修回日期: 2025-05-18
接受日期: 2025-06-13
在线出版日期: 2025-06-28
低位前切除综合征(low anterior resection syndrome, LARS)是直肠癌患者保肛术后常见的并发症, 主要包括排便次数增多、排便失禁、排便急迫、排空障碍等, 其严重影响患者的生活质量. 本文综述了近年来LARS的中西医诊疗研究进展, 包括对其发病机制与风险因素的探讨, 分别从西医治疗策略、中医治疗思路与方法等方面总结了当前对LARS治疗的现况及研究的不足, 此外, 还比较了中西医药物联合以及药物联合针灸治疗的疗效与单一疗法的疗效, 同时, 补充了心理治疗在LARS治疗中的潜在价值, 旨在为临床医生提供参考, 以更好地管理该综合征.
核心提要: 低位前切除综合征(low anterior resection syndrome, LARS)是直肠癌保肛术后常见并发症, 其治疗一直是临床难题. 本文总结了中西医在LARS诊疗中的最新进展, 分析了各自的优势与不足, 并提出了未来的研究方向.
引文著录: 刁婉婧, 季漪, 霍介格. 低位前切除综合征中西医诊疗的研究进展. 世界华人消化杂志 2025; 33(6): 448-457
Revised: May 18, 2025
Accepted: June 13, 2025
Published online: June 28, 2025
Low anterior resection syndrome (LARS) is a common complication after anopreserving surgery for rectal cancer. It involves increased defecation frequency, fecal incontinence, urgency, and emptying difficulties, severely impacting patients' quality of life. This article reviews recent research on LARS diagnosis and treatment, including its pathogenesis and risk factors, based on both traditional Chinese and Western medicine; summarizes treatment strategies, highlighting deficiencies in current approaches and comparing the efficacy of combined traditional Chinese-Western medicine treatments with single therapies; and explores the potential of psychotherapy in managing LARS, aiming to offer clinicians valuable insights for better management of this syndrome.
- Citation: Diao WJ, Ji Y, Huo JG. Progress in diagnosis and treatment of postoperative low anterior resection syndrome. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2025; 33(6): 448-457
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v33/i6/448.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v33.i6.448
随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)、机械缝合、微创手术和术前/术后放化疗的发展, 直肠癌的治疗取得了显著进展, 手术更加保守, 更多地保留了肛门括约肌功能. 为了保留肛门功能并避免永久性结肠造口, 手术医生将切除的下限降低至距离肛门2-4厘米甚至更低, 创建了低位前切除术(low anterior resection, LAR)和超低位前切除术(ultralow anterior resection, ULAR). 随着TME和微创技术的进步, 经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)和腹腔镜/机器人手术的应用提高了低位保肛手术的效果, 直肠癌的预后得到了显著的改善, 但低位前切除综合征(low anterior resection syndrome, LARS)的发生率并未得到显著降低[1].
LARS主要是指接受过上述肛门括约肌保留手术的直肠癌患者在术后出现的一系列肛门及肠道功能障碍相关症状, 包括排便次数增多、排便失禁、排便急迫、排空障碍等[2], 主要考虑与手术范围、术前/术后放疗等损伤肛门括约肌及肛门直肠周围神经丛等因素[3]导致括约肌收缩功能明显减低, 阻碍肛门直肠的正常排便功能有关[4]. 目前, 西医治疗以手术优化、药物干预和非侵入性疗法为主, 这些新的技术或方法取得了一定的疗效, 但长期疗效有限且存在个体差异; 中医则从整体调节出发, 通过辨证施治、针灸等综合手段改善症状, 但总体理论体系尚不完善, 疗效评估缺乏客观指标, 治疗方法个体化强, 难以形成标准化评估体系和治疗方案.
本文旨在总结LARS的中西医诊疗进展, 并探讨中西医在LARS治疗中的应用及其各自存在的优势以及未来研究方向, 以期为临床提供参考.
目前关于发生LARS的具体机制尚不清楚, 但普遍认为主要与以下三个方面有关[5,6]: (1)解剖学因素: 直肠系膜的完整性、盆腔自主神经的损伤等是影响术后排便功能的重要因素; (2)神经因素: 盆腔自主神经在排便过程中起着关键作用, 手术、术前/术后放疗[7]等过程中对这些神经的损伤可能导致排便功能障碍. 同时术后直肠顺应性下降也是LARS的重要病理基础, 直肠储袋功能丧失可导致排便功能障碍[8]; (3)心理因素: 术后患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题, 这些心理因素也会进一步加重LARS的症状.
相关研究表明, 术前肿瘤位置、手术方式、术前/术后放疗、术后吻合口的高度、造口还纳时间、术后并发症等均是LARS发生的风险因素[9-11], 此外, 淋巴结转移(N2期)、高BMI等也被认为与LARS的发生密不可分[10,12].
目前常用的评估工具包括LARS评分系统-主要分为无/轻微LARS(0-29分)、严重LARS(30-42分)和POLARS评分系统[13]. 其中LARS评分系统主要是对LARS的严重程度进行分级, 而POLARS评分系统则是一种术前预测工具, 通过对直肠癌患者年龄、性别、肿瘤高度、术式、造口情况、术前放疗的评估, 对LARS的发生风险进行预测. 其他评估工具主要是围绕排便功能障碍的具体表现, 包括Wexner失禁评分[14]、St Mark's失禁评分[1]、Cleveland Clinic便秘评分、Altomare排便障碍评分和胃肠道生活质量指数等.
2020年, LARS国际协作组发表了一项共识, 区分了LARS不同临床表现的症状和结局(如表1和表2), 并将LARS重新定义为"LAR术后至少有一种症状并导致至少一种这些结局的患者"[15], 并且只有在症状和结局之间存在因果关系时才能诊断. 这一新的定义明确区分了症状和结果, 有助于更准确地识别和评估LARS. 同时该共识基于患者的深入参与, 确保了定义能够涵盖患者体验的核心方面. 然而, 也正是因为新的定义要求确认症状与结果之间的因果关系, 但在实际操作中发现, 这种因果关系的确认往往较为复杂, 需要综合考虑多种因素, 这也导致其在临床实践中的实际应用存在困难, 无法直接应用于临床.
| 症状 | 具体表现 |
| 排便功能不稳定 | 排便功能的不可预测性变化, 包括排便次数的不规律等 |
| 大便性状改变 | 与术前大便性状相比的变化 |
| 大便次数增多 | 与术前大便次数相比的增加 |
| 反复疼痛性排便 | 排便前、排便时或排便后的疼痛 |
| 排便困难 | 由于任何原因导致的排便不畅; 排便后感觉肠道未完全排空; 或需要多次返回厕所以排空肠道 |
| 排便急迫感 | 需要匆忙前往厕所排便, 或无法延迟排便 |
| 粪便失禁 | 大量粪便的非自主性排出 |
| 粪便渗漏 | 少量粪便物质不自主地渗漏到衣物或卫生用品上 |
| 结局 | 具体表现 |
| 对厕所的依赖 | 心理上或生理上对厕所的依赖 |
| 对排便功能的过度关注 | 日常生活中过度关注直肠功能, 对排便控制存在恐惧和/或焦虑 |
| 对排便功能的不满 | 尽管术前已知晓术后直肠功能可能发生变化, 但仍对排便功能感到不满 |
| 应对策略和妥协 | 需要制定应对策略以管理排便功能, 并对其影响的活动做出妥协 |
| 心理和情绪健康 | 对患者的心理状态和情绪产生负面影响, 影响整体的幸福感 |
| 社交和日常活动 | 对社交和日常活动产生负面影响 |
| 人际关系和亲密性 | 对人际关系和亲密感产生负面影响 |
| 角色、承诺和责任 | 影响患者原本承担的社会角色、承诺和家庭责任 |
目前, LARS的一线治疗方案仍然考虑为止泻药, 其中最为常用的包括洛哌丁胺、雷莫司琼和昂丹司琼等. 它们通过抑制肠道异常频繁的运动, 来缓解LARS中的急迫性以及粪便失禁症状. 目前关于这些药物的临床数据, 大多源自于对腹泻型肠易激综合征(diarrheal irritable bowel syndrome, IBS-D)等其他胃肠道疾病中大便失禁治疗的研究.
3.1.1 抗腹泻药物: 洛哌丁胺主要通过作用于肠道平滑肌的阿片受体, 从而抑制肠道蠕动. 这种作用主要发生在小肠和结肠, 而不是直接作用于直肠或肛门括约肌. Cohen等[16]通过比较口服和栓剂形式的洛哌丁胺与安慰剂对回肠肛管贮袋患者排便功能的影响, 使用了肛管压力测定这一指标, 该指标是用于评估回肠肛管贮袋功能的重要客观指标, 研究结果显示, 贮袋的最大耐受体积与每日排便频率呈显著负相关(相关系数r = -0.82). 这种关系在口服洛哌丁胺和栓剂洛哌丁胺阶段均较为明显, 而在安慰剂阶段相关性稍弱(r = -0.61). 同时, 口服洛哌丁胺显著降低了每日排便频率(P = 0.05), 而栓剂洛哌丁胺与安慰剂相比没有显著差异. 这表明口服洛哌丁胺通过作用于贮袋近端的小肠来减少排便次数, 而不是直接作用于贮袋本身. 口服洛哌丁胺在减少排便次数、缓解排便急迫感和改善粪便性状方面表现出显著的疗效, 尤其适用于术后早期出现排便功能障碍的患者. 然而, 对于一些症状较严重的患者, 可能需要结合其他治疗方法以获得更好的效果[17].
3.1.2 5-HT3受体拮抗剂: 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)是一种重要的神经递质, 在肠道感觉与运动调节中发挥重要作用. 5-HT3受体主要分布在肠道的传入神经末梢, 其过度激活会导致肠道蠕动增强和内脏感觉过敏, 从而引发腹泻. 5-HT3拮抗剂通过阻断5-HT3受体, 减少5-HT对肠道神经的刺激, 从而减缓肠道运动, 改善腹泻症状.
目前, 雷莫司琼是治疗LARS最常用的5-HT3拮抗剂, 它能显著减少排便失禁、急迫感和每日排便次数. 一项单中心、随机、对照、开放标签的临床试验纳入100名男性患者, 结果显示, 雷莫司琼组在治疗4周后重度LARS的比例显著低于对照组(58% vs 82%, P = 0.011), LARS评分显著降低(P<0.001), 生活质量显著改善(P<0.05), 且未报告严重不良事件[18]. 另一项前瞻性研究发现, 雷莫司琼对吻合口位置较低且术后早期(6 mo内)开始治疗的患者效果更好[19]. 尽管这些研究提供了积极初步证据, 但其不足之处显著, 提示需要进一步研究来验证其长期疗效和安全性, 尤其是在更大样本量、多中心、双盲设计的试验中. 此外, 未来研究应包括女性患者, 以评估雷莫司琼在不同性别中的疗效和安全性.
阿洛司琼是另一种临床常用的5-HT3受体拮抗剂, 主要用于治疗女性IBS-D患者. 临床试验证明, 阿洛司琼可显著缓解IBS-D患者的腹痛、腹泻和大便紧迫感等症状, 并改善生活质量[20-22]. 但其在LARS相关型腹泻中的应用较少, 仅能通过其在IBS-D中的成功应用提示其可能对LARS患者也有疗效, 未来可以进一步探索其在LARS患者的应用.
另一项有关昂丹司琼治疗LARS的多中心、双盲、安慰剂对照的交叉随机对照研究纳入了38例患者, 研究结果显示使用昂丹司琼的患者LARS评分平均降低了25%[23], 但该试验同样存在缺乏长期数据的不足, 并且样本量太小, 仅能作为5-HT3受体拮抗剂在LARS患者中疗效的初步探索.
综上所述, 5-HT3拮抗剂在治疗LARS相关型腹泻方面显示出良好的应用前景, 然而目前关于5-HT3拮抗剂在LARS相关型腹泻中的研究多为单中心或小样本研究, 未来需要更多多中心、大样本的随机对照试验来进一步验证其疗效和安全性. 此外, 还可以探索5-HT3拮抗剂与其他治疗方法(如盆底康复、肛门灌洗等)的联合应用, 以期获得更好的治疗效果. 同时需注意其可能存在的便秘等副作用, 并根据患者的具体情况进行个体化治疗.
经肛门灌洗(transanal irrigation, TAI)是一种通过肛门灌洗结直肠以调节排便功能的治疗方法, 已在治疗排便失禁方面取得成功, 主要是通过刺激肠管蠕动的方式缓解症状, 但其对LARS的长期效果尚不清楚. 既往的研究显示TAI对排便失禁有显著短期效果, 但长期效果不佳[24-26], 且存在较高的退出率[25,27-30], 最常见的退出原因包括疼痛和时间限制[25,30].
仅有Enriquez-Navascues等[28]和Pieniowski等[29]开展的两项随机临床研究中显示出TAI在患者LARS评分的降低和生活质量(quality of life, QoL)的提升方面有积极作用. 另一项由Martellucci等[26]开展的研究中则认为, TAI没有持续降低LARS评分或改善QoL. 一项最近的关于LARS患者接受经肛门灌洗治疗的长期随访研究结果显示TAI组的LARS评分显著低于对照组(21.2 vs 30.7)表明TAI治疗显著减少了LARS症状[31]. 其次, TAI组使用洛哌丁胺的比例显著低于对照组(36% vs 79%), 表明TAI减少了对其他肠道调节药物的需求, 但TAI在使用初期带来的不适和疼痛仍然成为患者不能坚持下去的最主要原因.
使用TAI治疗的患者普遍存在依从性较差的问题[25,27-30], 追究其深层原因, 可能与TAI的操作复杂性与文化差异有关. Rethy等[31]在今年发布的一项"关于经肛门灌洗治疗直肠癌术后低前切除综合征患者长期体验的研究"中的患者体验数据显示, TAI需要使用特定的灌洗设备, 包括灌洗袋、导管和灌洗液. 对于初次使用的患者来说, 这些设备的操作可能较为复杂, 需要一定的时间来熟悉. 患者可能需要多次尝试才能掌握正确的插入导管的技巧, 以及如何控制灌洗液的流量和压力. 此外, 在某些文化中, 肛门灌洗可能被视为一种私密或不洁的行为, 这种观念可能导致患者对TAI产生抵触情绪. 另外, TAI需要在日常生活中进行定期操作, 这还会为患者带来一些心理压力, 主要包括焦虑和恐惧以及社会和心理负担.
盆底康复治疗(pelvic floor rehabilitation, PFR)是一系列盆底功能康复疗法的总称[32], 包括直肠球囊训练、生物反馈治疗(biofeedback, BF)和盆底肌肉训练. PFR作为一种非侵入性、成本效益高且能在家中进行的治疗方式, 在LARS的康复和预防中具有潜力, 但目前缺乏高质量的研究支持其广泛应用.
一项由吴晓丹等[33]进行的前瞻性研究表明BF能够显著改善中低位直肠癌患者的直肠感觉功能, 包括直肠初始容量、直肠便意感觉容量、直肠最大耐受容量和直肠顺应性等指标. 同时, BF联合PEMT能显著降低LARS的发生率、改善患者的生活质量. van der Heijden等[34]和Asnong等[35]的研究报告了PFR后LARS评分没有长期改善, 不同的是, 其中Asnong等[35]的PFR与标准护理方案报告了4 mo和6 mo时的LARS评分有显著改善, 这提示我们PFR可能只能暂时的改善患者LARS评分和生活质量, 在长期疗效方面还需要进行其他治疗方法的探索.
一项系统综述纳入了5项研究, 包括296名患者, 研究结果显示尽管PFR对改善排便功能有显著效果, 但这种改善并未反映在QoL评分上, 因此考虑可能与安慰剂效应有关[15]. 同时, 对于使用患者报告的结果测量工具存在偏倚风险, 且缺乏跨文化验证.
骶神经调控(sacral neuromodulation, SNM)是一种通过刺激骶神经来调节排便功能的治疗方法, 已在治疗排便失禁方面取得成功[36], 但其在LARS中的应用尚未得到充分研究.
一项最近的由Marinello等[37]开展的随机对照试验研究显示骶神经调控显著改善了LARS患者的症状和生活质量, 支持其在LARS治疗中的应用. 该研究中76%的患者对测试阶段的刺激反应良好, 这一比例与既往研究相对一致[38,39], 研究结果表明, 尽管LARS评分在6 mo和12 mo时有所下降, 但更加长期的随访数据仍然缺失. Pires等[40]在一项评估骶神经调控在治疗低位直肠前切除综合征中疗效的系统综述和荟萃分析中, 纳入了18项研究, 共164名接受了经皮神经评估的患者, 其中91%的患者对测试刺激有良好反应并接受了永久植入, 最终, 77%的患者在永久植入后临床效果良好. 最常见的并发症是局部感染(9例), 其次是疼痛(8例)、机械问题(8例)、疗效丧失(7例)和血肿(1例).
然而, SNM这一治疗方法存在特殊性, 其需要通过手术植入一个脉冲发生器和电极, 通常在骶神经根(S3或S4)附近, 患者通常需要先接受3 wk的测试刺激, 若LARS评分降低50%则进行永久植入, 永久植入后, 患者需要定期随访, 部分患者可能需要设备调整或更换. 因此, 其初始成本较高, 主要包括设备成本(脉冲发生器和电极、测试刺激设备)、手术费用(植入手术、后续调整和维护)、并发症处理、设备更换费用等. 但即使考虑到上述因素, 仍然认为SNM在治疗LARS方面具有显著的长期效益, 尽管其初始投资较高, 但其长期效益使其成为一种具有成本效益的治疗方法, 尤其是对那些对传统治疗方法无效的患者.
与之相比, TAI具有设备成本低、操作相对简单、适合在家中自行操作等优点, 但其缺点也十分明显-需要患者在日常生活中进行定期操作, 可能影响依从性; 长期效果可能因个体差异而异, 部分患者可能需要较长时间才能感受到显著改善. 因此, 在选择TAI和SNM治疗LARS时, 需要综合考虑患者的经济状况、依从性、心理负担和生活质量改善等因素. 对于经济条件较好、愿意接受手术植入设备的患者, SNM可能是更合适的选择. 对于经济条件有限、不愿意进行手术的患者, TAI可能是一个更经济实惠的选择. 医疗团队应根据患者的具体情况, 提供个性化的治疗建议, 帮助患者选择最适合的治疗方法.
综上所述, 尽管LARS的病因复杂, 包括直肠储库容量减少、括约肌张力降低以及化疗或放疗的影响, SNM仍显示出良好的治疗效果, 主要表现在能显著改善患者的大便失禁发作次数和生活质量. 然而, 由于研究数据的异质性, 无法进行统计分析, 且样本量较小, 可能存在报告偏倚, 因此, 未来需要更多高质量的随机对照试验来进一步验证SNM的疗效, 并探索其在LARS治疗中植入的最佳位置.
经皮胫神经刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和SNM均为神经调控技术, 相比SNM, PTNS是一种非植入式技术, 通过皮肤表面的电极刺激胫神经, PTNS操作相对简单, 通常每周进行一次, 每次30 min, 连续12 wk, 随后根据需要进行维持治疗, 无需手术植入设备, 减少了手术风险和并发症.
Liapis等[41]在一项系统综述中发现, PTNS在治疗LARS患者中显示出改善多个临床参数的效果, 主要包括排便功能和生活质量. 然而, PTNS对性功能和肛门直肠测压终点没有影响. 考虑到研究的局限性, 需要进一步的高质量随机对照试验来明确PTNS的确切疗效, 并与其他LARS管理选项进行比较. Yu等[42]比较了多种干预措施-TAI、PFR和PTNS等分别对LARS产生的疗效. 研究结果显示: (1)在短期(≤6 mo)内, TAI对改善LARS症状和排便失禁最为有效; (2)长期(>6 mo)来看, TAI和PTNS显示出改善LARS的潜力, 但差异不显著. 因此, 该研究认为TAI在短期内是管理LARS最有效的干预措施, PFR次之, PTNS和TAI在长期改善排便功能方面具有潜力.
综上所述, LARS的治疗应基于症状控制和患者接受度, 目前没有单一的最佳治疗方案. 建议从最少侵入性的治疗(如饮食调整、药物治疗)开始, 逐步升级到更侵入性的治疗(如TAI、SNM、PTNS), 最后, 为那些有持续无法治疗的问题的人提供永久性结肠造口术[43,44].
古代并无关于LARS的具体中医病名, 现代医家通过总结, 根据LARS常见相关腹泻以及便秘等临床表现, 多将其归为"泄泻"或"便秘"范畴, 而将其证型多归纳为脾胃虚弱、肝郁气滞、湿热内蕴、脾肾阳虚等, 治疗多采用补脾益胃、疏肝理气、清热利湿、温补脾肾等方法.
齐尚忠等[4]根据LARS的便频、便急、气便失禁等排便功能障碍的症状, 将其纳入中医学"泄泻"范畴, 认为其主要病因为感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足及久病脏腑虚弱, 病机主要概括为中焦湿盛、脾失健运、小肠分清秘浊、大肠传导功能失司, 且LARS患者因手术损伤气血阴阳, 故其多为虚证, 其病位在肠, 与脾胃肾相关. 田园等[45]则认为LARS的中医病因病机涉及术前禁食致肠道阴液不足、术中损伤血络、术后脾虚生湿多种因素, 而其中又以术后为主, 病机以肠道功能失司、湿邪内生、湿热蕴结、气机不畅、气血亏虚等为主.
4.2.1 辨证施治: 脾胃虚弱证: 丰硕等[46]开展的双盲随机对照研究纳入110名患者, 发现参苓白术颗粒可显著降低LARS评分(P<0.01), 改善相关症状. 该研究采用双盲随机对照的临床试验设计, 严格设定了纳入和排除标准, 确保了研究对象的同质性. 通过科学计算样本量, 保证了研究的统计学效能. 研究使用LARS评分、中医症状分级评分和徐忠法评分等全面的评价指标, 从多个角度评估了参苓白术颗粒的疗效, 并采用合理的统计方法对数据进行分析, 确保了结果的可靠性. 此外, 研究还对药物的安全性进行了评估, 结果显示治疗期间无不良反应发生. 这些优势使得研究结果具有较高的科学性和临床应用价值, 为参苓白术颗粒治疗直肠癌低位前切除综合征提供了有力的循证医学证据. 石奇冲等[47]从脾胃论治LARS, 自拟补虚止泻汤加减, 方中升麻、黄芪等药升阳益气, 祛风胜湿, 患者症状明显改善. 姜毅教授基于"脾主升清"理论[48], 以补中益气汤加减益气健脾、升阳举陷, 治疗LARS, 亦获良效. 刘峰林等[49]的随机对照研究纳入78例结直肠癌术后患者, 发现益气健脾汤组在改善大便异常、食后腹胀、腹痛等临床症状及调节免疫功能方面优于常规西药组.
肝郁气滞证: 直肠癌术后的LARS患者在长期与疾病斗争的过程中, 往往会产生对排便失禁等症状反复发生的担忧, 从而导致情绪抑郁. 这些患者本身脾胃虚弱, 更容易出现肝气郁结, 进而横逆犯胃, 导致脾运失常, 更易出现泄泻症状. 齐元富[50]等选用痛泻要方, 发挥其疏肝健脾、燥湿止泻的功效; 苏运等[51]发现痛泻要方加味联合蒙脱石散治疗肠癌术后腹泻患者, 在综合疗效、肛门排便功能、证候评分方面优于对照组. 秦建黎[52]则选用柴胡疏肝散合痛泻要方加减, 偏重于疏肝理气, 临床观察显示, 以上二法均可有效改善患者的临床症状.
湿热内蕴证: 直肠癌术后患者常因脾胃虚弱、运化失常导致水湿停滞化热, 化疗和放疗进一步损伤大肠传导功能, 引发LARS. 李艺等[53]认为此类患者以正气虚弱为本, 湿热为标, 符合葛根芩连汤证, 常以此方加减治疗, 关键在于清除肠内湿热, 恢复大肠传导功能, 通过清热燥湿、健脾止泻等方法可实现热利自愈. 周峰[54]在杨宇飞教授的基础上, 对46例直肠癌根治术后腹泻患者使用葛根芩连汤加消癌平治疗, 总有效率达97.8%(P<0.05), 患者肛门秽臭、急滞、灼热感等症状均得到显著改善.
脾肾阳虚证: 崔文文等[55]发现姜春英的补脾益肾方对脾虚型LARS疗效显著, 可缓解排便异常等症状, 提高肛门直肠功能. 该方以参苓白术散为基础, 结合多种中药, 具有补脾益肾、涩肠渗湿止泻功效, 现代药理学证实其可调节胃肠运动、修复胃黏膜、调整肠道菌群等. 刘阳[56]的临床观察显示, 附子理中汤可缓解脾肾阳虚型LARS患者的大便次数增多、水样便、排便时间长等症状, 改善术后肛门功能, 提高大便自制力, 提升肛门静息压和新直肠最大耐受容量.
4.2.2 针灸治疗: 电针: 曾译贤[57]采用基于"合治内府""调腑针法"理论的中医电针治疗方案, 通过前瞻性随机对照研究证实其可改善直肠癌术后LARS症状, 常用穴位包括足三里、中脘、天枢等. 周岩等[58]研究发现, 电针足三里、上巨虚、公孙、太冲在缩短腹腔镜结直肠癌术后患者首次排气、排便时间, 促进术后进食和肠鸣音恢复, 改善腹胀方面优于常规治疗, 但对术后腹痛改善无显著差异. 王一等[59]纳入80例直肠癌术后患者, 随机分为对照组、远部组、近部组和联合组, 结果显示电针疗法能促进胃肠功能恢复, 远近联合取穴效果更佳, 这可能考虑与增强经络气血循环、调节胃肠蠕动、缓解炎症反应、调节神经系统功能、发挥穴位协同作用、改善局部功能恢复等多重机制相关.
揿针: 薛春燕等[60]开展的临床试验显示揿针针刺八髎穴和双侧足三里可有效改善直肠癌术后直肠癌术后LARS, 并同时提升患者的生活质量, 整体疗效显著, 其中以排便次数、控便能力和排便急迫感的改善为主.
艾灸: 邓大一等[61]探讨艾灸对直肠癌术后LARS相关腹泻的临床疗效, 将80例患者分为对照组(口服思密达)和治疗组(使用艾条进行温和灸), 取穴足三里(双)、关元、神阙, 持续治疗2 wk, 研究结果表明艾灸可以有效改善直肠癌术后LARS相关腹泻患者的肠胃功能, 且疗效比药物更持久, 有效提高了患者的脾胃功能, 改善了脾虚症状.
值得关注的是, LARS患者术后常伴有焦虑、抑郁等心理问题, 这些心理因素也会进一步加重LARS的症状中药治疗, 而中医治疗在缓解焦虑、抑郁方面有着独特的优势. 姜毅教授在临床实践中, 基于"脾主升清"理论, 使用补中益气汤为基础方, 根据患者不同症状进行加减, 而对于伴有焦虑抑郁的患者, 常配伍郁金、佛手等疏肝理气解郁之品, 能够有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪, 改善心理状态[48]. 针灸是中医治疗LARS的重要手段之一, 研究表明[62,63], 针灸可以调节神经系统功能, 减轻患者的焦虑和抑郁症状. 电针治疗常常通过刺激特定穴位, 从而调节神经内分泌系统, 改善患者的心理状态. 此外, 气功与冥想等中医身心疗法也被证明对LARS患者的心理状态有积极影响[64].
一项由张旭等[65]进行的研究通过回顾性分析2016-01/2019-01期间43例低位直肠癌完全经肛门括约肌间切除术患者的临床资料, 探讨中西医结合疗法在术后肛门功能恢复中的作用. 研究将患者分为对照组(21例)和治疗组(22例), 对照组接受生活方式干预、饮食调整、提肛运动及口服洛哌丁胺治疗, 而治疗组在此基础上增加针刺治疗、口服中药汤剂及中药坐浴. 术后跟踪随访12 mo, 采用Williams标准和Wexner评分系统评估肛门功能. 结果显示, 治疗组在术后3 mo的肛门功能良好率显著优于对照组(P = 0.044), 且术后1、3、6 mo的肛门失禁Wexner评分显著低于对照组(P<0.05). 这表明中西医结合疗法能显著加速低位直肠癌ISR术后患者肛门功能的恢复, 降低术后肛门失禁发生率, 尤其在术后3至6 mo内效果显著.
此外, 中西医结合治疗LARS的临床试验在多种方法上取得了积极进展. 北京中医药大学团队在2024年注册了一项题为"揿针联合盆底肌锻炼治疗直肠癌术后低位前切除综合征的临床疗效评价"的临床试验, 以LARS评分表为主要研究指标, 以LARS等级变化(重度→轻度、重度→无、轻度→无)为治疗有效评判标准, 以期明确揿针联合盆底肌锻炼治疗LARS的临床疗效及治疗后短期(治疗后4 wk内)维持效果, 但该实验的具体研究数据及成果还未公开, 需要我们进一步的关注. 陕西中医药大学任佳慧团队开展的关于针刺八髎穴联合生物反馈治疗LARS的疗效研究[66]将60例LARS患者随机分为试验组和对照组, 每组30例. 试验组给予针刺八髎穴联合生物反馈治疗, 对照组给予生物反馈治疗, 两组均治疗3 wk. 治疗后6 mo, 比较两组患者LARS评分、QLQ-C30评分及肛门压力. 研究结果显示: 治疗后, 两组LARS评分降低, 并且试验组LARS评分低于对照组, QLQ-C30评分、肛门静息压、肛管收缩压及最大耐受量均高于对照组, 且这种差异有统计学意义(均P<0.05).
综上所述, 中西医结合在治疗LARS发面发挥着巨大的潜力, 目前研究热点主要为针灸联合生物反馈治疗、中药调节肠道免疫微环境等方面. 针灸联合生物反馈治疗可以发挥协同作用, 一方面通过针灸调节神经和肠道功能, 另一方面通过生物反馈训练患者更好地控制排便功能, 从而更有效地改善LARS症状. 此外, 中药在调节肠道免疫微环境方面具有独特优势. 研究表明, 中药可以通过调节肠道菌群的组成和功能, 增强肠道屏障功能, 减少炎症因子的产生, 从而改善肠道功能. 中药还可以通过调节肠道微生物-肠免疫轴来治疗LARS. 研究发现[67-69], 中药复方、单体及其提取物可以通过调节肠道微生物菌群参与肠道免疫的调控, 达到治疗效果.
LARS患者常常因为一系列的肛门及肠道功能障碍症状, 出现焦虑、抑郁等精神心理障碍, 这些心理问题不仅是LARS的伴随症状, 还可能是加重病情的诱因. 但目前仍然缺乏关于心理干预治疗在LARS患者中的研究, 但其在肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)中的应用已相当普遍. IBS与LARS均存在反复发作的便秘、腹泻等排便习惯改变的症状, 一项由周文菊等[70]开展的研究主要探讨了行为认知疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)、正念疗法、催眠疗法在IBS患者中的应用, 研究结果表明, 心理疗法在IBS患者中具有重要的应用价值, 能够显著改善患者的焦虑、抑郁情绪和生活质量. CBT和催眠疗法是较为有效的心理治疗方法, 但需进一步优化和完善. 未来研究应关注心理疗法的标准化和个体化应用, 为临床工作者提供更有效的治疗方案.
7.1.1 缺乏统一的诊断标准: 目前LARS的诊断仍然依赖于LARS评分系统等患者的主观症状描述和一些量表评估, 然而, 由于LARS的症状高度多样且复杂, 难以用单一标准进行定义, 因此这些量表在症状评估的全面性、个体化评估、因果关系确认、动态监测能力、国际差异和文化背景适应性、权重分配以及长期随访研究等方面仍存在不足, 这不仅导致研究结果的可比性受到限制, 同时因为其缺乏客观的生物标志物或影像学指标来准确评估LARS的严重程度, 使得诊断和疗效评估存在一定的主观性. 因此, 这就需要我们制定国际统一的LARS诊断标准, 以提高研究结果的可比性和临床应用价值; 开发新的生物标志物或影像学技术, 用于更准确地评估LARS的严重程度和治疗效果.
7.1.2 治疗效果有限: 西医治疗LARS主要集中在药物治疗和康复治疗等. 尽管这些方法在一定程度上可以改善症状, 但总体疗效仍不理想. 尤其是那些术后吻合口位置极低的出现严重的LARS患者患者, 现有治疗方法的效果仍然有限. 因此, 我们可以考虑开展针对LARS的靶向治疗和生物治疗研究, 探索新的治疗靶点和药物, 结合多学科团队模式, 综合应用药物治疗、康复治疗、心理治疗等多种手段, 全面提高LARS的治疗效果.
7.1.3 长期随访数据不足: 大多数研究集中在术后短期(术后3-6 mo)的疗效评估, 缺乏长期随访数据. LARS的症状可能会随着时间推移而发生变化, 因此长期随访对于全面评估治疗效果至关重要. 此外, 缺乏对患者长期生活质量的综合评估, 包括心理状态、社会功能等方面. 这提示我们应该建立完善长期的随访机制, 对LARS患者进行术后长期跟踪, 评估症状变化、生活质量改善情况以及远期并发症, 同时可以开展患者报告结局研究, 全面评估患者的主观感受和生活质量.
7.1.4 个体化治疗方案欠缺: 目前的治疗方案大多基于群体研究结果, 缺乏针对个体患者的精准治疗策略. 不同患者的LARS症状、严重程度和病因可能存在差异, 需要更个性化的治疗方案. 近年来, 精准医学的发展为LARS的个体化治疗提供了新的思路, 尤其是基于肠道微生物组和基因多态性的分层治疗策略. 肠道微生物组与LARS症状之间的关系已经得到了广泛研究. 研究表明, LARS患者的肠道微生物组存在显著差异[71], 这些差异可能与LARS症状的严重程度相关. 基因多态性在LARS的治疗中也具有重要的应用前景, 通过检测特定基因的多态性, 可以预测患者对治疗的反应, 从而实现个体化治疗. 未来的研究将进一步探索这些策略的临床应用价值, 为直肠癌术后患者提供更有效的治疗选择. 此外, 我们还可以通过利用大数据和人工智能技术, 分析患者的临床数据, 基于患者的个体特征(如基因、病理、手术方式等), 制定个性化的治疗方案, 优化治疗策略.
7.2.1 理论基础尚需完善: 中医对LARS的认识主要基于传统中医理论, 在现代医学的背景下缺乏充分的科学依据和对LARS病理生理机制的深入研究, 导致中医治疗的靶点不够明确. 因此, 进一步完善中医对LARS的理论认识, 明确其病理生理机制, 探索中医理论与现代医学的结合点无疑应该成为之后研究的重点.
7.2.2 临床研究质量参差不齐: 多数中医临床研究为单中心、小样本研究, 缺乏多中心、大样本、随机对照试验. 同时研究的设计和方法学存在缺陷, 如缺乏安慰剂对照、盲法应用不足等, 这些都会影响研究结果的可靠性和说服力. 这提示我们需要再接下来的研究中设计和开展多中心、大样本、随机对照试验, 严格遵循临床研究规范, 应用盲法、安慰剂对照等方法学技术, 减少偏倚.
7.2.3 疗效评估标准不统一: 中医治疗LARS的疗效评估多采用中医证候评分等主观指标, 缺乏客观的量化指标. 不同研究之间采用的疗效评估标准不一致, 导致研究结果难以比较和汇总. 因而, 开展LARS相关中医证候的标准化研究、制定统一的中医疗效评估标准, 是建立健全规范的证候诊断和疗效评估体系、提高疗效评估的客观性和准确性不可或缺的手段. 此外, 还应结合肛门直肠测压和肠道菌群分析等研究, 以增强疗效评估的客观性.
7.2.4 现代药理学研究不足: 大多数研究集中在中药的临床应用, 对其安全性、有效性和质量控制的研究不足, 同时对于中药方剂的作用机制研究相对滞后, 缺乏系统的基础研究支持. 未来我们可以进一步开展中药方剂的药理学研究, 利用现代科学技术, 如基因测序、代谢组学等, 来明确其作用机制和药效物质基础.
LARS是直肠癌术后常见的并发症, 严重影响患者的生活质量. 尽管中西医结合治疗取得了一定进展, 但仍存在诸多不足. 未来的研究需要在诊断标准、治疗方法、长期随访和个体化治疗等方面进行深入探索, 以期为LARS患者提供更有效的治疗方案, 改善其生活质量.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江苏省
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:郑晓梅
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