修回日期: 2026-07-06
接受日期: 2026-07-24
在线出版日期: 2026-08-28
本文根据《内经》中关于"气出于脑"及肝之经脉"与督脉会于巅"等的典籍论述, 提出功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGID)其病机的核心在于肝, 强调基于调理心神加以配合调理肝之枢机是FGID的核心治法, 并结合功能性消化不良、功能性腹痛、功能性腹胀、功能性腹泻、功能性便秘等临床案例的诊疗, 进行临证思维分析, 解析了FGID的核心病机及诊治特点, 强调不仅要从调节人体整体气机升降入手, 恢复肝脾协调、胃肠和顺的生理状态, 更要从心神状态等多角度改善患者内在情志, 真正做到中医"形神合一"理念与脏腑辨证的深度融合, 为FGID的临床诊疗开辟新路径.
核心提要: 本文立足历代医籍, 提出功能性胃肠病病机核心在肝, 倡调心神、和枢机为根本治法. 结合功能性消化不良、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等案例, 阐释病机与诊疗特点, 强调整体调气机、肝脾同调、情志同治, 融形神合一与脏腑辨证, 为临床提供新思路.
引文著录: 李泽坤, 李卫强. 基于案例探析李卫强教授应用经方疏肝调神治疗功能性胃肠病经验. 世界华人消化杂志 2026; 34(8): 595-601
Revised: July 6, 2026
Accepted: July 24, 2026
Published online: August 28, 2026
Grounded in classical doctrines from the Huangdi Neijing, such as the notion that "Qi emanates from the brain" and the liver meridian "connects with the Governor Vessel at the vertex", this paper identifies the liver as the core pathogenic mechanism underlying functional gastrointestinal disorders (FGIDs). It further proposes that calming the mind combined with regulating the liver pivot constitutes the primary therapeutic strategy for FGIDs. Through an analysis of clinical cases including functional dyspepsia, functional abdominal pain, functional bloating, functional diarrhea, and functional constipation, this paper elucidates the clinical reasoning process and delineates the key pathogenetic features and diagnostic-therapeutic characteristics of FGIDs, stressing that treatment should not only regulate the overall ascending and descending movement of Qi to restore the physiological harmony between the liver and spleen and smooth gastroin-testinal function, but also improve patients' internal emotional status from multiple perspectives of mental activities. This integrated approach embodies the deep convergence of the traditional Chinese medicine principle of "unity of body and spirit" with visceral syndrome differentiation, thereby opening a novel clinical avenue for the diagnosis and treatment of FGIDs.
- Citation: Li ZK, Li WQ. Professor Wei-Qiang Li's experience in treating functional gastrointestinal disorders with classical prescriptions based on liver-soothing and spirit-regulating therapy: A case-based study. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2026; 34(8): 595-601
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v34/i8/595.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v34.i8.595
核心提要: 本文立足历代医籍, 提出功能性胃肠病病机核心在肝, 倡调心神、和枢机为根本治法. 结合功能性消化不良、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等案例, 阐释病机与诊疗特点, 强调整体调气机、肝脾同调、情志同治, 融形神合一与脏腑辨证, 为临床提供新思路.
功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGID)是一组因心理因素与消化道互为作用为主要发病原因的非器质性胃肠道疾病[1], 临床将其定义为功能性原因导致的胃肠道综合征, 常见的FGID包括功能性腹痛、功能性消化不良、功能性腹泻、功能性腹胀、肠易激综合征、功能性便秘等, 发病率已超过40%[2]. 现代医学指出内脏高敏性和各种不良精神心理因素的叠加是导致罹患FGID风险的重要因素[3], 治疗上虽有一定疗效, 但易复发、副作用较明显等. 导师李卫强教授作为国家中医药管理局高水平中医脾胃病学重点学科带头人、中医临床优秀人才、博士研究生导师, 深耕中医经典教学多年, 其基于对《内经》《伤寒论》《四圣心源》等中医典籍研究, 结合《内经》中关于"气出于脑"及肝之经脉"与督脉会于巅"等的典籍论述, 提出FGID其病机的核心在于肝, 强调基于调理心神加以配合调理肝之枢机是FGID的核心治法. 临床疾病诊疗中注重调心神、促气化, 以开阖枢理论为指导, 通过调理三阴三阳枢机为核心进行论治, 疗效显著, 现结合理论及病例谈谈其辨治思维, 供临床参考.
FGID的重点是胃肠功能失调, 而基于中医经典理论探析引起功能紊乱的核心病机是疾病证治的关键. 李老师基于叶天士《临证指南医案》曰"肝为起病之源, 胃为传病之所"之论的感悟, 指出FGID其病机的核心在于肝, 足厥阴肝经即由百会穴入脑, 进而通过情绪气机变化影响大脑功能, 而大脑在中医即为心之外腑, 实则情志心态变化为肝之气机变化的反映, 可影响心神, 此与现代医学认为FGID是由生物-心理社会多因素共同作用导致的胃肠脑轴功能紊乱[4]的机制相吻合.
李老师指出, FGID涉及两方面因素, 其一涉及生物因素, 即胃肠本身的功能失调, 该类病证的直接生物学根源主要涉及胃肠动力和感知的改变. (1)胃肠动力紊乱: 胃肠蠕动速度异常, 譬如功能性消化不良患者可能存在胃排空延迟, 而肠易激综合征患者可能出现肠道蠕动过快. 因此, 此种动力紊乱实则与人体内肠神经系统调节失衡、自主神经功能紊乱及胃肠激素分泌异常密切相关; (2)内脏高敏感性: 胃肠对刺激的感知阈值降低. 以至于正常人能耐受的生理刺激, 这部分患者可能会感到明显的疼痛、腹胀或不适. 因此, 内脏高敏感性是患者主观不适症状被"放大"的一个核心机制, 即中医肝气疏泄失调的表现; 和(3)肠道微生态失衡: 肠道内菌群的种类、数量或比例发生改变. 有害菌增多或有益菌减少, 可能通过影响肠道代谢、免疫功能, 间接诱发或加重症状. 因此, 李老师重视肠道菌群发挥的介导作用, 认为肠道菌群的稳态失衡是连接生物因素与全身调节的重要纽带, 此即肝气乘脾而影响肠道的表现.
其二是心理社会因素, 即情绪与认知的显著影响[5]. 李老师提出, 心理因素并非FGID的"间接诱因", 而是通过神经-内分泌-免疫网络构成的脑-肠轴, 直接调控胃肠功能, 且与上述生物因素等共同形成恶性循环, 是疾病易反复、迁延不愈的直接原因. 例如, 患者情绪障碍: 焦虑、抑郁、紧张等负面情绪可通过神经内分泌系统影响胃肠功能, 长期焦虑可致胃酸分泌异常, 加重胃部不适; 急性或慢性生活应激事件, 可直接触发或加剧症状; 患者对胃肠症状过度关注和负面解读, 亦会进一步放大不适感, 形成"越关注越不适"的恶性循环.
叶天士《临证指南医案》阐释了肝之升发与胃之和降的肝胃气机相协同, 首先体现在肝味酸, 一则通过肝气化酸于胃, 助胃腐熟、运化水谷精微; 二则将其余气化为胆汁, 通过胆汁酸-肠道菌群轴既可以助消化, 亦可以促进胃肠动力. 因此表明, 肝气疏泄调畅是脾胃运化正常的保障, 反之其气疏泄失调则致胃肠功能失调, 形成FGID.
其次, 李老师据《内经·经脉别论》曰:"食气入胃,散精于肝, 淫气于筋"之论, 指出饮食水谷入胃, 经腐熟运化之后形成的血液有向肝传化之势, 入肝后为肝所藏而能柔养肝体、制约肝气, 使其不能出现疏泄不调之症. 因此, 胃腑气机通降失调、腐熟失职亦会影响肝血而致血不制气、肝气疏泄不调, 进而又会影响胃腑功能, 形成恶性循环.
《内经》指出: "两精相搏谓之神, 随神而往来者谓之魂", 强调肝气随心神而变, 即情志随心态而化, 是扰动肝气疏泄的核心因素. 情志不畅则致肝气疏泄不调, 可耗阴血、伤肝体而波及他脏, 其中尤以脾胃为甚. 胃属阳明燥土之腑, 其受纳降浊全赖肝木疏畅, 若情志异常, 肝气亢逆成乘土之势而致脾胃功能失调而病发. 研究证实[6], 抑郁状态可上调miR-499表达, 激活Caspase-3通路而促进胃黏膜上皮细胞凋亡, 即肝木克土的实验佐证; 临床对照研究进一步证实[7,8], 肝胃不和证(焦虑)患者发生胃黏膜萎缩导致萎缩性胃炎的人群可占比该类人群总数的约达一半, 诠释了肝病必犯胃土之论. 其机制在于肝气郁结影响中焦气化枢轴, 即脾胃消化能力显著减弱, 研究证实[9], 焦虑患者在脑肠互动下HPA轴呈现出持续抑制状态导致胃肠蠕动减慢, 直观呈现情志对胃腑传化功能的影响.
同时, 叶天士在《临证指南医案》亦揭示了情志伤肝致木气横逆犯胃的核心病机-"阳明胃土, 独当木火之侵", 即肝病传变之所在胃. 研究表明[10], 情绪应激激活HPA轴, 导致糖皮质激素异常升高, 进而破坏胃黏膜屏障. 动物实验证实[11], 焦虑模型小鼠胃组织促炎因子水平较正常升高, 为"肝木亢盛克土"提供了分子生物学依据.
《灵枢·本神》载"愁忧者, 气闭塞而不行", 情志郁结则肝失疏泄, 肝气郁而化火动扰胆腑. 《临证指南医案》明示: "少阳木火犯胃, 必挟胆液上溢", 郁火迫胆液, 携胃酸逆渗胃络形成"酸苦浊毒"环境. 现代研究证实[12], 酸性环境可诱导食管上皮细胞产生活性氧, 引发胃食管反流、胆汁反流, 与"火灼胃津"形成科学互证.
研究表明[13], 抑郁患者普遍存在单胺类神经递质耗竭及HPA轴功能亢进, 与中医"肝胃气逆"证高度契合. 黄元御提出一气周流、土枢四象, 指出脾升胃降的气机循环是人体肝升、胆降的关键, 胃气逆则中焦枢机失调, 形成肝郁为本、胃逆为标的肝胃不和态势-胃之逆气挟肝之郁火上冲则口苦嗳气, 滞于中脘则痞满嘈杂, 横窜厥阴则少腹胀痛, 气机郁遏则善太息, 流注阳明经脉则乳房结胀, 下扰冲任血海则经汛愆期、痛经腹痛. 此皆胃失通降反侮肝木之机. 现研究表明[14], 胃失和降导致的消化系统疾病可激活p38 MAPK/NF-κB通路, 介导白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子过度表达, 驱动中枢神经炎症级联反应及脏器损伤, 并通过脑-肠轴双向调控机制(如Zheng等[15]将患者粪便微生物移植可诱导动物抑郁样行为)证实"胃病及肝"的现代生物学基础.
同时, 研究证明[16], 情志应激激活组胺H2受体、毒蕈碱M3受体等内分泌受体, 增加胃酸分泌和胃蛋白酶活性, 破坏黏膜屏障, 实证"肝郁化火, 胃阴受损"之理论.
实验证实[17], 情志应激可激活交感神经致胃黏膜血流量降低. κ-阿片受体可介导情绪调节, 诱发交感反应, 导致胃血管痉挛, 即"肝木克土致胃络失养"佐证. 此外, 应激状态下胃黏膜血流减少, 局部缺血缺氧激活炎性因子, 可进一步损伤黏膜屏障成胃脘痛、胃痞病.
基于以上认知, 李老师指出FGID的核心病机遵《临证指南医案》曰"肝为起病之源, 胃为传病之所"之论, 可归纳为以肝气犯胃为主, 临证治疗当以调畅肝胆气机、助推脾胃运化为主以治FGID, 其次用药上李老师深耕仲景之学多年, 临证用药恪守经方本源剂量精神. 本文下述案例中所用柴胡30 g、桂枝30 g等药量, 是遵循汉代经方剂量1两等于15.625克的原貌[18], 临床多获佳效.
功能性消化不良以食后饱胀感或早饱感、食欲不振等为主要临床表现, 属胃痞病[19]. 《灵枢·胀论》曰: "胃胀者, 腹满, 胃脘痛, 鼻闻焦臭, 妨于食, 大便难", 《脾胃论·痞满论》曰: "痞者, 心下痞塞不开, 皆由脾胃之气虚弱, 不能运化精微". 《诸病源候论》指出多或由于"由忧恚气积"所致. 李老师指出, 肝主疏泄, 通过其气一则化为胃酸助消化, 二则将肝之余气化为胆汁以助消化, 促进胃腑蠕动. 因此, 李老师指出, 肝气是助脾胃运化的主要脏腑, 肝气疏泄不利, 则可见胃腑动力下降而饱胀, 因此功能性消化不良的核心病机为肝郁气滞, 导致胃腑腐熟、脾之运化功能下降. 此外, 陈士铎《辨证奇闻》中亦明确指出, 心火温胃阳, 胃腑的正常消化还要保证胃腑的阳气, 即胃火旺盛, 才能正常消化. 因此, 在功能性消化不良的治疗中, 当以疏肝解郁, 通阳化气为法, 方以四逆散为基础方, 宣畅脾胃气机升降, 再佐以瓜蒌薤白半夏汤紧扣"通阳豁痰"之点, 去除中焦痰湿病理产物以及防止湿性粘滞病邪羁留, 因痞病多有寒热错杂之象, 故需燮理阴阳, 额外施以半夏泻心汤及乌梅丸中数味调和寒热之品, 以寒热平调, 散痞除结, 诸药合用, 直达疾病之本, 药到病除.
案例: 赵某, 男, 17岁. 2025-04-05日初诊, 主诉: 胃脘部饱胀、食欲不振伴乏力2 mo. 患者自诉近2 mo来无明显原因出现胃脘部饱胀、食欲不振、乏力, 自服药物治疗后效果不显而来诊. 症见胃脘部饱胀、食欲不振, 晨起偶有恶心, 二便调, 舌质淡, 边有齿痕, 苔白略厚, 脉弦细. 既往体健, 无特殊病史, 查体: 胃脘部按之不适, 余无阳性体征. 西医诊断: 功能性消化不良, 中医诊断: 胃痞(肝气犯胃), 方选四逆散化裁: 醋北柴胡30 g, 炒枳实10 g, 白芍10 g, 代赭石10 g(先煎), 石菖蒲10 g, 姜半夏10 g, 炒槟榔10 g, 瓜蒌30 g, 薤白30 g, 桂枝30 g, 浙贝母10 g, 煅瓦楞子15 g, 人参15 g(另煎), 黄芪30 g, 莪术15 g, 郁金15 g. 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服.
2025-04-12日复诊, 参照Rome Ⅳ功能性消化不良诊断标准及餐后不适综合征症状严重程度评分(0-9分), 以餐后饱胀、早饱感为核心评估指标. 治疗前患者餐后饱胀3分(重度, 每天均有, 明显减少进食), 早饱感3分(重度, 每天均有, 明显减少进食), 总分6分; 治疗后总分0分, 诉胃脘部饱胀消失, 纳食增加, 舌质淡, 齿痕减轻, 苔薄白, 脉弦细. 继予上方减瓜蒌、薤白、桂枝为20 g, 加香附15 g, 丝瓜络30 g以增强疏肝解郁、理气通络之效. 方中以四逆散疏肝理气, 大剂量柴胡以清肝利胆泄热; 代赭石、石菖蒲、姜半夏、炒槟榔四味化湿和胃降逆气; 瓜蒌、薤白、桂枝通心阳以暖胃阳; 黄芪、莪术、郁金补气行气、活血舒肝. 诸药合用而肝气得疏、胆热可泄、胃气得降, 诸证可愈.
功能性腹痛是一种呈反复或持续性腹痛的综合征[20], 属中医腹痛范畴. 脾位于中焦, 足太阴脾经循行分布于大腹区域, 脾可推动腹部气机运行, 避免气滞、胀满等, 故《医学正传》: "腹痛......大腹痛者, 属脾". 全国名中医陕西中医药大学沈舒文教授指出肝主痛[21], 据此李老师指出, 功能性腹痛的核心病机以肝郁脾虚为主, 因此根据患者病症, 据《伤寒论》96条: "伤寒五六日, 中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸、小便不利, 或不渴、身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之"所论, 采用柴胡桂枝干姜汤化裁施治. 方中重用柴胡、黄芩清胆泄热以治疗口苦; 桂枝、白芍调和气血以止痛; 代赭石、石菖蒲、姜半夏、炒槟榔、浙贝母、煅瓦楞子为常用通降胃肠气机、化湿和胃安神之品; 川楝子、醋延胡索疏肝理气止痛, 诸药合用, 气血同调而获效.
案例: 刘某, 女, 55岁. 2025-03-15日初诊. 主诉: 脐周腹痛1 mo余. 现病史: 自诉近1 mo来出现脐周腹痛, 偶有反酸、后背针刺样疼痛, 口干口苦, 睡眠差, 梦多, 半夜易醒, 二便调. 既往有胆囊结石切除手术史. 舌质淡, 边有齿痕, 苔白略腻, 脉弦细. 西医诊断: 功能性腹痛, 中医诊断: 腹痛(肝郁脾虚), 方选柴胡桂枝干姜汤化裁: 柴胡50 g, 黄芩30 g, 桂枝30 g, 干姜10 g, 天花粉30 g, 苦杏仁10 g, 白芍30 g, 牡蛎30 g, 代赭石15 g, 石菖蒲10 g, 姜半夏30 g, 炒槟榔10 g, 浙贝母30 g, 煅瓦楞子15 g, 川楝子10 g, 醋延胡索10 g, 竹茹10 g, 甘草6 g. 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服.
2025-03-24日复诊, 采用数字评定量表(NRS-11, Numerical Rating Scale-11, 0-10分, 0分无痛, 10分剧痛)进行评估. 治疗前患者脐周腹痛为6分(中度疼痛), 后背针刺样疼痛为5分. 治疗后诉腹痛消失, 口干口苦、后背疼痛均明显减轻, 睡眠好转, 舌质淡嫩, 边有齿痕, 苔白, 脉弦细. 总分脐周腹痛降至0分, 后背疼痛降至1分. 继予上方加党参30 g, 黄芪45 g、莪术15 g、乌梅炭20 g. 6剂, 服法同上. 2025-04-07日复诊诉后背针刺样疼痛等诸症基本消失, 评分为0分.
方中以柴胡桂枝干姜汤中大剂量柴胡以清胆泄热; 代赭石、石菖蒲、姜半夏、炒槟榔四味化湿和胃降逆气; 浙贝母、煅瓦楞子制酸和胃, 川楝子、醋延胡索行气止痛. 诸药合用而胆热可泄、胃气和降, 疼痛缓解.
功能性腹泻以排便次数多、稀便或水样便为主[22], 属中医泄泻病范畴. 脾主运化, 若因脾失运化, 水谷精微无法吸收, 水湿内停而混杂糟粕而下, 形成泄泻, 故《素问·阴阳应象大论》所言: "湿盛则濡泄", 《景岳全书》也指出: "泄泻之本, 无不由于脾胃". 湿邪为阴邪, 易困脾土, 进一步阻碍脾的运化功能, 形成 "脾虚生湿, 湿盛困脾"的恶性循环. 泄泻虽以脾胃为核心, 但与肝之气机疏泄功能失调密切相关. 肝主疏泄, 能调畅脾胃气机. 若情志失调(如恼怒、焦虑)致肝气郁结, 横逆犯脾(即"木克土"), 可使脾失健运而泄泻, 称为"肝郁泄泻", 李老师指出, 此即功能性腹泻, 因此张景岳在《景岳全书》中载: "凡遇怒气便作泄泻者, 必先以怒时挟食, 致伤脾胃, 故但有所犯, 即随触而发, 此肝脾二脏之病也", 即功能性腹泻的核心病机为肝郁脾虚. 因此, 李老师在临床中多选用乌梅丸为主化裁, 其中乌梅则选用乌梅炭[23]酸敛养肝柔肝、以炭酸涩止泻. 花椒、细辛、干姜温中、暖肝、散少阴之寒而化水湿; 黄芩、桂枝、柴胡理少阳、通肝阳; 石菖蒲、姜半夏、炒槟榔、吴茱萸、小茴香亦为通降和胃、化湿散寒之品. 胃肠之腑气得以和降、水湿得辛散之品以消散, 则泄泻得除.
案例: 丁某, 男, 35岁. 2025-04-12日初诊. 主诉: 腹泻1 wk. 患者自述1 wk来出现腹泻, 日行5-6次/日, 大便不成型, 伴有胃胀、纳差, 无腹痛, 余(-). 既往体健, 无特殊病史. 舌质淡, 苔白腻, 脉弦滑. 西医诊断: 功能性腹泻, 中医诊断: 泄泻(肝郁脾虚), 方选乌梅丸化裁: 乌梅炭30 g, 花椒10 g, 细辛6 g, 干姜10 g, 人参15 g, 黄芩20 g, 桂枝30 g, 石菖蒲10 g, 姜半夏10 g, 炒槟榔6 g, 柴胡15 g, 枳壳15 g, 黄芪30 g, 莪术15 g, 吴茱萸10 g, 小茴香10 g. 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服.
2025-04-19日复诊: 采用Bristol粪便性状分型(Bristol Stool Form Scale, 1-7型)联合排便频率进行评估. 治疗前患者Bristol分型为6型(糊状便), 排便频率5-6次/日; 治疗后Bristol分型恢复为4型, 患者大便基本正常, 便质成型, 每日1-2次, 胃胀亦缓解. 舌质淡, 苔白, 脉弦细, 继予上方加瓜蒌30 g, 薤白30 g增强通阳散寒之力. 2025-04-26日三诊, 患者诸症消失, 以香砂六君子丸调理善后.
方中以乌梅丸中大剂量乌梅酸以入肝, 清肝养肝柔肝; 代赭石、石菖蒲、姜半夏、炒槟榔四味和胃降气; 柴胡、枳壳取四逆散之意疏肝理气, 黄芪、莪术通肝阳以行气, 吴茱萸、小茴香散肝寒. 诸药合用而肝热可清、肠寒得散, 腹泻得除.
功能性腹胀是以患者自觉反复发作的脘腹胀满感, 伴嗳气或矢气, 见到或可测量到腹围增大为主要表现的综合征[24], 属中医学腹胀病范畴. 脾主大腹, 腹胀即属脾经分布区域的胀满不适, 实则是脾运不及、肠腑蠕动下降所致. 《素问·阴阳应象大论》曰"浊气在上, 则生䐜胀", 明确指出气机逆乱是腹胀的重要病机. 但其根源在于肝气疏泄无力, 其余气所化之胆汁不足, 即脑-胆汁酸-肠道菌群轴调控失职而致[25]. 因此, 李老师指出, 功能性腹胀其核心病机为肝郁脾虚, 治疗当遵《内经》木郁达之之旨[26], 以疏肝健脾, 助运消胀为法. 《伤寒论》太阴病篇277条曰: "自利不渴者, 属太阴,以其脏有寒故也, 当温之, 宜服四逆辈", 即表明通过温肾以助脾. 《四圣心源》《辨证奇闻》等典籍中亦言, 肾阳温脾阳, 肾气不能独疏, 需借助肝气之疏泄以通肾气[27,28], 故此《伤寒论》中采用四逆散, 疏肝理气以助肾气. 因此, 李老师治疗功能性腹胀运用四逆散为治, 加补骨脂10 g以温肾助运. 融合厚姜半甘参汤[29]、枳实薤白桂枝汤疏肝健脾、理气消胀而效如桴鼓.
案例: 梁某, 男, 34岁. 2025-01-13日初诊. 主诉: 胃脘胀满间作半月. 患者诉近半月来自感脘腹饱胀、嗳气不畅, 恶心无呕吐, 纳食一般, 二便尚调, 余无不适. 舌淡, 边有齿痕, 苔白, 脉弦细. 既往体健, 无特殊病史. 辅助检查: 2025-01-07日胃镜显示慢性浅表性胃炎. 西医诊断: 功能性腹胀, 中医诊断: 腹胀(肝气乘脾), 方选四逆散合厚姜半甘参汤化裁: 醋北柴胡30 g, 炒枳实10 g, 白芍10 g, 代赭石10 g, 姜半夏9 g, 石菖蒲10 g, 炒槟榔10 g, 炒川楝子10 g, 半枝莲30 g, 乌药30 g, 厚朴30 g, 瓜蒌30 g, 薤白30 g, 桂枝30 g, 浙贝母10 g, 煅瓦楞子15 g, 人参10 g, 黄芪30 g, 醋莪术12 g, 补骨脂10 g. 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服.
2025-01-20日复诊: 患者初诊时采用腹胀严重度量表BSS(Bloating Severity Scale)总分为9分, 处于中度腹胀区间. 经治疗后复诊, 总分降至0分, 腹胀症状完全缓解. 诉胃脘部胀满、嗳气消失, 无恶心感. 继予上方减乌药为15 g, 厚朴10 g, 加生姜20 g、细辛6 g以增散寒行气之力, 续进6剂, 服法同上.
方中以四逆散疏肝理气促脾运化, 厚姜半甘参汤行气补气消胀, 瓜蒌、薤白、桂枝通心阳暖中土. 诸药合用而肝气调畅、肠腑运化, 腹胀得消.
功能性便秘表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感[30], 属中医学便秘范畴, 《素问·厥论》中"太阴之厥, 则腹满䐜胀, 后不利", 指出当脾经发生厥变(气机逆乱)时, 会出现腹胀、排便异常如便秘等症状. 如前所述, 脾运之力受肝气疏泄、肾气温化的影响. 此患者因学习压力, 导致肝气疏泄不利, 一则体现为脾运不足而便秘, 一则体现为疏泄失调、肝血不足而痛经. 因此, 李老师指出该病的核心病机为肝郁脾虚、肝血不足, 临证中采用疏肝健脾助肾气之四逆散为主化裁, 配合枳实薤白桂枝汤疏肝解郁通阳, 增加胃肠黏膜供血[31]; 此外, 合以乌梅四物汤[32]清肝泄热、养血柔肝而获大便通畅.
案例: 宗某, 女性, 高中生, 16岁. 2025-04-05日初诊. 主诉: 便秘半年余. 患者自诉大便干结, 十余日1行, 质干, 排便不畅, 月经量少, 有血块, 痛经, 略显焦虑. 舌淡, 苔薄白, 脉弦细. 既往体健, 无特殊病史. 西医诊断: 功能性便秘, 中医诊断: 便秘(气秘), 方选四逆散化裁: 醋北柴胡30 g, 炒枳实30 g, 白芍10 g, 代赭石15 g, 石菖蒲10 g, 炒槟榔10 g, 厚朴30 g, 瓜蒌子20 g, 薤白20 g, 黄芪30 g, 肉苁蓉30 g, 当归30 g, 乌梅20 g, 生地黄15 g, 川芎10 g. 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服.
2025-04-14复诊: 采用便秘严重度评分(CSS, Constipation Severity Score, 亦称Wexner量表, 0-30分)进行评估. 治疗前患者评分为18分(排便频率<1次/周, 每次排便费力, 经常排便不尽感, 排便时间>15 min); 治疗后降至9分, 大便干结, 每周2-3次. 加大黄6 g(后下), 6剂, 每次100毫升, 每日3次, 饭后半小时温服. 2025-04-28日复诊: 诉大便1 wk 3-4次, 便质基本正常, 评分为1分, 予上方去大黄, 加玫瑰花15 g助疏肝解郁之力以善后.
方中以四逆散疏肝行气助肠腑动力, 代赭石、石菖蒲、炒槟榔降气行气, 四物汤合乌梅以清肝敛肝、养血柔肝, 则肝热除、津血足、肠腑润、便秘解(表1和表2).
| 病例 | 诊断 | 核心病机 | 主方 | 关键药物 | 疗效转归 |
| 赵某 | 功能性消化不良 | 肝气犯胃 | 四逆散化裁 | 柴胡、枳实、瓜蒌、薤白 | 6分→0分 |
| 刘某 | 功能性腹痛 | 肝郁脾虚 | 柴胡桂枝干姜汤 | 柴胡、桂枝、白芍 | 6分→0分 |
| 丁某 | 功能性腹泻 | 肝郁脾虚 | 乌梅丸化裁 | 乌梅碳、花椒、干姜 | 6型→4型 |
| 梁某 | 功能性腹胀 | 肝气乘脾 | 四逆散化裁 | 厚朴、瓜蒌、薤白 | 9分→0分 |
| 宗某 | 功能性便秘 | 气秘 | 四逆散化裁 | 枳实、肉苁蓉、当归 | 9分→1分 |
| 病种 | 核心病机 | 主方 | 核心药物 | 作用特点 |
| 功能性消化不良 | 肝气犯胃 | 四逆散+瓜蒌薤白半夏汤 | 柴胡、枳实、瓜蒌、薤白 | 疏肝通阳 |
| 功能性腹痛 | 肝郁脾虚 | 柴胡桂枝干姜汤 | 柴胡、桂枝、白芍 | 调和气血 |
| 功能性腹泻 | 肝郁脾虚 | 乌梅丸化裁 | 乌梅碳、花椒、干姜 | 酸敛止泻 |
| 功能性腹胀 | 肝气乘脾 | 四逆散+厚朴生姜半夏甘草人参汤 | 厚朴、瓜蒌、薤白 | 理气消胀 |
| 功能性便秘 | 气秘 | 四逆散+乌梅四物汤 | 枳实、肉苁蓉、当归 | 养血润肠 |
FGID虽表现多样, 但李卫强教授追根溯源其共性机制是缘由于脏腑功能失调, 包括肝郁脾虚、心神失调、脑-肠轴紊乱. 因此指出, 该病的论治从五脏克制之间考虑, 当首推调和肝胃气机, 肝气畅则百病不由此生. 这一认识与现代医学"脑-肠轴"理论高度契合: 即人心理应激下会通过HPA轴、自主神经系统及神经免疫网络, 直接调控胃肠感觉、运动和分泌功能. 结合本文所引研究证实, 焦虑、抑郁状态可激活HPA轴致胃肠蠕动减慢, 上调促炎因子表达, 破坏胃黏膜屏障, 为"情志伤肝犯胃"提供了现代分子生物学依据.
其次, 上述五法虽方药各异, 但均以调肝为主的经方化裁, 体现了中医学中异病同治的观念, 故无论FGID表现为何种形式, 均可以疏肝理气为第一要务. 同时根据兼夹病机的不同, 分别佐以不同的治法. 譬如遵黄元御《四圣心源》、陈士铎《辨证奇闻》之训, 治疗中囊括心肾二脏的功能失调, 遵黄元御、陈士铎之旨, 突出通心阳以温胃阳、助肾阳以暖脾阳, 获益良多. 故此在胃胀、腹胀中注重瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤及温肾类方剂的使用.
此外, 李老师还指出, 胃肠属六腑, 其气以通为用、以降为顺, 在治疗中多采用化湿降气之石菖蒲、炒槟榔、姜半夏、代赭石等以助通降而除胀、通便.
再者, 李老师根据遵叶天士"忌刚用柔"之训, 指出调理肝气疏泄失调时要注意采用当归、阿胶、鸡血藤、首乌藤、木瓜、白芍之类养血柔肝以防肝血亏虚气机上逆.
总而言之, 李老师根据历代中医经典及现代医学相关研究, 认为虽然肝是FGID调治中的核心脏腑, 但临床中不仅要从调节人体整体气机升降入手, 恢复肝脾协调、胃肠和顺的生理状态, 更要善于调理患者心神状态, 真正做到中医"形神合一"理念与脏腑辨证的深度融合, 为FGID的临床诊疗开辟新路径.
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学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 宁夏回族自治区
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁