修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-12-08
在线出版日期: 2003-05-15
N/A
引文著录: 宋卫生, 杨希山. 老年期消化道出血的鉴别诊断与治疗措施. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 646-648
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 8, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 646-648
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/646.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.646
近年来医疗技术的发展突飞猛进, 重症监护病房的建立, 尖端的血流动力监护仪, 内镜和血管造影技术不断进展. 但消化道出血的死亡率居高不下, 上消化道出血的死亡率自1960年代以来一直10%左右[1]. 研究表明, 这与社会人口老龄化有关, 先进治疗提高的生存率被增加的高危老年期患者所抵消. 英国一个资料显示[2], 1550万人口中, 上消化道出血的死亡率达14%, 但60岁以下, 并不伴有恶性疾病及器官衰竭的人仅占0.6%. 据统计[3], 80%以上的老年人至少患有一种疾病, 大多数还患有2种以上疾病. 老年期消化道出血的高危性在很大程度上取决于伴随其他疾病而出现的并发症, 如心肌梗塞, 吸入性肺炎, 肺水肿, 脑血管病和肾功能不全等. 应予高度重视.
老年期上消化道出血最常见的病因仍为酸相关疾病, 国外报道占70-91%[4-6], 国内79.96-85.2%[7,8]. 其中消化性溃疡并出血的发病率最高, 占一半以上. 与中、青年患者不同的是胃溃疡出血的比例明显增多, 而且溃疡的位置上移, 面积增大, 出血前疼痛模糊, 被腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状所代替. 食管炎、胃炎、十二指肠炎出血发生率亦高于中青年患者, 可能与服用NSAID和心、脑血管药者较多有关.酗酒者显著减少. 究其原因, 可能与老年期黏膜血流量下降, 上皮细胞更新减慢, 以及药物作用, 屏障功能减弱有关.
其次为上消化道肿瘤占10%左右, 以胃癌多见. 多表现为出血量不大, 但贫血症状明显, 与出血量不相称. 纳差、消瘦症状明显. 胃平滑肌瘤的出血量往往大于其他良、恶性肿瘤.
其他老年期上消化道出血的病因应为dieulafoy病和血管畸形. 如遗传性毛细血管扩张、动静脉畸形. dieulafoy病全消化道均可见到, 但以胃最多见, 临床上并不罕见. 血管畸形国外报道高于国内. 但血管畸形无任何先兆症状, 据此可与其他疾病相鉴别.
门脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血和贲门撕裂(mallory-weiss tears)较中青年明显减少, 因病史和临床表现比较明确, 鉴别诊断不难. 较为罕见病因, 如钩虫病引起的上消化道大出血, 我们曾见1例65岁男性郊区农民, 因解大量黑便, 血色素降至38 g/L, 最后在手术台上用结肠镜检查证实十二指肠第三段大量钩虫寄生而致黏膜糜烂大出血.
下消化道出血约占消化道出血的20-33%左右[1,3,9,10], 下消化道出血的发病率与年龄成正比, 年龄越大, 发病率越高. 下消化道出血包括小肠及大肠出血. 由于全结肠镜的普遍应用, 所以大肠出血的病因较易诊断, 但小肠出血则较难诊断. 由于诊断方法和诊断技术的差异, 以及地区和种族的差异, 下消化道出血的病因报道不太一致. 国内、外下消化道出血最常见的病因是痔疮出血, 占下消化道出血的76%. 但表现为急性大量大出血过程的仅占2-9%, 因此痔疮出血并不受临床重视, 且诊断容易, 常有反复出血病史, 又与便秘有关, 血呈鲜红色附在大便表面, 有时亦可呈喷射状出血. 老年期便秘还可形成"粪性"溃疡, 溃疡形成与黏附压迫肠黏膜的大便硬块有关, 应与鉴别.
肠道肿瘤及息肉是老年期下消化道出血较为常见的原因[11-14]. 小肠肿瘤, 如平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往较大, 出血和贫血症状明显. 结肠肿瘤多为上皮性癌, 出血晚, 出血量少. 多伴有腹痛, 大便改变、消瘦和贫血等症状. 息肉出血量少, 大量血便并不常见. 息肉切除术后出血, 其量往往较大.
感染性肠道疾病是引起老年期下消化道出血另一较为常见的病因. 主要包括急性坏死性小肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、伤寒、结核、痢疾等疾病. 临床上多有发热、腹泻、腹痛等症状, 此类疾病发病过程较急, 但构成生命危险的大出血较为少见, 结合病史, 诊断上相对容易.
憩室和血管畸形被国外公认[16,17] 为老年期下消化道出血中发病率最为常见的二个病因, 国内相关报道较少. 钱家鸣et al[15]报道37例小肠出血的病因中, 血管畸形19例, 占51.35%, 表明我国血管畸形的发病率并不低, 过去报道较低的原因可能与国内诊断血管畸形的血管造影、核素扫描和小肠镜检查技术仅限于少数大医院, 开展不够普遍有关. 憩室病和血管畸形男女发病率相等, 主要发生在老年期, 多为无症状性大出血, 90%患者出血呈自限性, 亦可间歇反复发作, 临床上可有缺铁性贫血的表现. NSAID可能是憩室出血的诱因, 应引起临床重视. 另外缺血性肠炎是引起老年期下消化道出血是老年期的特有原因.动脉硬化和肠绞痛的病史是该病诊断的有力证据.
其他少见的下消化道出血原因, 包括肠套叠、孤立性直肠溃疡、门脉高压性肠病、结肠dieulafoy病、子宫内膜异位等.
消化道出血的诊断技术日臻完善和成熟. 内镜、血管造影、核素扫描和小肠气钡造影是诊断消化道出血重要的必不可少的方法, 使过去大多数不明原因的消化道出血得到了明确诊断. 胶囊内镜的问世将为进一步减少消化道不明原因出血再作贡献. 在诊断方法的选择上, 优先考虑内镜检查. 临床上小肠出血仅占3-5%, 95%的消化道出血发生在内镜可以到达的部位.内镜检查直观, 可以取活组织病理检查, 一个熟练的、有经验的内镜医生诊断正确率可达90%以上. 一般认为80-95%的上消化道出血患者通过内镜检查即可明确诊断. 因此在病情允许的条件下, 首先行内镜检查; 在病情不允许的条件下, 创造条件, 尽快行内镜检查, 初步确定出血的病因及部位, 或可缩小诊断的范围, 再作下一步诊断方法的选择. 总体来看, 老年期内镜检查还是安全的, 虽然其并发症发生率(0.24-4.9%)高于年青患者(0.03-0.13%)[1,3], 包括出血、吸入性肺炎、心肌梗塞和穿孔. 但只要有所准备, 可以减少或避免并发症的发生. 对于内镜检查不能确诊或小肠出血的病变要适当选择血管造影、核素扫描及小肠X线检查. 目前认为, 对于急性大量出血的患者, 选择性血管造影诊断率较高, 且可同时给予介入治疗; 对于慢性、反复少量出血的患者, 核素扫描的阳性率更高; 小肠气钡造影须在出血间歇期进行, 其阳性率低于血管造影和核素扫描, 但对临床有固定部位疼痛, 伴有梗阻表现, 钡剂尚能通过者仍为首选; 吞线试验结合我国国情, 目前尚不能废弃, 必要时仍可选用.
老年期消化道出血的治疗措施与中青年患者相比无本质上的不同. 但老年患者存在心、肺、肾功能代偿能力差, 受伴随疾病的相互影响, 再出血率高和并发症多等特点, 在治疗措施的选择上有所差别.
由于老年期患者重要器官功能衰退, 或伴有心脏疾患, 在急性消化道出血时容易诱发心绞痛, 心律失常, 甚至心肌梗塞, 脑血管病, 吸入性肺炎等并发症. 入院后给予心、肺功能监护是必要的, 随时观察生命体征的变化, 亦可了解消化道出血的情况.
急性消化道大出血的患者必须禁食. 老年患者有动脉硬化、甚至伴有高血压、血管弹性差、上皮更新慢等特点, 禁食时间应长于年青患者, 方可有效防止再出血. 我们见过数例消化性溃疡并大出血的老年患者, 胃镜检查均已见出血停止, 血凝块形成, 但进食后很快再出血.
老年患者动脉硬化, 脏器衰老, 对缺血特别敏感, 受缺血影响的后果较为严重. 及时输血, 可以迅速稳定患者的生命体征, 促进病情的恢复, 防止并发症的发生. 只有在稳定的生命体征的基础上, 才能进行程序性诊断和治疗. 因此, 我们认为老年期急性消化道出血的输血标准为血红蛋白≤10 g/L.
(1)酸相关疾病出血的抗酸治疗. H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂均是有效的药物, 如能使胃内PH达到6以上, 止血效果更好, 因此质子泵抑制剂更为理想, 抗酸作用强, 止血效果好, 副作用少. (2)门脉高压性食管静脉曲张破裂出血时生长抑素及其类似物, 善宁、施他宁的使用, 72 h的止血率可达到80%以上, 无加压素的副作用, 接近内镜治疗的效果. (3)局部及全身止血药物的使用: 上消化道出血时去甲肾上腺素液、凝血酶、孟氏液口服或胃管内注入均有良好的止血作用. 老年患者全身止血药的使用应适度, 出血停止后应立即停药. (4)保护心、肝、脑、肾功能的药物及辅助对症治疗.
内镜治疗安全、可靠、减少再出血, 是消化道出血有效的治疗方法. 无论是上消化道出血, 还是下消化道出血, 只要内镜可以到达的部位, 内镜治疗应是优先考虑的. (1)对于非静脉曲张破裂出血, 可选用电凝或热凝止血、注射法止血、血管钳夹和激光凝固止血[18]. 注射法就是经内镜注射止血, 如注射高渗盐水, 使血管周围组织水肿而压迫血管止血, 注射去甲肾上腺素使周围毛细血管收缩止血, 注射凝血酶使局部血液凝集止血. (2)对于静脉曲张破裂出血, 可予三腔二囊管压迫, 正确使用三腔二囊管可有效控制食管、胃底静脉曲张破裂大出血. 并可以为硬化剂治疗和套扎治疗创造良好的条件. 硬化剂注射治疗常用的硬化剂为50 ml/L鱼肝油酸钠和10 ml/L乙氧硬化醇.同时进行曲张静脉内和曲张静脉旁注射, 静脉内注射后应留针数10 s-1 min.有效率可达90%以上.
套扎治疗较硬化剂治疗更为安全. 目前在急性大出血时多采用套扎治疗. 但要取得长远的效果, 需配合硬化剂注射. 套扎治疗的有效率亦达到90%以上.
经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)是指经皮经肝插入导管, 沿肝内门静脉右支至门静脉干到达胃冠状静脉, 然后注入栓塞剂, 将冠状静脉栓塞止血.
经颈静脉、肝内门静脉支架分流术(TIPS)是在肝内门、腔静脉内放置金属支架进行门、腔静脉分流, 以降低门静脉压力, 减少侧支循环量, 使曲张静脉破裂出血停止.
对老年患者并非很好的治疗手段, 因在血管内滴注加压素时, 对有动脉硬化的老年患者会出现较多的并发症, 如心衰、心律失常、高血压、心肌梗塞、肠缺血坏死等. 但在内镜不能到达的部位, 手术又有很大风险的情况下, 选择性静动脉内药物灌注又是值得应用的方法. 加压素的用量为0.2-0.4 u/min, 出血停止后0.1 u/min持续24 h后可停药, 治疗过程中密切观察病情变化, 予以相应的处理.
经上述治疗无效的患者应予手术治疗. 手术治疗不仅可以止血, 并可将出血病灶, 如肿瘤、息肉、憩室等切除, 达到根治的目的. 老年患者手术死亡率较高, 早期手术死亡率(1.1-4%)低于晚期死亡率(15%). 因此, 一旦确定手术, 应及早手术.
1. | Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:377. [DOI] |
2. | Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastro intestinal haemorrhage in the united kingdon. BMJ. 1995;311:222-226. [DOI] |
3. | Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in older people. Gastroenterol Clin North Am. 2000;29:1. [DOI] |
4. | Antler AS, Pitchumoni CS, Thomas E, Orangio G, Scanian BC. Gastrointestinal bleeding in the elderly: morbidity, mortality and cause. AM J Surg. 1981;142:271. [DOI] |
5. | Cooper BT, Weston CF, Neumann CS. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in patients aged 80yers or more. QJM. 1988;68:765. [PubMed] |
6. | Segal WN, Cello JP. Hemorrhage in the upper gastrointestinal tract in the older patient. AM J Gastroenteral. 1997;92:42. |
9. | Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: Apopulation-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419. [PubMed] |
10. | Rossini FP, Ferrari A, Spandre M, Cavallero M, Gemme C, Loverci C, Bertone A, Pintor MP. Emergency colonscopy. World J Surg. 1989;13:190-192. [DOI] |
15. | 钱 家鸣, 李 秀娟, 林 克荣, 李 景南, 鲁 重美. 小肠出血性病变诊断方法的比较与病因分析. 胃肠病学及肝病学杂志. 2001;10:156. |
16. | Boley SJ, Dibiase A, Brandt LT. A Low intestinal bleeding in the elderly. Am J Surg. 1979;137:57. [DOI] |
17. | Boley SJ, Sammartano R, Adams A, DiBiase A, Kleinhaus S, Sprayregen S. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: Degenerative lesions of aging. Gastroenterology. 1977;72:650-660. [PubMed] |
18. | Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenteroiogy. 1992;102:139. [DOI] |