修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-12-16
在线出版日期: 2003-05-15
N/A
引文著录: 白岚. 老年期消化性溃疡临床用药的合理选择. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 649-650
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 16, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 649-650
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/649.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.649
消化性溃疡是全球性的多发病. 随着社会的老龄化, 老年期消化性溃疡的发生呈增加趋势. 据统计65岁以上胃溃疡发病率为5.2%, 70岁以上增加至8.5%, 并且因其临床症状的不典型极易被忽视, 因而, 针对老年期消化性溃疡的特点, 合理选择临床用药对老年患者的健康及生活质量至关重要.
胃溃疡直径常可超过2.5 cm, 且多发, 常常位于胃的近端, 多于高位胃体的后壁或小弯. 可能与随龄性胃体-窦交界上移, 小动脉硬化及黏膜血液灌注不足有关.
老年患者的腹部疼痛多失去规律性, 常以腹胀、纳差、体重下降、贫血、大便潜血阳性为多见, 以出血症状首发者占13%.
即胃溃疡直径>3 cm, 十二指肠溃疡直径>2 cm. 巨大胃溃疡恶变率为3.3%, 其合并霉菌感染机会较一般胃溃疡多; 巨大十二指肠溃疡多发于球后壁或球后, 疼痛常放射至背部, 并且胃酸较一般十二指肠球部溃疡低, 溃疡可穿透至胰腺, 并易发生狭窄及梗阻.
并发大出血率占老年消化性溃疡20%以上, 出血量较多, 常常与临床表现不一致, 并且易发生出血后的序贯性器官功能损害.
由于代谢率低, 膜血液灌注不足, 上皮修复功能差等所致, 用药时间宜延长.
Hp感染率高达60%以上, 因而Hp的根治也显得尤为重要[4].
消化性溃疡的发生为多因素所致, 根据可能的主要病因, 有无Hp感染, 有无NSAIDs服用史, 是初发溃疡还是复发溃疡, 溃疡本身的特点及是否伴有并发症的存在, 原有何种基础疾病(高血压、糖尿病)等等, 药物选择的侧重点是不同的. 治疗的总体目标是减轻解除溃疡疼痛, 促进溃疡愈合, 预防溃疡复发并减少相关并发症的发生.
消除或减轻心理压力, 对焦虑紧张失眠者可短期用镇静药; 避免过劳; 减少吸烟; 停服致溃疡药物如NSAIDs、激素、利血平等等, 或减少用量, 或更换对胃黏膜损害小的药物, 并与食物或抗酸剂同服; 避免浓茶、咖啡、高度酒精、过辛辣物的直接刺激; 饮食上注意细嚼慢咽, 规律进食, 避免餐间零食及睡前进食, 避免过饱.
2.2.1 抗酸药 与胃内盐酸结合产生盐和水而降低胃酸. 种类繁多, 有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化钙、氧化镁、氢氧化镁、铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝等. 分可溶性和不溶性两类. 碳酸氢钠属前者, 止痛效果快, 但长期大量用时可引起代谢性碱中毒, 甚至造成肾损伤; 含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘; 镁制剂可致腹泻; 含钠的制酸剂可引起水钠潴留; 部分抗酸药如氢氧化铝可妨碍洋地黄、四环素、异烟肼、铁剂等药物的吸收; 并且此类制剂宜饭后1 h、3 h及睡前各服1次, 7次/d, 患者依从性差, 再加上已有强力的抗胃酸分泌药, 抗酸药有被取代的趋势.
2.2.2 抗胆碱能药 能减少酸和胃蛋白酶分泌, 降低胃肠运动和胃排空, 加强抗酸药的中和效能, 但易导致胃窦部潴留和胃泌素释放, 一般不宜用于治疗胃溃疡仅作为十二指肠溃疡抗酸治疗的辅助用药, 宜餐前30 min服用, 但青光眼、前列腺肥大、胃出口梗阻和返流性食管炎者禁用.
2.2.3 组胺H2受体拮抗剂 选择性竞争H2受体, 使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少, 治疗消化性溃疡. 这类制剂有西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)和罗沙替丁(roxatidine). 西咪替丁为第一代产品, 结构中含一咪唑环, 作用时间持续较短(6 h), 长期用副作用大, 其对雄激素受体有亲和力, 可产生男子乳房发育和阳萎, 精子数量减少, 垂体-睾丸功能紊乱; 西咪替丁可抑制肝微粒体氧化酶活性, 延长某些药物(华法林、安定、利眠宁、消炎痛、心得安、茶碱、苯妥因钠等)的清除, 尚可致血肌酐轻度升高, 血清氨基转移酶升高; 另有血小板减少、粒细胞缺乏甚至骨髓增生低下之报道. 肾脏是西咪替丁代谢的重要部位, 其清除随年龄增加而减少, 所以老年患者宜慎用, 并且减量使用, 警惕中毒性精神错乱. 雷尼替丁为第二代制剂, 结构以呋喃环代替咪唑环, 效能较西咪替丁强5-10倍, 且作用时间长, 副作用少, 不具有抗雄激素作用, 不影响肾功, 通过血屏障量小, 不导致精神错乱, 其对细胞色素P-450系统影响小, 但仍可影响药物代谢. 法莫替丁为第三代产品, 结构上含噻唑环, 抑制分泌效能较雷尼替丁强7倍, 用量小, 其不抑制细胞色素P-450药物代谢系统, 无明显的药物相互作用. 尼扎替丁为一新型H2受体拮抗剂, 和雷尼替丁一样, 末端有一个硝基乙烯二胺结构, 口服生物利用度>90%, 远远超过雷尼替丁和法莫替丁, 没有严重副作用, 不影响肝细胞色素P-450系统, 与内分泌系统无相互作用, 亦不影响性功能, 老年用药不需调整药量. 罗沙替丁为另一新型H2受体拮抗剂, 为壁细胞上组胺H2受体高度选择性和竞争性的拮抗剂, 该药对组胺诱导的胃酸分泌抑制效力与雷尼替丁相似, 但其生物利用度>95%, 不受进食影响, 且不抑制肝氧化酶系统, 不产生重要的药物相互作用, 长期维持治疗的副反应轻微, 可有便秘和腹泻.
2.2.4 质子泵抑制剂[5,6] 作用于壁细胞胃酸分泌最后一步, 可明显抑制任何刺激激发的酸分泌. 有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(lansoprazole)、潘托拉唑(pantoprazole)、雷贝拉唑(rabeprazole)[7,8]. 奥美拉唑是一种苯并咪唑硫氧化物, 选择性浓缩在胃壁细胞的酸性环境中, 在壁细胞中可存留达24 h, 因而作用持久, 即使药物血水平已检测不出, 仍能发挥作用, 常规剂量可抑制24 h酸分泌>90%, 迅速控制症状促进溃疡愈合. 奥美拉唑长期使用的安全性一直倍受关注, 大鼠毒性研究表明, 应用大剂量奥美拉唑长期高抑制胃酸分泌可引起胃体肠嗜铬样细胞增生和类癌, 可能与血清胃泌素增高有关. 奥美拉唑可延长安定、苯妥英钠等一些经细胞色素P-450系统代谢药物的药效, 但尚未发现他与茶碱类之间有相互作用. 兰索拉唑与奥美拉唑机制和效能相似, 没有严重的副作用, 主要副反应有腹泻、头痛、恶心、皮疹等. 潘托拉唑药理作用与奥美拉唑相同, 但其化学稳定性较好, 副作用少, 偶有头痛、头晕和皮肤刺激等. 雷贝拉唑在体外其抗分泌活性是奥美拉唑的2-10倍, 1998年上市日本、英国和美国, 副作用轻微, 包括不适感、腹泻、恶心、皮疹和头晕.
针对Hp相关性胃十二指肠溃疡; 难治性或复发性消化性溃疡; 或已有出血、穿孔等并发症需手术的胃、十二指肠溃疡均应行Hp的根治. 宜行四联疗法, 即H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂加铋剂和两种抗菌素, 可根据具体情况适当选择.
该类制剂通过增加胃内黏液的分泌、碳酸的分泌, 加强膜的血流、促进上皮细胞修复, 与溃疡面形成保护膜等机制发挥作用.
2.4.1 硫糖铝(sucralfate)[9] 为硫酸化二糖的氢氧化铝盐, 不被吸收, 无系统副作用, 可致便秘.
2.4.2 胶体铋 胶体次枸橼酸铋或三甲二枸橼酸铋, 为一种复合铋盐, 其与传统铋盐不同, 含可溶形态的铋量不大, 不会被大量吸收而产生铋神经毒性脑病, 仅有的副作用是黑舌和黑粪.
2.4.3 前列腺素(prostaglandin) 常用的有米索前列醇(misoprostol), 为人工合成的前列腺素E1类似物. 对预防NSAIDs诱导的胃十二指肠溃疡形成有肯定效果.
2.4.4 醋氨己酸锌(zinc acexamate) 临床效果与西咪替丁相同, 无严重副作用, 仅少数患者发生头晕、头痛、恶心、呕吐.
2.4.5 替普瑞酮(teprenone) 为萜(terpene)的衍生物, 促进胃黏液分泌, 增加黏液层疏水性, 维持其正常结构和功能, 促进上皮细胞修复再生, 主要适于胃溃疡.
有胃复安、吗丁啉、西沙必利、贝络纳等, 对恶心、呕吐、腹胀提示排空迟缓、胆汁返流或胃食管返流者可用, 对胃溃疡配合抑酸治疗.
总之, 老年期消化性溃疡药物治疗时间宜适当延长, 尤其是食管溃疡和胃溃疡; Hp感染者应行四联根治; 十二指肠活动期溃疡可选择强力的质子泵抑制剂加复方的抗酸剂和黏膜保护剂, 维持治疗可用法莫替丁或新型的H2受体拮抗剂; 胃溃疡活动期可短时用质子泵抑制剂配与黏膜保护剂, 适当加用胃肠动力药, 维持治疗宜用新型的H2受体拮抗剂; 巨大溃疡伴霉菌感染者应先治疗霉菌, 并内镜病理随访, 警防癌变.
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