不同Nevin分期原发性胆囊癌的超声诊断

摘要

目的: 探讨超声影像在不同Nevin分期原发性胆囊癌的诊断价值.

方法: 对我院近10 a经手术和病理确诊的553例原发性胆囊癌病例进行回顾性超声影像分析.

结果: 对Nevin分期中的Ⅰ和Ⅱ期原发性胆囊癌超声诊断符合率为零, Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期原发性胆囊癌的超声诊断符合率分别为3.61%, 50.00%, 99.49%.

结论: 超声对NevinⅠ和Ⅱ期原发性胆囊癌难以做出准确诊断; 对Ⅲ期原发性胆囊癌的诊断率较低, 但对囊壁局限性增厚伴有囊内结石时需要警惕; 对Ⅳ和Ⅴ期原发性胆囊癌具有较高的诊断符合率.

关键词: 超声; 胆囊癌; Nevin分期

Ultrasonographic diagnosis of gallbladder cancer with different Nevin stages

Chao-Xin Yuan, Qiang Lu, Yan Luo

Chao-Xin Yuan, Qiang Lu, Yan Luo, Department of Sonography, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Correspondence to: Chao-Xin Yuan, Department of Sonography, Huaxi Hospital, Sichuan University, 37 Guoxue Alley, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. redycx@126.com

Received: February 2, 2007
Revised: February 17, 2007
Accepted: March 6, 2007
Published online: April 28, 2007

Abstract

AIM: To evaluate the values of ultrasonography in the diagnosis of gallbladder cancer with different Nevin stages.

METHODS: The ultrasonographic characteristics of 553 gallbladder cancer cases proved by surgery and pathological diagnosis were retrospectively analyzed.

RESULTS: No cases with gallbladder cancers of Nevin stage Ⅰ and Ⅱ were diagnosed by ultrasonography, while the diagnostic accuracy was 3.61%, 50.00%, 99.49%, respectively, for the stage-Ⅲ, -Ⅳ, and -Ⅴ gallbladder cancers.

CONCLUSION: Ultrasonography can hardly diagnose gallbladder cancers of Nevin stage Ⅰand Ⅱ. For the stage-Ⅲ cancers, ultrasonography presents a low diagnostic accuracy, but for the stage-Ⅳ and -Ⅴ cancers, ultrasonography shows a relatively higher one.

Key Words: Ultrasonography; Gallbladder cancer; Nevin staging

0 引言

原发性胆囊癌恶性度高[1-10], 5 a生存率低于5%[11], 流行病学调查表明, 他与胆囊结石高度相关, 胆囊癌常发生在胆囊结石和慢性胆囊炎的基础上, 早期常缺乏典型、特异的临床症状[12], 从而容易与慢性胆囊炎混淆, 待出现黄疸或发生胆囊床肿瘤浸润时, 已是晚期, 预后不良, 因此, 胆囊癌的早期诊断是提高治愈率的关键. 超声是诊断胆囊结石的主要诊断手段, 也是诊断胆囊癌的首先和主要的一环. 现总结我院近10 a经手术及病理证实的553例胆囊癌, 进行回顾性超声影像分析, 旨在探讨超声检查在胆囊癌诊断中的价值.

1 材料和方法

1.1 材料

收集1996-01/2006-06我院经手术及病理证实的胆囊癌患者共553例, 其中男210例, 女343例, 年龄45-78(中位64)岁. 其中胆囊结石患者有549例, 出现梗阻性黄疸的患者为380例, 因其他症状就诊的患者73例.

1.2 方法

使用的超声诊断仪器为Toshiba, HP4500, HDI5000, 探头频率3.5-5 MHz. 取常规体位, 多切面观察胆囊形态、大小、囊壁、囊腔、肝内外胆管、以及肝脏、肝十二指肠隐窝等情况. 必要时行彩色多普勒超声了解肿块内血流情况. 本组553例患者均有手术及病理结果, 病理采取Nevin分期方案.

2 结果

2.1 不同Nevin分期胆囊癌的超声声像图表现

胆囊结石在各期胆囊癌中的比例为:Ⅰ&Ⅱ期及Ⅳ期中占100%, Ⅲ期中占97.59%, Ⅴ期占99.49%.Ⅰ&Ⅱ期胆囊癌的胆囊壁的改变难以在超声图像中显示. Ⅲ期胆囊癌的超声图像中有3.61%(3/83)的病例可以显示出胆囊壁的局限性改变. Ⅳ期胆囊癌中超声能显示胆囊壁的改变及周围淋巴结转移的占50.00%(10/20).Ⅴ期胆囊癌中胆囊壁的改变占29.56%(115/389), 肝床浸润占64.27%(250/389), 出现梗阻性黄疸的占95.12%(370/389)(表1).

表1 553例胆囊癌病例的Nevin分期及超声声像图表现(n).

Nevin分期	n	胆囊结石	胆囊壁改变	肝床浸润	梗阻性黄疸	周围淋巴结转移
Ⅰ&Ⅱ	61	61	0	0	0	0
Ⅲ	83	81	3	0	0	0
Ⅳ	20	20	10	0	10	10
Ⅴ	389	387	115	250	370	90
总计	553	549	128	250	380	100

2.2 不同Nevin分期胆囊癌的病例数及超声诊断符合率

对Nevin分期中的Ⅰ和Ⅱ期原发性胆囊癌超声诊断符合率为0, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ期原发性胆囊癌的超声诊断符合率分别为3.61%, 50.00%, 99.49%(表2).

表2 553例胆囊癌病例的Nevin分期与超声诊断符合率.

Nevin分期	胆囊癌(n)	超声诊断阳性(n)	符合率(%)
Ⅰ&Ⅱ	61	0	0
Ⅲ	83	3	3.61
Ⅳ	20	10	50.00
Ⅴ	389	387	99.49
总计	553	400	72.33

3 讨论

1976年, Nevin et al[13]首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期方案, 其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度, 具体分为5期, 方案如下:Ⅰ期, 癌组织仅限于胆囊黏膜; Ⅱ期, 癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层; Ⅲ期, 癌组织侵及胆囊壁全层, 即黏膜、肌层和浆膜层; Ⅳ期, 癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移; Ⅴ期, 癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移, 或者有任何器官的转移. 由于其简便实用, 很快为广大学者认同并广泛采用.

胆囊癌早期症状不明显且临床特征性不强, 虽然各种影像检查及肿瘤分子生物学和免疫学研究进展迅速, 但尚未发现有早期诊断胆囊癌特异的方法[14]. 尽管近年来超声技术已有长足发展, 本组资料还未发现Ⅰ&Ⅱ期胆囊癌的特征性声像图改变. 超声对于胆囊壁的隆起性病变的检出灵敏度高且准确, 这些病变大多为胆囊壁的胆固醇沉积. 胆固醇结晶脱落诱发急性胆囊炎后胆汁淤积附着在壁上, 易在声像图上发现1 cm以上的团块回声, 易误认为肿瘤. 我们认为, 只要掌握回声的强弱, 鉴别附壁的胆固醇结晶是可以做到的. 对胆囊增生性疾病, 确诊癌变目前尚属困难, 需要排除胆囊壁胆固醇沉积, 对这些胆囊增生性疾病的患者应建议手术或密切随访.

胆囊壁的增厚是Ⅲ期胆囊癌的重要超声图像特征, 但是仅根据胆囊壁的增厚作出胆囊癌的诊断十分勉强, 还需了解囊壁的规则性及完整性. 此外, 囊壁的增厚还需与黄色肉芽肿性胆囊炎相鉴别. 后者是一种良性而具有破坏性的胆囊炎性病变, 常表现为不规则囊壁增厚, 在影像学上易与胆囊癌相混淆, 但常不伴有周围淋巴结肿大.

超声对周围淋巴结的观察对胆囊癌的诊断有重要价值, 所以除了观察胆囊壁情况外, 还需了解周围有无肿大的淋巴结, 因为癌肿虽未侵犯肝脏, 但可以沿淋巴转移途径而扩散. 胆囊癌伴有淋巴结转移占35%-70%[14], 多经肌层和浆膜下层转移至胆囊前哨淋巴结, 经胆总管周围淋巴结至胰十二指肠上淋巴结, 腹腔动脉周围淋巴结: 另一路至胰后淋巴结、肠系膜上血管周围淋巴结和主动脉旁淋巴结. 因此, 常在十二指肠隐窝, 门腔间隙发现有肿大淋巴结. 本组20例Ⅳ期胆囊癌中有50.00%(10/20)结合胆囊壁的改变和淋巴结的变化而做出正确诊断. 本组资料中Ⅴ期胆囊癌占70.34%(389/553), 出现累及肝床、胆管、胰腺及结肠肝曲等周围脏器、梗阻性黄疸等多种超声表现, 因此对Ⅴ期胆囊癌不难得出正确的超声诊断. 原发性胆囊癌占全部癌肿的0.76%-1.2%[14].Nervi et al[15]应用Logistic回归模式计算出胆囊结石患者的胆囊癌发生率比无结石高出7倍, 结石可引起胆囊黏膜长期慢性机械损伤, 转而导致黏膜上皮发育异常, 后者具有癌变倾向. 本组病例中绝大多数伴有胆囊结石, 发生率为99.28%(549/553), 仅4例无胆囊结石.

总之, 本组资料说明, 超声对原发性胆囊癌Nevin分期中的Ⅰ和Ⅱ期难以做出准确定性诊断; 对Ⅲ期胆囊癌的诊断较难, 但对囊内结石伴有囊壁的局限性改变需要警惕; 对Ⅳ和Ⅴ期胆囊癌由于伴有周围淋巴结肿大或周围脏器的浸润不难作出诊断. 我们仍需对原发性胆囊癌的生物学特性及影像学特征进行深入的总结和研究.

评论

背景资料

长期以来, 医学界认为超声诊断对胆囊癌的诊断准确率不高, 应用价值不大, 通过我们这些年的经验积累, 发现超声在胆囊癌的诊断方面具有一定的价值. 主要问题在于胆囊壁及淋巴结的改变对早期诊断该疾病的意义认识不足, 充分认识上述问题对重新认识超生诊断在该疾病诊断方面的价值有着重要的意义, 而且具有明显卫生经济学效益.

研发前沿

原发性胆囊癌恶性程度高, 早期诊断是提高治愈率的关键, 影像学发现常常已经是中晚期, 因此胆囊癌的早期诊断是临床医学的一个世界性难题, 亟待解决.

应用要点

目前在胆囊癌的诊断影像诊断方面, 可以用于诊断的技术有超声、CT、MRI、PETCT等技术, 所有这些技术在胆囊癌的诊断方面基本上是中晚期. 超声对胆囊壁细微变化具有较好的敏感性, 因而常将胆囊壁的良性增生当作恶性疾病而手术治疗, 若将胆囊壁改变与邻近淋巴结结合起来动态观察, 具备良好的鉴别诊断价值.

同行评价

文章行文流畅, 表达准确, 易读性强, 科研方案设计简单明了, 纳入的病例多, 临床资料丰富, 得出的结论具有重要的临床价值.

备注

电编:张敏 编辑:张焕兰

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