修回日期: 2023-11-08
接受日期: 2023-11-18
在线出版日期: 2023-12-08
消化性溃疡是由消化道黏膜损伤和黏膜屏障功能减弱等多种因素引起, 溃疡周围黏膜炎症严重程度是反映消化性溃疡表面损伤和恢复状态的重要指标, 可能为溃疡再出血的预测因素.
分析溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血的关系, 并基于此建立预警模型.
回顾性选取2020-01/2022-12丽水市第二人民医院收治的胃溃疡出血患者150例, 记录初次止血成功后胃溃疡再出血情况及再出血时间, 比较再出血组与非再出血组包含溃疡周围黏膜炎症状态在内各临床指标的差异, 采用多因素Cox回归模型进一步筛选影响再出血的因素, 并绘制列线图.
Kaplan-Meier曲线分析结果发现, 不同溃疡周围黏膜炎症状态组随访期间出现胃溃疡再出血情况差异有统计学意义(P<0.05). 溃疡周围黏膜炎症状态、使用非甾体抗炎药、饮酒、溃疡大小、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染以及Forrest分级是影响胃溃疡出血治疗成功后再出血的因素(均P<0.05). 多因素Cox回归模型分析结果发现, 溃疡周围黏膜炎症状态、使用非甾体抗炎药、饮酒、H. pylori感染以及Forrest分级是胃溃疡出血治疗成功后再出血的独立影响因素(均P<0.05). 基于多因素Cox回归模型建立预测再出血风险列线图的区分度及校准度均较好.
溃疡周围黏膜炎症状态越严重再出血的风险也越高, 基于溃疡周围黏膜炎症状态建立胃溃疡出血治疗成功后再出血预测模型有助于临床医生早期识别高危患者.
核心提要: 既往研究均集中于溃疡本身, 少见对周边炎症的研究. 本研究关注了溃疡周围黏膜炎症严重程度对于消化性溃疡表面损伤和恢复的影响, 并利用溃疡周围黏膜炎症状态、非甾体抗炎药使用情况、饮酒、幽门螺杆菌感染以及Forrest分级建立了预测再出血风险列线图.
引文著录: 周泽平, 朱书渊, 任玲玲. 溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血的关系及预警模型建立. 世界华人消化杂志 2023; 31(23): 965-972
Revised: November 8, 2023
Accepted: November 18, 2023
Published online: December 8, 2023
Gastrointestinal bleeding tends to recur and may cause mortality, and there are multiple risk factors for gastroin-testinal bleeding. Therefore, comprehensive data is urgently needed in clinical practice to predict the adverse prognosis of peptic ulcer bleeding, in order to more accurately manage patients in a hierarchical manner.
To analyze the relationship between periulcer mucosal inflammatory status and recurrent bleeding after successful treatment of gastric ulcer bleeding, and establish an early warning model based on this.
Three hundred and seven patients with gastric ulcer bleeding admitted to the Second People's Hospital of Lishui City from January 2020 to December 2022 were retrospectively selected. The situation and duration of gastric ulcer rebleeding after successful initial hemostasis were recorded. The differences in clinical indicators, inclu-ding periulcer mucosal inflammatory status, were compared between the recurrent bleeding group and the non-recurrent bleeding group, using a multifactor Cox regression model, to identify the factors that affect rebleeding and establish a nomogram model for predicting rebleeding.
Kaplan-Meier curve analysis showed that there was a statistically significant difference in the occurrence of gastric ulcer rebleeding during the follow-up period between groups with different levels of periulcer mucosal inflammation (P < 0.05). Periulcer mucosal inflammatory status, use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, alcohol consumption, ulcer size, Helicobacter pylori (H. pylori) infection, and Forrest grade were identified to be factors affecting the recurrence of bleeding after successful treatment of gastric ulcer bleeding (P < 0.05). Multifactor Cox regression analysis showed that periulcer mucosal inflammatory status, use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, alcohol consumption, H. pylori infection, and Forrest grade were independent risk factors for recurrent bleeding after successful treatment of gastric ulcer bleeding (P < 0.05). The discriminability and calibration of the nomo-gram developed for the prediction of rebleeding risk were good.
The more severe the periulcer mucosal inflammation, the higher the risk of rebleeding. The development of the predictive model for the recurrence of gastric ulcer bleeding after successful treatment based on periulcer mucosal inflammatory status can help clinicians identify high-risk patients early.
- Citation: Zhou ZP, Zhu SY, Ren LL. Relationship between periulcer mucosal inflammatory status and recurrent bleeding after successful treatment of gastric ulcer bleeding and establishment of an early warning model. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2023; 31(23): 965-972
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v31/i23/965.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v31.i23.965
上消化道出血指的是出血部位发生在Treitz韧带以上, 其发病率近年来有明显上升的趋势, 而消化性溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡等)是上消化道出血的主要原因[1]. 随着内镜下止血技术的进步, 内镜止血的成功率也有所提高; 然而, 7.70%-20.00%的上消化道出血患者在内镜治疗或药物成功止血后仍会再次出血, 这也是导致此类患者死亡率显著增加的重要因素[2,3]. 此外, 人口老龄化和患者复杂的合并症可能会导致上消化道出血不良预后风险增大, 但目前具体原因或机制尚不明确[4]. 因此, 确定消化性溃疡出血治疗成功后再出血的独立危险因素有助于更准确地预测该病预后, 并将帮助临床医生制定适当的治疗方案. 有研究认为消化性溃疡是由消化道黏膜损伤和黏膜屏障功能减弱等多种因素引起, 而导致溃疡形成并干扰溃疡愈合的上述因素可能是溃疡再出血的原因[5,6]. 溃疡周围黏膜炎症严重程度是反映消化性溃疡表面损伤和恢复状态的重要指标, 可能为溃疡再出血的预测因素, 但到目前为止相关研究或报告相对较少. 因此, 本研究通过分析溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血的关系, 并基于此建立预警模型, 以供临床借鉴.
回顾性选取2020-01/2022-12丽水市第二人民医院收治的胃溃疡出血患者150例.
纳入标准: (1)年龄≥18岁; (2)有上消化道出血的体征或症状[7]; (3)入院8 h内内镜检查提示胃溃疡出血是上消化道出血的原因[8]; (4)无胃、十二指肠或胆管手术史; (5)病历数据完整.
排除标准: (1)食管胃底静脉曲张; (2)严重凝血功能障碍; (3)上消化道血管畸形; (4)恶性肿瘤; (5)精神障碍; (6)酒精依赖; (7)随访期间因各种原因死亡者.
本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》相关要求以及伦理委员会的伦理标准进行, 回顾性资料收集免除患者对本研究的知情同意, 患者信息均采取了匿名化处理措施.
(1)上消化道再出血判断, 胃溃疡出血治疗成功7 d后按照如下标准判断上消化道再出血情况, 并记录再出血时间: ①呕血或血液从鼻胃管流出; ②便血或黑便, 同时存在血红蛋白24 h内降低≥2 g/dL或每分钟心率>100次、收缩压<100 mmHg等其他反复出血的指征; ③血红蛋白24 h内降低≥4 g/dL; ④为了维持血红蛋白及血压水平, 24 h内输血超过4个单位; ⑤胃镜检查或血管造影显示出血[9]. (2)溃疡周围黏膜炎症状态及其他数据收集, 溃疡周围黏膜炎症状态指的是溃疡边缘2 cm范围内的黏膜炎症严重程度, 其中轻度为黏膜光滑柔软, 轻度充血水肿, 无糜烂、胃皱襞增厚(见图1A); 中度为黏膜明显充血水肿, 有纤维蛋白样渗出物, 无侵蚀, 有或无胃褶增厚(图1B); 重度为黏膜明显充血、水肿、脆性, 伴有纤维蛋白样渗出物、侵蚀和胃褶皱增厚(见图1C)或者黏膜严重充血、水肿、脆性, 伴有纤维蛋白样渗出物和胃皱襞增厚, 伴有或不伴有侵蚀(见图1D)[10]. 另外, 从患者住院记录、内镜报告以及病历中收集如下指标用于分析其他胃溃疡再出血的潜在危险因素: 黏膜损伤因素[非甾体抗炎药、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)、饮酒、胆汁反流]以及其他数据[如年龄、性别、胃炎类型、内镜治疗情况、Glasgow Blatchford评分(glasgow blatchford score, GBS)、Forrest分级等].
统计学处理 所有统计学分析均采用SPSS 26.0软件处理, 不同溃疡周围黏膜炎症状态的再出血情况采用Kaplan-Meier曲线分析; 研究中计量资料采用(mean±SD)表示, 计数资料采用例(%)表示, 根据数据类型及正态分布情况用t检验、χ2检验, 溃疡周围黏膜炎症状态、Forrest分级属于等级资料采用Wilcoxon秩和检验. 采用多因素Cox回归模型以及逐步回归算法(前进法)进一步筛选影响再出血的因素, 并绘制列线图, 使用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估区分度, Hosmer-lemeshow χ2评估校准度. 检验水准α均为0.05(双侧检验).
入选的150例胃溃疡出血患者中, 男91例, 女59例; 平均年龄(63.04±10.79)岁; 溃疡周围黏膜炎症状态: 轻度61例, 中度67例, 重度22例. 随访截止至2023-08, 随访时间7 d-294 d, 中位随访时间96 d, 随访期间出现胃溃疡再出血41例(占比27.33%).
Kaplan-Meier曲线分析结果发现, 不同溃疡周围黏膜炎症状态组随访期间出现胃溃疡再出血情况差异有统计学意义(Log rank χ2 = 53.285, P<0.05). 见图2.
溃疡周围黏膜炎症状态、使用非甾体抗炎药、饮酒、溃疡大小、H. pylori感染以及Forrest分级是影响胃溃疡出血治疗成功后再出血的因素(均P<0.05). 见表1、表2.
| 项目 | 再出血组(41例) | 非再出血组(109例) | χ2/t/Z | P |
| 性别 | 1.375 | 0.241 | ||
| 男 | 28(68.29) | 63(57.80) | ||
| 女 | 13(31.71) | 46(42.20) | ||
| 年龄(岁) | 61.91±8.05 | 63.25±9.33 | -0.183 | 0.418 |
| 溃疡周围黏膜炎症状态 | -5.186 | <0.001 | ||
| 轻度 | 6(14.63) | 55(50.46) | ||
| 中度 | 19(46.34) | 48(44.04) | ||
| 重度 | 16(39.02) | 6(5.50) | ||
| 溃疡形态 | 0.473 | 0.492 | ||
| 单发 | 16(39.02) | 36(33.03) | ||
| 多发 | 25(60.98) | 73(66.97) | ||
| 溃疡部位 | 0.141 | 0.986 | ||
| 胃窦 | 25(60.98) | 63(57.80) | ||
| 胃体 | 7(17.07) | 21(19.27) | ||
| 贲门 | 5(12.19) | 14(12.84) | ||
| 其他 | 4(9.76) | 11(10.09) | ||
| 使用非甾体抗炎药 | 6.330 | 0.012 | ||
| 是 | 9(21.95) | 8(7.34) | ||
| 否 | 32(78.05) | 101(92.66) | ||
| 使用抗凝药物 | Fisher's精确检验 | 1.000 | ||
| 是 | 1(2.44) | 3(2.75) | ||
| 否 | 40(97.56) | 106(97.25) | ||
| 饮酒 | 9.572 | 0.002 | ||
| 是 | 10(24.39) | 7(6.42) | ||
| 否 | 31(75.61) | 102(93.58) | ||
| 溃疡大小 | 8.893 | 0.003 | ||
| <2 cm | 30(73.17) | 100(91.74) | ||
| ≥2 cm | 11(26.83) | 9(8.26) | ||
| H. pylori感染 | 14.314 | <0.001 | ||
| 是 | 28(68.29) | 37(33.94) | ||
| 否 | 13(31.71) | 72(66.06) |
| 项目 | 再出血组(41例) | 非再出血组(109例) | χ2/t/Z | P |
| 胆汁返流 | 0.313 | 0.576 | ||
| 是 | 12(29.27) | 27(24.77) | ||
| 否 | 29(70.73) | 82(75.23) | ||
| 上消化道出血史 | 0.236 | 0.627 | ||
| 有 | 4(9.76) | 8(7.34) | ||
| 无 | 37(90.24) | 101(92.66) | ||
| 胃炎类型 | 0.005 | 0.945 | ||
| 慢性浅表性胃炎 | 10(24.39) | 26(23.85) | ||
| 慢性萎缩性胃炎 | 31(75.61) | 83(76.15) | ||
| 内镜治疗 | 0.302 | 0.583 | ||
| 是 | 19(46.34) | 56(51.38) | ||
| 否 | 22(53.66) | 53(48.62) | ||
| 输血量≥1000 mL | 0.329 | 0.566 | ||
| 是 | 8(19.51) | 17(15.60) | ||
| 否 | 33(80.49) | 92(84.40) | ||
| GBS评分(分) | 8.03±2.80 | 7.59±2.17 | 0.909 | 0.367 |
| Forrest分级 | -5.536 | <0.001 | ||
| Ⅰ | 28(68.29) | 23(21.10) | ||
| Ⅱ | 10(24.39) | 38(34.86) | ||
| Ⅲ | 3(7.32) | 48(44.04) | ||
| 休克 | 0.236 | 0.627 | ||
| 是 | 4(9.76) | 8(7.34) | ||
| 否 | 37(90.24) | 101(92.66) | ||
| 合并高血压 | 0.197 | 0.657 | ||
| 是 | 6(14.63) | 13(11.93) | ||
| 否 | 35(85.37) | 96(88.07) | ||
| 合并糖尿病 | 0.042 | 0.838 | ||
| 是 | 5(12.20) | 12(11.01) | ||
| 否 | 36(87.80) | 97(88.99) |
将单因素分析有统计学意义的指标纳入多因素Cox回归模型, 结果发现溃疡周围黏膜炎症状态、使用非甾体抗炎药、饮酒、H. pylori感染以及Forrest分级是胃溃疡出血治疗成功后再出血的独立影响因素(均P<0.05). 见表3.
| 项目 | B | SE | Wald | P | HR(95%CI) |
| 溃疡周围黏膜炎症状态 | 0.607 | 0.101 | 13.218 | <0.001 | 1.835(1.505-2.234) |
| 使用非甾体抗炎药 | 0.740 | 0.134 | 9.854 | 0.002 | 2.096(1.612-2.722) |
| 饮酒 | 0.907 | 0.181 | 20.017 | <0.001 | 2.477(1.737-3.525) |
| 溃疡大小 | 0.516 | 0.304 | 1.270 | 0.260 | 1.675(0.923-3.031) |
| H. pylori感染 | 0.968 | 0.250 | 8.701 | 0.003 | 2.633(1.613-4.287) |
| Forrest分级 | -0.471 | 0.119 | 16.068 | <0.001 | 0.624(0.494-0.787) |
将多因素Cox回归模型中有统计学意义的指标作为预测变量, 建立预测再出血风险的列线图(见图3), 该列线图预测30 d、90 d以及150 d 出血风险的ROC曲线下面积分别为0.880、0.873、0.894(见图4), Hosmer-lemeshow χ2分别为7.011、7.603、7.480(均P>0.05).
近十年来, 随着质子泵抑制剂的广泛使用和内镜止血技术改进, 上消化道出血患者的死亡率显著降低, 但消化性溃疡再出血率仍然偏高[11]. 张丽娜等[12]学者研究表明, 消化性溃疡出血患者早期(出血停止后1 wk)再出血率为14.05%. 国外一项影响因素的研究也表明[13], 消化性溃疡出血患者再出血率为7.10%. 本研究结果发现, 胃溃疡出血治疗成功后再出血发生率为15.64%, 比上述国外研究稍高. 因此, 临床中迫切需要额外的数据来预测消化性溃疡出血不良预后, 以便更准确地对患者进行分层管理. 既往多项研究已经确定了一些影响消化性溃疡出血患者预后的独立危险因素, 这些因素包括溃疡面积、解剖位置、治疗方法以及合并症等, 但预测再出血的区分度仍有较大提升空间[14,15].
包含胃溃疡在内的消化性溃疡是由黏膜损伤与修复机制失衡所致的黏膜屏障破坏引起[10]. 质子泵抑制剂的使用可以抑制胃酸分泌, 这是减少黏膜损伤的重要因素[12]. 但使用质子泵抑制剂后该区域的炎症并没有立即消退, 可能会导致溃疡愈合缓慢或再次出血. 同时, 侵蚀性病变是黏膜炎症的一种表现, 据报道45%消化性溃疡都存在侵蚀性病变, 而侵蚀性病变的进一步发展可导致上消化道出血[16]. 除此之外, 黏膜炎症的其他表现还包括充血和水肿, 其可导致毛细血管扩张和充血, 营养和代谢废物不能有效运输, 进而减慢溃疡组织愈合速度[10]. 此外, 毛细血管扩张和水肿还会使组织变脆, 从而增加出血风险[17]. 本研究集合了所有黏膜炎症特征在内镜下的表现, 将胃溃疡周围黏膜炎症程度分为轻度、中度以及重度三类, 经过单因素及多因素分析显示, 溃疡周围黏膜炎症状态是胃溃疡再出血的独立影响因素(P<0.05), 溃疡周围黏膜炎症状态越严重再出血的风险也越高.
本研究结果还发现, 使用非甾体抗炎药、饮酒、H. pylori感染以及Forrest分级是胃溃疡出血治疗成功后再出血的独立影响因素(均P<0.05). 其中, 使用非甾体抗炎药方面: 非甾体抗炎药多呈弱酸性, 可导致胃内pH值降低, 使胃黏膜通透性增加并发生病变, 而且非甾体抗炎药还会抑制环氧合酶活性, 增加胃溃疡并发症的发生风险; 若同时还使用糖皮质激素、抗凝剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等, 将会导致上消化道出血风险明显增高[18]. 饮酒方面: 高莉莎等[19]研究表明, 饮酒可导致老年2型糖尿病上消化道出血风险增加, 原因可能为酒精可导致胃液氢离子逆向弥散, 促进胃黏膜肥大细胞释放大量组胺, 最终导致黏膜毛细血管扩张与水肿变性, 甚至出现出血坏死. H. pylori感染方面: 长期感染H. pylori可对胃黏膜构成损伤, 影响胃黏膜自身修复速度, 增高再出血风险. 同时还需注意的是, 临床中部分患者上次胃溃疡出血诊治期间并未检测是否感染H. pylori, 患者不知晓感染H. pylori与胃溃疡出血的相关性, 重视程度不够; 据报道还有一些患者在之前胃溃疡出血诊治期间已行H. pylori根除治疗, 但并未复查; 另外, 因为急诊或院外质子泵抑制剂大量使用也有假阴性的可能存在[20]. 上述H. pylori无法及时发现或根治的问题临床中均需引起重视. Forrest分级方面: 是评估消化性溃疡出血严重程度的重要指标; 张丽娜等[13]研究证实, Forrest分级是消化性溃疡出血患者早期再出血的危险因素, 原因可能与Forrest分级低的患者出血量更大影响术野与累及动脉血管有关. 此外, 本研究基于上述指标建立了预测再出血风险的列线图, 而且区分度及校准度均较好, 说明有一定应用价值.
综上所述, 溃疡周围黏膜炎症状态越严重胃溃疡再出血的风险也越高, 基于溃疡周围黏膜炎症状态建立胃溃疡出血治疗成功后再出血预测模型有助于临床医生早期识别高危患者.
上消化道出血指的是出血部位发生在Treitz韧带以上, 其发病率近年来有明显上升的趋势, 其中消化性溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡等)是上消化道出血的主要原因. 消化性溃疡是由消化道黏膜损伤和黏膜屏障功能减弱等多种因素引起, 而导致溃疡形成并干扰溃疡愈合的上述因素可能是溃疡再出血的原因.
既往研究均集中于溃疡本身, 如血管、病因和Forrest分级等, 少见对周边炎症的研究. 通过对胃溃疡出血的周围黏膜炎症因素进行分析, 能够较好的帮助临床医生制订诊疗计划, 改善患者预后.
进一步明确溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血的关系, 探索其在再出血预测中的价值.
将胃溃疡出血患者分为再出血组与非再出血组, 通过单因素分析及多因素Cox回归模型筛选胃溃疡出血治疗成功后再出血的预测指标, 控制混杂因素以研究溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血的关系, 并基于溃疡周围黏膜炎症状态构建预警模型.
本研究获得了较为理想的结果, 达到了预期目标, 发现不同溃疡周围黏膜炎症状态组随访期间出现胃溃疡再出血情况差异有统计学意义(P<0.05). 而且溃疡周围黏膜炎症状态、使用非甾体抗炎药、饮酒、幽门螺杆菌感染以及Forrest分级是胃溃疡出血治疗成功后再出血的独立影响因素(P<0.05). 预警模型具有较好的区分度和校准度.
本研究创新性提出了溃疡周围黏膜炎症状态与胃溃疡出血治疗成功后再出血具有一定关系, 基于黏膜炎症状态构建的预警模型能够帮助临床医生早期识别再出血高危患者, 实用性较好.
溃疡周围黏膜炎症严重程度可以在内窥镜检查期间快速评估和记录, 今后内镜医生可根据这些结果更快、更直观地评估患者的病情, 并适当选择积极治疗或保守治疗. 此外, 还需进一步研究影响溃疡周围黏膜炎症的因素, 以指导临床医生根据上述因素早期进行干预以及更加精准的预测预后.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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