Mirizzi综合征的诊治分析38例

摘要

目的: 探讨Mirizzi综合征的病理特点及合理的诊断与治疗方法.

方法: 回顾性分析经手术证实的Mirizzi综合征38例的临床资料.

结果: 38例均采用手术治疗, 手术方式分别采用胆囊次全切除和胆囊切除术、胆囊切除加直接瘘口修补或胆囊壁补片修补、胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术、Roux-en-Y胆肠内引流术.所有患者均治愈出院, 无围手术期死亡.其中2例Csendes II型, 1例胆囊切除加直接瘘口修补术后3年再次出现结石改行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术; 1例胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术, 术后2年复发胆总管结石行胆管探查取石术后痊愈.1例Csendes IV型患者行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术后4年内胆道感染发作3次, 经抗生素和利胆治疗后缓解.

结论: Mirizzi综合征病理类型不一, 术前诊断困难, 需借助多种影像学技术, 术前明确诊断可减少Mirizzi综合征术中胆道损伤的发生率.对不同病理类型的Mirizzi综合征应采取不同的手术方法.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: June 14, 2005
Revised: June 25, 2005
Accepted: July 2, 2005
Published online: August 28, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和/或其他良性病变压迫肝总管, 引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床综合征[1-6], 是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症, 占同期胆囊切除术的0.5-2.7%.该综合征术前诊断困难, 术中处理不慎可致胆管损伤.我院1993-07/2003-12共收治Mirizzi综合征38例, 均经手术证实, 占同期单纯胆囊结石患者的0.95%(33/3479).现分析其病理类型及合理的诊断和治疗方法如下.

1 材料和方法

1.1 材料

Mirizzi综合征患者38例, 男17例、女21例.年龄26-74岁, 平均49.6岁.病程1 mo-17年.反复发作性胆绞痛伴黄疸者31例, 胆绞痛伴发热者5例, 仅上腹痛者2例.血清总胆红素升高者33例(21.4-232.4 μmol/L), 丙氨酸转氨酶(ALT)升高者34例(48-387 U/mL), 碱性磷酸酶(AKP)升高者35例(249-837 U/mL).术前超声检查均有胆囊结石, 其中胆囊颈或胆囊管部结石21例, 胆囊结石合并胆总管结石12例, 肝总管扩张15例, 肝内胆管扩张17例, 胆总管扩张2例, 发现"三管征"者9例.CT检查17例, 提示胆囊结石、肝总管结石, 胆囊肿大15例, 肝内胆管扩张14例.ERCP检查确诊者9例, 经皮经肝胆管穿刺造影(PTC)检查发现者4例.按Csendes分型标准, I型21例, II型8例, III型6例, IV型3例.按Mcsherry等依据ERCP表现分型, 9例行ERCP检查者中I型5例, II型4例.

1.2 方法

均采用手术治疗.手术方式分别采用胆囊大部切除术9例, 胆囊切除术12例, 胆囊切除加直接瘘口修补或胆囊壁补片修补5例, 胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术7例, Roux-en-Y胆肠内引流术5例.

2 结果

本组38例无手术死亡.其中2例Csendes II型, 1例胆囊切除加直接瘘口修补术后3年再次出现结石改行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术; 1例胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术, 术后2年复发胆总管结石行胆管探查取石术后痊愈.1例Csendes IV型患者行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术后4年内胆道感染发作3次, 经抗生素和利胆治疗后缓解.

3 讨论

Mirizzi综合征应具有以下4个特点[7]: (1)与肝总管并行的胆囊管解剖位置变异; (2)胆囊管或胆囊颈结石嵌顿; (3)因结石或合并炎症引起肝总管狭窄; (4)反复发作胆管炎并向肝硬化发展.Didlake et al[8]强调胆囊管解剖变异与本征发生有关.结石一旦嵌顿在胆囊管中, 十分容易压迫肝总管使之狭窄, 甚至形成瘘.本组病例术中发现胆囊管与肝总管平行者20例(占52.6%), 其中有13例(34.2%)发生胆囊管胆管瘘.Csendes et al[9]提出了相对合理而详尽的分型: I型: 胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管; II型: 形成胆囊胆管瘘, 瘘口小于胆总管周径的1/3; III型: 瘘口不超过肝总管周径的2/3; IV型: 胆囊胆管瘘完全破坏了肝总管或胆总管一侧壁, 结石可能移位到肝胆管内.依据ERCP表现将Mirizzi综合征分为两型: I型为结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈部外压肝总管而引起黄疸; II型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊肝总管瘘[10-11].正确判断Mirizzi综合征的分型有助于选择合理的手术方案.本征的术前诊断主要依赖于影像学检查, 超声、CT、ERCP、PTC以及磁共振胆胰管造影(MRCP)的应用为本征的术前诊断提供了可靠的依据[12-13].

Mirizzi综合征应及时手术治疗.手术原则为切除病变胆囊, 取净结石, 解除梗阻, 修复胆管缺损及通畅胆汁引流.因结石嵌顿及长期、反复炎症粘连, 常导致胆囊萎缩.根据术中直视或术中胆管造影所见, 不同的病理类型应采取不同的手术方式.对Csendes分类I型患者, 可行胆囊切除术, 根据具体情况亦可行保留颈部的胆囊大部分切除术, 将残余胆囊壁的黏膜剥除或用石碳酸烧灼, 再缝合浆肌层.II型患者, 应作胆囊切除, 不解剖瘘口, 瘘口直接缝合修补, 并置T管引流.大多数III型和IV型患者, 因瘘口较大, 直接缝合修补易导致胆管狭窄, 故行胆囊切除后, 宜选择肝总管空肠Roux-en-Y吻合术, 同时吻合口内放置T管引流[14-15].

随着内镜技术及微创外科的发展, Mirizzi综合征的治疗方法取得了长足的进步, England et al[16]应用内镜行乳头切开术后引流胆汁、网篮取石, 再加药物溶石及机械取石, 并采用支架管治疗, 取得了比较满意的效果.腹腔镜治疗Mirizzi综合征虽有一定的困难, 对术者要求较高, 但有经验的医师已经成功施行了腹腔镜胆囊大部切除、直接缝合瘘口并放置T管引流, 部分尚可行胆囊切除、肝肠吻合术[17-19].

备注

编辑:潘伯荣 审读:张海宁

参考文献

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