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世界华人消化杂志. 2003-09-15; 11(9): 1408-1410
在线出版日期: 2003-09-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i9.1408
胃肠道肿瘤超声诊断
胡兵, 周进祝
胡兵, 周进祝, 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科 上海市 200233
通讯作者: 胡兵, 200233, 上海市宜山路600号, 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科. binghuzz@online.sh.cn
电话: 021-64369181-8751 传真: 021-64701361
收稿日期: 2003-03-08
修回日期: 2003-03-18
接受日期: 2003-03-29
在线出版日期: 2003-09-15

N/A

关键词: N/A
引文著录: 胡兵, 周进祝. 胃肠道肿瘤超声诊断. 世界华人消化杂志 2003; 11(9): 1408-1410
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: March 8, 2003
Revised: March 18, 2003
Accepted: March 29, 2003
Published online: September 15, 2003

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Key Words: N/A
0 引言

近年来随着超声诊断仪性能的改进和胃肠道肿瘤超声诊断经验的不断积累及方法学的不断完善[1,2], 超声探测在此类疾病诊断中的价值日益提高.

1 食管癌的超声诊断
1.1 经体表超声诊断食管癌

探头频率取2.5-10 MHz, 食管上段及近贲门部的食管下段肿瘤较易显示, 该法能弥补X线检查不足. 除了能提供肿瘤内部结构, 浸润深度及与周围组织关系和有无淋巴结转移外, 还能通过观察颈段食管的充气状况, 间接反映中下段及贲门有无狭窄及癌肿. 更能清楚显示经食管超声、X线钡餐造影、内镜检查较易漏诊的食管入口处肿瘤[3,4].

1.2 经食管超声(TUS)诊断食管癌

经食管超声(TUS)直接式扫查可根据固有肌层回声带完整与否区别早期与中晚期食管癌[5]. 还可根据肿瘤是否贯穿整个食管壁、外膜光带是否完整来判断癌组织浸润肌层及外膜的程度. 并可将食管癌周邻脏器的受累程度分成不同粘连等级, 为手术方案的制定提供客观依据. 因此经食管超声不失为术前估测手术难度的一种简便、易行方法[6-9].

1.3 经超声内镜(EUS)诊断食管癌

通常经超声内镜(EUS)探查可将食管组织显示为五层结构:第一层(强回声)为食管表层黏液及鳞状上皮; 第二层(低回声)为黏膜层(m); 第三层(强回声)为黏膜下层(sm); 第四层(低回声)为固有肌层(pm); 第五层(强回声)为纤维膜[10-12]. 固有肌层又可分为内环肌和外环肌, 二者之间为中等回声的肌间组织. 吞水时食管壁蠕动、管腔扩大、肌层变薄过程清晰可见[10].

食管癌表现为管壁局部的正常层次结构纹乱, 黏膜层模糊不清, 管壁多明显增厚、膨隆、边缘不规则, 内部欠均匀的低回声实质性肿块. 食管癌有无淋巴结转移关系到患者的预后. 淋巴结的大小、形态、内部回声可用来观察有否癌组织转移, 特别是淋巴结的回声类型对判断有无转移更为重要. 内部回声欠均匀, 与癌肿的回声一致或呈圆形之低回声区, 应强烈提示有转移. 依据肿瘤的浸润深度, 对周邻组织结构的侵犯和淋巴结肿大的情况, EUS对食管癌能作出较正确的TNM分期. 肿瘤位于第1、2、 3层回声带内相当于TNM系统的I期癌(T1N0M0); 累及第4层相当于II期癌, 如伴有局部淋巴结转移为IIB期(T2N1M0), 不伴淋巴结转移为IIA期(T2N0M0); 第5层回声带中断, 肿瘤对周邻组织结构有侵犯征象并有局部淋巴结转移者相当于TNM分期的III期癌(T3-4N1M0);有远处转移灶时为IV期癌(T4N1M1). 食管癌分期对患者的处理有很大的帮助, 如已有远处转移(IV期), 则无必要再作根除术, 可作姑息性手术或作放疗[10].

2 胃癌的超声诊断
2.1 胃癌的超声造影检查

由于生理状态下胃腔内积气, 不能形成良好的反射界面以及受到超声诊断仪分辨率的限制, 经腹壁超声检查基本被经腹壁超声造影检查所取代. 实践证明经腹壁超声造影检查诊断胃癌的方法有较大的优点, 由于应用造影剂排除了胃腔内积气及黏液对声波传播的干扰, 使之在声像图上清楚地显示出胃腔的形态、胃壁的断层结构, 从而得以测量胃壁的厚度、辩认胃壁层次结构, 同时提高了胃后方结构及胰腺的显示能力. 能清楚显示肿瘤病变的部位、形态及大小, 而且更能显示病变浸润的深度及对脏器的侵犯, 有否淋巴结转移的情况, 从而为临床正确诊断、合理治疗与预后估计提供了重要的依据[11]. 胃超声造影检查, 方法简便、无论是采用无回声型的"胃快速显像液", 还是有回声型的胃窗-85造影剂均对人体无任何创伤与副作用, 受检者易于接受、老幼皆宜. 为临床解决了一大批年老体弱、或因病不能接受胃镜检查、或因乙肝抗原阳性及有其他消化道传染病不宜接受胃镜检查以及不愿意接受胃镜检查的患者就诊需要. 造影剂检查显示的胃壁层次的组织学结构: 第一层强回声为界面反射及黏膜表层, 第二层低回声为黏膜层(m), 第三层强回声为黏膜下层(sm), 第四层低回声为固有肌层(pm), 第五层强回声为浆膜(s)、浆膜下组织及界面反射[12].

2.2 胃癌的超声内镜诊断

EUS是将超声探头在内镜直视下到达靶器官进行近距离探查, 目前已成为胃癌诊断的重要影像学技术. 由于避免了气体的干扰, 腹壁脂肪的衰减及具有探测频率较高的特点, 其声像图表现甚为清晰, 组织层次尤为分明, 除同胃超声造影描述的特征外, 有的甚至可探测出黏膜肌层及固有层内之纵肌, 总共可达9-11层组织结构[12]. EUS对胃癌侵犯深度的判断、TNM分期诊断优势甚为明显, 特别是其具有活组织检查的功能, 可取得病理学依据, 大大确立了其在胃癌的诊断、分期、选择治疗方案、肿瘤随访、预后判断方面的临床价值[13-15]. 另有作者提出, 对直径小于2 cm的黏膜内癌, 可用经超声内镜黏膜剥离切除术或激光照射法进行治疗[16]

胃癌可分为: 黏膜层癌(m癌)、黏膜下层癌(sm癌)、固有肌层癌(pm癌)、浆膜层癌(s癌). 早期胃癌(m癌和sm癌)的EUS声像图特点:黏膜层和黏膜下层隆起或凹陷, 层次结构紊乱, 黏膜下层呈虫蚀或缩窄图像[17]. 早期胃癌的确诊要依靠胃镜活检. 进展期胃癌(pm癌和s癌)EUS声像图特点[5]: (1)固有肌层癌(pm癌), 第三层中断, 第五层光滑; (2)浆膜层癌(s癌), 第五层不规则、断裂, 与周围组织分界不清.

2.3 彩色多普勒血流显像在胃癌诊断中的应用价值

高分辨率、低速多普勒血流显像(CDFI)技术的发展为临床提供了一种动态观察肿瘤内部及外周血管分布及血流状态的先进手段, 使肿瘤血管定量分析成为可能[18,19]. 孙英 et al [20]通过对一组67例胃癌和胃溃疡患者病灶内血流状况的探查, 对此作了报道. 该文作者对胃癌或胃溃疡病灶行CDFI检查, 设定仪器的彩色增益、壁滤波、血流速度量程等参数条件并保持一致. 根据病灶内血流信号的多少, 以血流信号最丰富的切面为准把其丰富程度分为四个等级: 0级-病灶内未见血流信号; I级-为少量血流, 可见1-2个点状或细棒状血管; III级-为中量血流, 可见3-4个点状血管或一个较长的血管; II级III为多量血流, 可见5个以上点状血管或2个较长的血管. 结果提示, 胃癌内血流信号检出率(89.7 %) 明显高于胃溃疡(25 %, P <0.01). 胃癌的血流信号丰富程度分级多为0-I级, 胃溃疡病灶内血流信号多为0-I级, 二者差异显著(P <0.01). B超与CDFI显示的血流信号相结合, 则胃癌诊断的敏感性、特异性和诊断率分别是94.8 %、89.3 %、92.5 %. CDFI在胃癌和胃溃疡的鉴别诊断中具有一定的实用价值, 而且方法简便, 可以作为胃癌鉴别诊断的辅助检查手段[21].

2.4 超声内镜声像图的纹理分析对胃黏膜下肿瘤的诊断价值

超声内镜声像图的纹理分析是近年发展起来的用于图像处理的一门新技术, 系观察组织定征的方法之一, 其最终目的是对图像特征作定性或定量的结论. 目前广泛应用的超声成像仪所产生的主要是组织形态学上的成像, 只解决了病变组织的形态、位置, 而病理学上的特征不清楚. 组织定征则试图了解组织的病理、生理状况与组织声学参数之间的关系, 为解决EUS对病灶诊断的定量指标. 金震东et al [22]根据一组29例经EUS诊断, 病理确诊为胃黏膜下肿瘤患者的资料, 选择平均灰度、对比度、方差、斜度、峭度、五项纹理参数作为胃黏膜下肿瘤超声内镜声像图的特征量加以分析. 结果提示: 这些纹理参数值的变化与胃黏膜下肿瘤的声像图特征具有很大的相关性, 对胃黏膜下平滑肌瘤与平滑肌肉瘤的性质鉴别有一定价值.

2.5 胃癌超声内镜分期与其细胞增生力学的关系

胃癌超声内镜术前分期与术后病理结果高度一致性的结论已有相当多的报道, 并在临床逐渐推广应用. 郭文et al [23]通过超声内镜术前检查分期研究胃癌影像学改变与肿瘤细胞增生力学之间的关系, 通过对一组73例胃癌患者进行TNM分期并取内镜活组织作核仁形成区嗜银蛋白银染计数、增生细胞核抗原免疫组化及流式细胞仪-DNA检测, 作相关分析. 认为T3、T4期或有淋巴结转移时, 这些指标较T1期或无淋巴结转移时有不同程度增高. 提示: ⑴ 随着胃癌浸润转移进展, 其黏膜存在明显不同的增生力学的异常, 而术前EUS分期与这种增生力学的改变有较好的相关性; ⑵ 以EUS术前分期为依据, 对术前活检标本的检测可以反映胃癌病变细胞生物学行为改变的真实性, 有助于临床术前对胃癌患者预后的正确评估.

2.6 胃癌超声内镜分期与微小卫星DNA不稳定性(MIN)关系的研究

郭文et al [24]根据同一组患者超声内镜术前分期的资料, 同时采用银染PCR-SSCP方法检测内镜活组织第2、5、17号染色体4个位点的MIN. 结果MIN总检出率为37 %. T1至T4期癌MIN检出率分别为40.4 %、33.3 %、39.3 %、35.7 % (P >0.05), 提示与胃癌的浸润深度无关. 有淋巴结转移组为51.4 %, 无淋巴结转移组22.2 % (P <0.025). 认为MIN的出现与癌变及恶性转移有一定的关系, MIN是胃癌病变中常见的分子遗传学事件[25].

2.7 三维超声对胃癌的诊断价值

三维超声解剖图像逼真、真实感强, 对肿瘤的浸润、转移及对周邻关系的分辨更加容易, 有助于改善肿瘤的分级准确性[26].

3 结、直肠肿瘤的超声诊断

由于结肠腔充满内容物及气体, 不断蠕动, 多重反射加上腹壁脂肪的声衰减使得经腹壁超声探测诊断肠道肿瘤, 尤其是早期肿瘤甚为困难. 目前EUS在直肠肿瘤的诊断、分期、随访中发挥越来越大的作用, 被认为是直肠癌局部分期的最准确的影像学诊断技术之一, 也被推荐作为姑息性局部切除术患者的首选检查方法[27-33].

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