修回日期: 2006-02-18
接受日期: 2006-02-21
在线出版日期: 2006-04-08
目的: 探讨导丝技术在ERCP操作中的应用技巧.
方法: 随机选取需要进行ERCP手术操作的不同病因的126例患者, 对乳头部插入困难者采用导丝引导插管; 运用直接插入法、借助导管法、借助切开刀法、借助球囊法、导丝头端塑形法进行胆管的选择性插管; 调整导丝的位置和角度使其通过胆管的狭窄段; 采用"对吻法"对已行T管插管或PTC术的患者进行插管.
结果: 使用ERCP导丝新技术, 胰腺炎的发生率为3.96%(5/126), 而使用常规的ERCP技术发生率为8.0%(16/150), 胰腺炎并发症明显下降(t = 1.94, P<0.05). 使用导丝新技术对不同疾病的126例完成的造影成功率为96.0%, 治疗成功率为91.3%, 而使用常规的ERCP技术150例造影成功率、治疗成功率分别为86.0%(129/150)、79.3%(119/150), 提示造影成功率和治疗成功率均有明显提高(t= 2.28, P<0.01; t = 2.79, P<0.01). 巧妙地运用导丝技术可以起到提高乳头部插管成功率、导管超选进入目标胆管、通过胰胆管狭窄或梗阻部位等作用, 还可以采用对吻法导丝技术使难度较大的ERCP操作得以完成.
结论: 有意识地、巧妙地运用导丝技术可以提高ERCP操作成功率、降低并发症的发生率.
引文著录: 唐采白, 胡兵, 郭召军. 导丝技术在ERCP操作中的应用技巧. 世界华人消化杂志 2006; 14(10): 1027-1029
Revised: February 18, 2006
Accepted: February 21, 2006
Published online: April 8, 2006
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2006; 14(10): 1027-1029
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v14/i10/1027.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v14.i10.1027
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已广泛被应用到胰胆疾病诊断和治疗中. 在ERCP操作中常需使用导丝技术进行各种器械的交换, 随着导丝的制造工艺不断完善和品种的增加, 巧妙地运用导丝技术可以起到超选进入目标胆管、通过胰胆管狭窄或梗阻部位等作用, 还可以采用"对吻法"导丝技术使难度较大的ERCP操作得以完成.
ERCP中无法使用造影导管或弓型切开刀按常规方法完成选择性胆总管或胰管插管者; 因胆管内多为结石、胆管狭窄需行胆汁内引流或外引流者; 常规方法不能完成选择性左肝管或右肝管插管者.
本组126例患者, 男57例, 女69例, 年龄35-77岁, 其中胆总管结石86例(含11例为胆囊切除术的胆总管残余结石), 胆管癌15例, 壶腹癌6例, 胆总管下段炎性狭窄6例, 胰头癌致胆管梗阻5例, 急性胰腺炎3例, 肝癌致胆管梗阻3例, 腹腔镜下胆囊切除术后胆漏2例. Baston公司、生产封塑绝缘导丝、亲水性超滑导丝, 导丝的长度为400-480 cm, 直径为0.635-0.89 mm(0.025-0.035 in).
1.2.1 乳头部插入的技巧: 乳头部的解剖差异很大, 部分开口小(如颗粒型开口)很难插入, 有的因上段胆管梗阻或术后放胆管T型管壶腹部的通道已"废用"多时, 亦造成插入困难. 此时传统导管插管方法失败后, 可采用导丝引导, 一般选用亲水超滑导丝, 依据乳头的形态和胆管、胰管的纵轴方向, 将导管前端对准可能的胆总管或胰管开口(左上方11点位为胆总管开口, 右下方的5点位为胰管开口), 在内镜及X线监视下导丝往返轻插, 并配合导管方向的改变(也可用弓型切开刀通过调节切开刀的张力来改变导管的插入方向), 当顺利插入4-5 cm时一般选择性胰管或胆管插入成功.
1.2.2 肝内胆管选择性插管的技巧: 胆管结石、胆管肿瘤以及肝门部肿瘤常常引起胆管一级分枝及其以上部位的梗阻, 这种情况手术成功率较低, 进行取石或胆汁的内外引流可消除黄疸、提高患者的生活质量, 这些内镜下的治疗完成, 前提是超选到目标胆管, 而超选的关键是导丝的插入, 我们使用以下几种方法使成功率不断提高: (1)直接插入法; (2)借助导管法, 包括普通造影导管和特殊导管(如Olympus公司生产的可改变方面的导管); (3)借助切开刀法; (4)借助球囊法; (5)导丝头端塑形法(将导丝头端略作顺时针或逆时针旋转或用消毒镊子将导丝头端塑成钩型等).
1.2.3 通过狭窄胆管的技巧: 当导丝越过狭窄段, 可以进行狭窄段的扩张进而行胆汁的内、外引流治疗. 首先透视下寻找狭窄下端的裂口位置, 调整导管(包括气囊导管、切开刀等)、导丝的位置及两者之间的距离, 导丝对准裂口后将导丝推进, 必要时拌动导丝或按顺、逆时针方向捻动推进导丝.
1.2.4 对吻法的应用: 对吻法是指导丝与导管的对吻, 用在常规乳头插管失败时, 而患者已行T管插管或PTC术后, 将导丝从T管或PTC管的体外端插入, 透视监视导丝前端使其沿胆管达壶腹部, 当在内镜下见到导丝自乳头露出2-3 mm时, 用导管靠近并力图使之套住导丝(此时应调整导管的角度使两者在同一轴线上), 一旦导丝进入导管内助手再推进导丝4-5 cm, 遂将导管在导丝的引导下插入乳头以及胆总管内, 这样借助导管与导丝的对吻完成插管.
1.2.5 导丝在内镜下置放内支架的应用: 在内镜下置放胆管支架或胰管支架时宜选用0.035 in的导丝, 这种导丝有一定的强度利于支架的支撑与置入, 即使因狭窄明显或插管困难起初选用的是0.025 in的导丝, 在完成插管或扩张后仍应换用0.035 in的导丝, 其次在置放塑料支架时, 应注意推进推送管前将固定导丝的旋纽旋紧, 使导丝不能移动、滑脱, 以便完成支架的顺利置入.
使用导丝新技术对不同疾病的126例完成的造影成功率为96.0%, 治疗成功率为91.3%(指完成取石或完成胆汁引流), 而使用常规的ERCP技术150例(数量、年龄、性别及病种构成均大致相同)其造影成功率、治疗成功率分别为86.0%(129/150)、79.3%(119/150),提示造影成功率和治疗成功率均有明显提高(at = 2.28, aP<0.01; bt = 2.79, bP<0.01)见表1. 使用ERCP导丝新技术胰腺炎的发生率为3.96%(5/126), 而使用常规的ERCP技术发生率为8.0%(16/150), 胰腺炎并发症明显下降(ct = 1.94, cP<0.05).
| 病种 | 造影成功率 | 治疗成功率 |
| 胆总管结石 | 100.0 (86/86) | 96.5 (83/86) |
| 胆管癌 | 93.3 (14/15) | 80.0 (12/15) |
| 壶腹癌 | 100.0 (6/6) | 83.3 (5/6) |
| 胆总管下段炎性狭窄 | 83.3 (5/6) | 83.3 (5/6) |
| 胰头癌 | 80.0 (4/5) | 80.0 (4/5) |
| 肝癌致胆管梗阻 | 66.7 (2/3) | 66.7 (2/3) |
| 腹腔镜下胆囊切除 | 66.7 (2/3) | 66.7 (2/3) |
| 术后胆漏 | 100.0 (2/2) | 100.0 (2/2) |
| 总例数 | 96.0 (121/126) | 91.3 (115/126) |
ERCP及其相关技术(如内镜下乳头切开、内镜下取石术和鼻-胆引流管置放术和胆管内支架的置入技术), 已成为胰胆疾病治疗的主要手段之一, 使无数的阻塞性黄疸患者胰腺疾病患者得到明确的诊断和有效的治疗. 但该操作技术有一定难度和风险, 充分应用导丝新技术使得造影成功率和治疗成功率的提高说明导丝技术在ERCP操作中的重要作用. 乳头部插入困难在ERCP操作中经常遇到, 反复地插管至其水肿和损伤后易发生胰腺炎. 使用导丝探路技术可以避免过量胰管内注射造影剂, 预防胰腺炎[1]. 我们在使用探路技术后, 胰腺炎的发生率由8.0%下降到3.96%. 其具体做法是: 先用标准导管或切开刀常规插管, 如透视下见其头端上行超过十二指肠镜上方, 说明成功插入胆管. 但如果不能深插或向右侧行走, 再进行3-4次方向调整, 如插管仍不成功, 此时不要注射造影剂, 而改用导丝探路引导插管. 其方法是: 将导丝穿入导管或切开刀内, 并使导丝外露导管头端2-3 mm(不宜太长, 以便利于保持一定的插入力度), 同时术者与助手密切配合, 助手配合术者调节导管、镜身的不同深度与角度等动作反复轻轻试插, 由于导丝前端的亲水性、柔韧性, 较单纯使用造影导管容易插管成功, 一旦导丝进入3-4 cm, 导管立即跟进便插管成功. 所以我们基本上摒弃了注射造影剂来判断胰管拟或胆管的方法, 提高了成功率, 降低了并发症的发生率.
Catalano et al[2]新近提出采用经胰管乳头括约肌预切开法(transpancreatic pre-cut sphincterotomy)完成难度较大的ERCP, 其成功率(29/29)明显高于传统的针刀预切开法(26/34), 发生胰腺炎的例数明显下降(由6/34降至1/29). 在经胰管乳头括约肌预切开法中强调运用导丝插入代替注入造影剂, 同时导丝与切开刀的良好配合使切开刀导管保持一定的深度和角度.
对吻法插管是指导丝与导管的对吻, 用在常规乳头插管失败时. 适应症是已行胆管T型管插管手术或PTC术的而未能完成胆汁引流, 或者虽完成胆汁引流而准备将外引流改为内引流的患者. 方法是将导丝从T管或PTC管的体外端插入, 透视监视导丝前端使其沿胆管达壶腹部, 当在内镜见到导丝自乳头露出约2-3 mm时, 用导管靠近并力图使之套住导丝(此时应调整导管的角度使两者在同一轴线上), 一旦导丝进入导管内助手使再推进导丝4-5 cm, 遂将导管在导丝的引导下插入乳头以及胆总管内, 这样借助与导丝的对吻完成了插管. 操作中应增加一名助手, 并先进行T型管消毒、操作区域的铺巾等, 在无菌条件下进行; 最好术前半小时静脉滴注抗菌药物预防感染. 对吻法插管成功后往往可以进行胆管残余结石取出术或将胆汁外引流改为胆汁内引流, 有利于疾病的彻底治疗或生命质量的提高.
在选择性插管中应强调的是将导丝与造影导管、导丝与切开刀、导丝与球囊导管应巧妙地配合使用, 在超选插管中要利用导丝的弯曲性、可折叠性等特点, 调节导丝与导管的距离、切开刀钢丝的张力大小、球囊的不同插入深度, 使导丝直接进入目标胆管, 也可以多插进一段导丝使其反弹折叠成圈、成勾, 往往能进入目标胆管[3].
超声探测导丝定位辅助ERCP术已应运而生, 已有报道[4]运用该技术为不宜搬动的病重患者在ICU室成功地实施了ERCP, 这是在运用导丝技术的基础上利用导丝特殊的物理性能而开展的一项新技术, 使更多的危重患者能接受ERCP的诊断治疗. 所以导丝技术在ERCP操作越来越广泛, 并不断有新的操作方法出现.
我们体会到有意识地充分应用导丝技术、摸索使用导丝的技巧, 可以提高ERCP操作成功率、缩短操作时间、减少患者痛苦以及降低并发症的发生率.
巧妙地运用导丝技术可以起到提高乳头部插管成功率、导管超选进入目标胆管、通过胰胆管狭窄或梗阻部位、降低并发症的发生率等作用, 还可以采用对吻法导丝技术使难度较大的ERCP操作得以完成.
导丝技术在ERCP操作中的应用越来越多, 在临床工作中有较大的意义.
电编:张敏 编辑:潘伯荣
| 1. | 王 永光. 消化内镜治疗学. 第1版. 西安: 陕西科学技术出版社 1998; 119-120. |
| 2. | Catalano MF, Linder JD, Geenen JE. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts: Comparison with standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc. 2004;60:557-561. [PubMed] [DOI] |