修回日期: 2004-07-09
接受日期: 2004-08-21
在线出版日期: 2004-10-15
目的: 探讨肝移植围手术低钾血症发生的规律、原因及防治措施.
方法: 监测4例肝移植患者围手术期各时段的血钾值及所采取的相应治疗措施, 分析肝移植低钾血症的原因和机制.
结果: 4例肝移植患者围手术期均发生不同程度的低钾血症, 尤其在肝移植新肝灌注到术后24 h期间最易出现危险的低血钾状态, 术中血钾最低达1.5 mmol/L, 全组术后1 wk平均血钾浓度为3.0±1.1 mmol/L. 至血钾纠正时平均总补钾量260 mmol (19.5 g), 血钾纠正最短时间为11 h, 最长为98 h.
结论: 肝移植围手术期尤其术中及术后24h易发生低钾血症, 原因复杂, 纠正较为困难.
引文著录: 石斌, 李玉民, 李汛, 周文策, 曹农, 杨清平, 张磊, 孟文勃. 肝移植围手术期低钾血症观察与分析. 世界华人消化杂志 2004; 12(10): 2494-2495
Revised: July 9, 2004
Accepted: August 21, 2004
Published online: October 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(10): 2494-2495
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i10/2494.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i10.2494
严重低钾血症(<3.0 mmol/L)在外科临床并不少见, 在肝移植围手术期也时有发生.我院2001-09/2003-07进行肝移植手术4例, 均不同程度发生了低钾血症, 分析研究发现肝移植过程中的严重低钾血症有其自身特点, 现报告如下.
我院2001-09/2003-07进行肝移植4例, 均为男性, 年龄43-60(平均53)岁. 乙肝后肝硬化失代偿2例, 乙肝后肝硬化合并原发性肝癌1例, 酒精性肝硬化1例. 背驮式肝移植1例, 非静脉转流条件下原位肝移植3例.
用干燥空针抽静脉血2-3 mL注入肝素抗凝管(避免在输液肢体抽血), 经离心后取血清, 用美国Beckman-CX7全自动生化分析仪离子选择电极法测定血钾浓度.补钾方法:血钾在2.5-3.0 mmol/L, 按每日80-100 mmol(6-7.5 g)补钾;血钾<2.5 mmol/L, 按体质量×3=总补钾量(以mmol/L计算), 在10 h内先补一半, 复查血钾后再酌情补另一半.根据计算的补钾量选用100 g/L氯化钾, 也可加少量生理盐水稀释, 中心静脉微量泵缓慢注入, 速率为5-8 mL/h(或0.5-1 g/h).
术前2 wk平均血钾分别为3.8±0.3 mmol/L, 3.2±0.4 mmol/L, 3.4±0.5 mmol/L, 4.1±0.8 mmol/L, 第2, 3例呈明显低血钾状况, 纠正后血钾基本恢复.术中均发生不同程度低钾血症(图1). 手术开始后有逐渐下降趋势, 从新肝血液灌注到术后24 h, 血钾处于谷值, 1例在灌注后血钾降至1.5 mmol/L.
全组术后1 wk平均血钾浓度为3.0±1.1 mmol/L, 平均日补钾量80 mmol(6 g), 至血钾纠正时平均总补钾量260 mmol (19.5 g), 最高补钾量达300 mmol(22.5 g). 血钾纠正最短时间为11 h, 最长为98 h, 平均44 h. 本组4例均经中心静脉补钾. 伴低氯血症(83-94 mmol/L) 1例, 低钠血症 (122-132 mmol/L)2例, 低镁血症(0.6-0.8 mmol/L)2例. 动态心电图及心电监护示4例患者均有不同程度的T波低平、倒置, ST段压低及Q-T(U)延长1例, U融合1例. 3例有不同程度的室性或室上性早搏, 其中房颤2例、短阵室上性心动过速1例.
有调查显示超过20%的住院患者有低钾血症(血钾<3.6 mmol/L)[1-2]. 而本组4例患者术前均有不同程度血钾偏低状况发生. 肝移植患者术前由于严重的肝脏疾病、体液丢失、营养状况不良、使用利尿剂等原因使总体钾储备减少, 致使围手术期易发生低钾血症[2-9]. 在肝移植过程中, 手术操作复杂、创伤重、对机体影响较大, 尤其在无肝期、新肝灌注期, 生理指标包括血清钾会出现剧烈波动. 我们发现, 肝移植术中术后易发生低钾血症, 其特点是低钾血症发生突然; 伴随内环境紊乱明显; 短期纠正难以很快奏效; 补钾量大. 下列因素可能与肝移植术中及术后低血钾有关: (1)创伤反应, 醛固酮分泌增加, 尿中钾排泄增多, 钾迅速丢失, 失钾量与手术创伤大小有关; (2)丢失增多: 手术创面渗出增多或伴大量出汗, 也可使钾盐丢失增加. 肝移植术后1-3 d胃肠减压引流量每天在300-600 mL左右, 每天可丢失4.2-8.4 mmol的K+, 而胆汁引流、腹腔渗出量每天在300-600 mL以上, 也可丢失2.0-4.0 mmol以上的K+; (3)肝移植术中血糖升高和胰岛素、糖皮质激素、盐皮质激素灭活减少, 影响血清钾浓度, 易发生低钾血症; (4)输血: 库存血中失钾的红细胞输入体内后, Na+, K+泵摄钾释钠, 使部分血K+进入红细胞内, 有大量输血引起低血钾的报道; (5)酸碱平衡紊乱: 在呼吸机使用过程中, 过度通气可引起呼吸性碱中毒, 使血清钾转移至细胞内而出现低血钾. 本组2例术后机械通气时间较长, 平均226 h, 此期间均发生不同程度的动脉血二氧化碳分压下降及呼吸性碱中毒, 这是造成术后低钾血症的一个不容忽视的原因; (6)使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移; (7)输注大量含钠等渗液体; (8)肝病患者术中术后大量使用利尿剂, 增加了钾的排出. 机体内98%的钾位于细胞内, 而钾缺乏所致的低钾血症主要为细胞内缺钾, 补充的钾绝大部分应转换到细胞内才能算是补钾完成, 加之术前即存在低钾血症, 这造成了肝移植患者术后补钾难以很快奏效的原因.
为了预防及治疗低钾血症, 更准确地早期补钾, 应详细记录胃肠减压量、胆汁量、尿量, 必要时抽血查电解质指导钾的补充.肝移植围手术期低钾血症的预防应做到: (1)肝移植术前应常规测定血钾, 对慢性缺钾患者应及时补钾; (2)对全麻手术者, 在使用呼吸机时应定期进行血气分析, 并及时调整呼吸机参数, 预防呼吸性酸碱失衡的发生; (3)避免选用能引起低钾血症的r-羟丁酸钠等麻醉药物; (4)术中术后使用大量含钠液体后应警惕低血钾; (5)血钾状况不明或术后未及时补充钾离子时, 利尿应慎重; (6)输血后应及时检测血清钾状况; (7)在肝移植新肝灌注到术后24 h期间最易出现危险的低钾状态, 应予以严密监测, 及时纠正.
| 1. | Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339:451-458. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin. 2002;18:273-288, vi. [PubMed] |
| 4. | 许 红兵, 石 炳毅, 邹 一平, 李 为民, 蔡 明, 萧 荫祺, 郑 方, 杜 继东, 莫 春柏, 曹 敏. 原位肝移植术3例. 世界华人消化杂志. 2001;9:1218-1220. [DOI] |