生常放弃鼻胃管鼻饲, 如球麻痹引起吞咽困难, 往往直接经鼻放置很困难, 患者不能配合, 食管狭窄、食管-气管瘘支架置入术后, 直接放置阻力大, 盲目放入鼻胃管常置于支架与食管之间, 我们对直接经鼻放入失败的患者, 我们用胃镜下协助放入, 成功率达100%.

小肠营养管放置常分为手术及非手术方法, 手术放置[6]常常为胸腹部手术后考虑到患者胃动力减弱, 胃动力恢复较慢, 患者情况差需长时间营养支持, 医生在手术中顺便放置. 非手术方法有常规方法、透视下、内镜下等3种方法, 常规方法经鼻腔将鼻肠管放于胃内, 靠胃的蠕动使营养管头端到送至Treitz韧带以下, 但需放置鼻肠管者有些为胃动力减弱者, 即使通过改良鼻肠管, 如螺旋管, 其成功率也有限, Lai et al[7]报道, 无胃动力患者螺旋管成功率57%, 直管0%. 透视下放置鼻肠管, 患者及医生需在放射线下放置, 因而报道较少. 内镜下放置的方法较多, 一种是胃镜下直视, 用活检夹住营养管的头端, 将其置于十二指肠降部, 靠胃的蠕动使营养管头端到送至Treitz韧带以下[8], 需多次X光下定位, 不适用; 借助导丝放置, 首先经口将胃镜头端置于十二指肠降段并拉直镜身, 再经活检孔将导丝放置于Treitz韧带以下, 退出内镜留置导丝, 经引导管将导丝的口腔外的部分从鼻孔拉出, 在导丝引导下通过鼻腔将空肠营养管置入空肠[9], 用此法导丝易在胃腔内打圈, 空肠营养管置入时导丝易滑出, 有时需在透视下放置, 其成功率也有限; 内镜下直接放置鼻肠管过Treitz韧带, 因为胃镜太短, 不能到达Treitz韧带, 故常用十二指肠镜、小肠镜、甚至结肠镜, 用异物钳夹住营养管的头端, 将其头端送至Treitz韧带以下, 但退镜时营养管易同时脱出. 我们采用经胃镜直接置管法, 此方法可一次使空肠营养管头端到达空肠, 通过改良方法成功率达100%, 置管后即刻能行早期肠内营养, 该技术要求不高, 只需熟练掌握胃镜的操作技术即可.

鼻肠管应用报道最多为胰腺炎, 有研究表明, 急性重症胰腺炎主要死因是胰腺局部的继发感染, 而感染90%以上是肠源性, 同时导管相关感染率也高, 空肠营养在胰腺炎早期应用已广泛开展, 取得较好的疗效[10-12], 鼻肠管适用于无胃动力或胃动力减弱者[13-15], 如本组选择的上腹部、食管手术后及感染性休克胃功能障碍患者就是其适应征, 本组8例手术后胃功能障碍患者, 放置了三腔鼻肠管, 胃管行减压引流, 鼻肠管行肠内营养, 胃功能很快恢复恢复正常; 在2例食管气管瘘在放支架后, 为了防止胃液及食物返流影响瘘口愈合, 放置了鼻肠管, 起到了减压和营养作用, 瘘口很快愈合, 因而对高位瘘患者如食管穿孔、食管一气管瘘、胆瘘、胰瘘、十二肠瘘、吻合口瘘适应放置三腔鼻肠管, 本组上腹部手术术后高位瘘5例, 放置了三腔鼻肠管, 除1例腹腔内大出血死亡外, 4例均未手术治疗, 通过肠内营养及胃减压而治愈. 本组3例胃毕罗Ⅱ式手术反复呕吐10余天, 不能进食, 胃镜见吻合口输出袢闭塞, 无明显水肿, 胃扩张, 无蠕动, 第1例患者我们考虑为黏连或上提过大, 需要手术, 但我们仍放置了三腔鼻肠管, 胃管行减压引流, 鼻肠管行肠内营养, 半月后拨管完全恢复进食, 后2例患者我们也取得同样效果, 究其原因可能为肠壁、腹膜水肿及外压, 说明此种情况尽量保守治疗.

以上外科患者多选择用三腔鼻肠管, 三腔鼻肠管与普通鼻肠管的区别是其既能进行肠内营养, 又能进行胃肠减压, 胃肠减压效果佳, 不需要再放置胃管, 便于护理, 减小对鼻咽喉食管刺激, 患者耐受性好, 适用需要胃肠减压患者. 对放置胃管后伴有胃食管反流患者或有吸入性肺炎患者, 此时也应选择鼻肠管, 可防止胃食管反流. 本组未出现严重并发症, 其中1例胰腺炎置管后血淀粉酶增高, 可能与鼻肠管放置时胃镜对胃十二指肠刺激及反复注气有关. 可见胃镜下放置空肠营养管拓展了肠内营养应用范围, 此改良方法也可一次使空肠营养管头端到达空肠, 副作用小, 成功率高, 操作技术简单可行.

评论

背景资料

肠内营养是21世纪初营养领域最引人注目的课题. 营养学家认为, 胃肠有功能就要使用他, 有部分功能就要使用他的部分功能. 鼻胃管适用于短期不能经口进食而有胃肠功能的患者, 有部分患者直接经鼻 放入困难, 临床医生常放弃鼻胃管 鼻饲, 鼻肠管适用于胰腺炎, 无胃动力或胃动力减弱者, 有返流, 高位瘘患者. 目前放置方法有: 常规方法, 透视下, 内镜下3种方法, 其成功率有限.

同行评价

本文进行了胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管的研究, 科学性及实用性较好, 具有一定的指导意义.

备注

电编:张敏 编辑:王晓瑜

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