修回日期: 2003-06-20
接受日期: 2003-07-01
在线出版日期: 2003-08-15
溃疡性结肠炎的诊断和治疗对于临床医生仍然是一个挑战. 诊断方面, 因为该病缺乏特异的诊断指标, 必须强调排除性和综合性的原则, 要做到这些有时是非常困难的. 治疗方面, 由于该病病因和发病机制目前还不完全清楚, 因此治疗缺乏特异性, 对如何减少复发以及提高难治性患者的疗效仍然是一个难题. 而在我国, 没有一个适合我国国情的规范化治疗方案则是最突出的问题. 本文结合我们自己的工作, 提出了在分型基础上进行个体化规范化治疗的建议, 以期引起对这个问题的重视和探讨, 形成具有中国特色的创新性治疗方案.
引文著录: 江学良. 重视溃疡性结肠炎的诊断和个体化规范化治疗. 世界华人消化杂志 2003; 11(8): 1081-1082
Revised: June 20, 2003
Accepted: July 1, 2003
Published online: August 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(8): 1081-1082
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i8/1081.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i8.1081
因为缺乏特异的诊断指标, 必须强调排除性和综合性的原则, 而要排除所有原因明确的结肠疾病, 仅仅是排除感染性疾病这一类, 即使对综合性大医院的消化病专科医生来说, 有时也是非常困难的. 过去认为该病在我国少见, 对其重视不够, 尽管我国在1956年就有了关于UC的病例报道, 但直到1978年才参照国外标准制定了第一个《特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准(草案)》, 该标准在当时对规范UC的诊断起到了一定的作用, 但对于鉴别诊断的要求欠明确, 组织学改变描述不够具体, 1993年又对该标准作了新的修订, 国内还在1987年和1992年分别制定了该病的中医标准和中西医结合标准, 这些标准对规范诊断起了一定的积极作用[3]. 但从国内文献报道的2万多例临床资料来看, 仍有相当一部分未能严格按此标准执行. 当然, 该标准在黏膜活检诊断标准、疗效标准等方面还存在不足, 特别在治疗方面缺少一个规范化建议, 使本病的治疗没有一个共同的尺度. 为此, 中华医学会2000年在成都开会提出了《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》 [6], 与1993年标准相比, 主要修订内容为: 增加了黏膜病理学检查缓解期的表现, 使病理诊断指标更明确, 纠正了因标准模糊、掌握过宽而致溃疡性结肠炎诊断过松的现象. 将疗效标准中的"近期治愈"改为"完全缓解", 更准确反映该病的病程和实质. 增加了对"治疗建议"部分, 有利于规范UC的治疗方案. 希望该建议能得到认真贯彻执行并能广泛应用, 只有这样才既有利于患者诊治, 又有利于学术交流, 并且在应用中使标准更加完善实用, 而准确完整的诊断是个体化、规范化治疗的前提.
由于该病病因和发病机制目前还不完全清楚, 因此治疗缺乏特异性, 存在的一些问题包括: 对于复发和维持缓解的内科治疗; 对少数严重威胁生命的复发性或慢性无缓解病例的治疗; 外科治疗; 对具有广泛病变且合并长期并发症, 如结肠癌的治疗等. 在我国, 最突出的问题是没有形成具有中国特色、符合中国国情的规范化治疗方案. 例如, 根据我们的统计[7], 国内单纯采用西药(氨基水杨酸类或/和皮质激素)治疗的仅占18.6%, 单纯采用中医治疗的占20.1%, 采用中西医结合治疗的占59.1%, 手术1.3%, 其他治疗占0.9%. 也就是说, 我国大部分患者(79.2%)广泛采用中医或中西医结合治疗, 而且所有文献都报道这些不同的治疗方案可以提高疗效, 减轻氨基水杨酸类药物和皮质类固醇类药物副作用, 但因分型不统一, 用方杂乱, 资料之间缺乏可比性, 可重复验证性差, 加之许多药物药理不清, 用药缺乏针对性, 导致疗效并无根本改善, 也没有哪个治疗方案是我国提出并得到国际公认. 当然, 造成这些现象的原因是复杂的和多方面的, 比如: 由于缺乏该病的流行病学资料, 我们对该病在国内的发病特点和规律还不完全清楚; 我国的整体科学水平较低, 经济还不够发达, 很难开展多中心随机前瞻性对照研究来统一评价治疗方案, 基本上是各单位及个人各自为政; 诊疗标准不统一、不严格. 为此, 我们根据中国UC发病特点, 提出在分型基础上, 进行个体化规范化治疗的建议, 本期刊发的3篇相关文章, 就是希望引起对这个问题的重视和探讨.
即根据不同类型的UC采取不同的治疗策略和方案. (1)初发型: 我国初发型患者高达34.8%[7], 而且绝大多数为轻中度患者, 病变主要局限在直肠, 乙状结肠, 对这些病例, 诊断要慎重, 要注意随访, 治疗上可采用中药(如鱼腥草[8]、锡类散)灌肠, 或用西药(SASP或5-ASA)栓剂, 慎用皮质类固醇类药物, 经治疗达到临床完全缓解后, 可停药观察, 暂不维持治疗; (2)慢性反复发作型: 我国UC主要以慢性反复发作型为主(占52.6%)[7], 对该型病变则强调维持治疗的重要性, 但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、药物副反应多等多种原因, 维持治疗在国内没有很好落实, 特别是长期(>1 a)维持治疗没有引起重视, 导致病情反复. 我国溃疡性结肠炎92.7% 病变在左半结肠(直肠乙状结肠炎或直肠炎占70.20%, 降结肠炎占22.50%), 而且大部分患者(75.5%)病程<5 a[7], 若能坚持维持治疗, 有望降低复发, 只要条件许可, 尽量采用5氨基水杨酸类药物, 我们的研究结果显示, 与SASP相比, 国产奥沙拉秦钠治疗慢性反复发作型UC具有疗效高, 副反应少, 复发低等优点[9]; (3)慢性持续型: 该型虽然只占UC的10.7%, 却是治疗的难点, 因为这些患者要么是氨基水杨酸类药物或皮质类固醇类药物依赖性, 要么是药物抵抗性, 前者无法停药, 而长期用药毒副反应多, 后者则药物没有明显疗效. 对该型患者如果伴血小板活化及高凝状态, 须进行抗凝治疗而不要因患者有便血症状应用传统的促凝药物止血[4,5]. 我们对抗栓灵含片治疗伴有血小板活化的难治性UC进行了研究[10], 并且根据中国国情, 在抗凝治疗的药物选择、剂量应用及给药途径等方面都有所创新[11,12], 但还需进一步增加治疗病例, 完善治疗方案. 对伴有多药抗性表达的激素抵抗型重度UC则适宜尽早手术. (4)急性暴发型: 该型虽然比例最少, 只占1.9%, 病情却是最危重的. 该型患者, 静脉激素治疗列为首选, 同时加强营养支持等综合治疗, 若足量激素(如氢化考地松300 mg/d)治疗7-10 d无效, 不要再增加激素剂量, 在有监测条件的医院, 可采用免疫调节剂环孢素2-4 mg/(kg.d)治疗, 也可及时请外科会诊考虑手术治疗, 但目前国内一些外科同道对重症UC的手术较为保守, 只作左半或右半结肠切除, 结果引起复发需再次手术.
即强调分级、分期、分段治疗的原则. 分级指疾病的严重度, 分为轻、中、重度, 采用不同药物和不同治疗方法; 分期指疾病的活动期、缓解期, 活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标, 而缓解期应继续控制发作, 预防复发; 分段治疗指确定病变范围, 以选择不同给药方法. 远段结肠炎可用局部治疗, 广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主.
即在分型和个体化治疗的基础上, 根据中国人发病特点和规律, 制定出相应的治疗方案和标准. 在目前阶段, 根据我国实际, 通过个体化治疗总结经验, 发现问题, 找出线索, 再通过前瞻性研究(采用病例对照研究, 队列研究, 随机双盲对照研究, 交叉设计研究等方法)升华至理论, 成为标准的规范化诊治策略, 由经验医学上升到循证医学, 拿出具有中国特色的举世公认的UC创新治疗方案, 这需要我们加强协作, 开展多中心研究, 真正提高我国在消化学学术研究方面的国际地位[13].
| 7. | Jiang XL, Cui HF. An analysis of 10218 ulcerative colitis cases in China. World J Gastroenterol. 2002;8:158-161. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Cui HF, Jiang XL. Treatment of corticosteroid resistant ulcerative colitis with oral low molecular weight heparin. World J Gastroenterol. 1999;5:448-450. [PubMed] [DOI] |