修回日期: 2020-11-18
接受日期: 2020-11-26
在线出版日期: 2021-01-08
胆胰肠结合部好发多种疾病, 包括结石、炎性增厚以及肿瘤等, 容易引起狭窄或梗阻, 需要及时进行处理治疗. 由于该部位复杂的解剖以及独特的病理生理特点, 在进行各种检查或治疗操作时, 容易发生医源性损伤, 而且损伤往往比较隐匿, 术中不易发现. 损伤发生后, 如果不能早期诊治, 常引起严重后果, 死亡率较高. 因此, 研究探讨胆胰肠结合部医源性损伤发生原因、诊疗以及预防, 具有重要的意义. 本文将对胆胰肠结合部医源性损伤的预防、诊断、治疗等做一论述, 总结探讨胆胰肠结合部医源性损伤的诊治经验.
核心提要: 近年来, 胆胰肠结合部医源性损伤的发生率逐渐上升. 该部位损伤如果不能及时发现并妥善处理, 往往引起严重后果, 病死率较高. 因此, 首先要以预防为主. 其次, 若损伤发生, 应尽量做到早发现, 早诊断, 早处理. 对于延迟发现的损伤, 要制定合理有效的个体化治疗方案, 减少并发症, 降低病死率.
引文著录: 魏玉华, 施宝民. 胆胰肠结合部医源性损伤的诊疗与预防. 世界华人消化杂志 2021; 29(1): 29-33
Revised: November 18, 2020
Accepted: November 26, 2020
Published online: January 8, 2021
The biliary-pancreatic-enteric junction is prone to a variety of diseases, including calculi, inflammatory thickening, and tumors, which are easy to cause stenosis or obstruction and need timely treatment. Due to the complex anatomy and unique pathophysiological characteristics of the site, iatrogenic injuries are easy to occur during various examinations or treatment operations, and the injuries are often hidden and not easy to find intraoperatively. If not treated early, the injuries often cause serious consequences with a high mortality. Therefore, it is of great significance to study the causes, diagnosis, treatment, and prevention of iatrogenic injury at the biliopancreatic junction. This article will discuss the prevention, diagnosis, and treatment of iatrogenic injury at the biliary-pancreatic-enteric junction and summarize our diagnosis and treatment experience.
- Citation: Wei YH, Shi BM. Diagnosis, treatment, and prevention of iatrogenic injury at the biliary-pancreatic-enteric junction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2021; 29(1): 29-33
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v29/i1/29.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v29.i1.29
胆胰肠结合部由胆总管胰腺段、胰腺头部和十二指肠部分等构成[1]. 该部位解剖结构复杂, 生理功能重要, 胆汁、胰液和胃肠液体等消化液体在此汇合, 有人形象得称之为"三江汇流"[2]. 胆胰肠结合部好发多种疾病, 包括结石、炎症及肿瘤等, 容易引起梗阻性黄疸、胆管炎及胰腺炎. 其中大部分疾病需要进行有创或无创的检查和治疗. 在进行操作时, 容易造成胆胰肠结合部损伤. 故在临床上, 该部位的损伤绝大多数属于医源性损伤[3], 最常见的就是出血、穿孔, 并引起一些并发症, 如胰腺炎、胆管炎、急性胆囊炎等[4]. 且损伤常涉及多个器官, 可同时损伤胰管、胆管及十二指肠乳头等. 当造成胰腺、胆管合并伤时, 胆汁、胰液漏出混合, 胰酶激活, 混合后的消化液具有强烈腐蚀性, 形成"链式反应", 导致周围组织进一步腐蚀, 甚至腹腔或腹膜后组织广泛出血坏死、感染及形成脓肿, 严重者威胁生命[5]. 虽然, 该部位损伤相对少见, 但损伤后症状复杂, 早期诊断有一定难度, 容易延误治疗, 产生严重后果. 近年来, 随着内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)以及腹腔镜、胆道镜等技术的广泛开展, 胆胰肠结合部损伤的发生率也逐渐上升[5]. 在临床上, 胆胰结合部损伤的诊疗及预防越来越引起重视.
胆胰肠结合部生理功能复杂, 同时也是多种疾病的好发部位, 如胆总管末端结石、胆管炎、壶腹乳头肿瘤以及壶腹乳头瘢痕性增生等疾病. 这些疾病均可能导致胆胰肠局部水肿、充血、炎性改变, 引起管道狭窄或梗阻, 影响肝脏、胰腺和(或)十二指肠乳头的功能, 造成梗阻性黄疸或胰腺炎[2]. 患者此部位出现问题时, 机体也往往处于慢性消耗状态, 低蛋白血症、炎症等更加重了组织的水肿. 所以, 在进行手术或检查操作时, 极易造成该部位的损伤.
胆胰肠结合部解剖结构复杂, 大部分结构位于腹膜后, 解剖层次较深, 各种管道交汇, 周围神经、血管密布, 进行操作时不易暴露, 且常存在解剖变异, 包括胆胰管汇合异常, 壶腹部乳头周围憩室等. 这些变异的存在是造成医源性损伤的主要原因之一[6].
胆胰肠结合部手术或检查操作对术者的经验及技术要求比较高. 各种检查或治疗操作都有造成损伤的可能, 其中主要包括以下操作:
1.3.1 ERCP检查: ERCP是多种胆胰疾病的重要检查及治疗手段. 但由于操作难度大, 技术要求高, 容易发生损伤或术后并发症[7], 但即使是专家, 仍不可能做到万无一失[8]. 与其他检查或治疗手段相比, 它有更高的损伤发生率和死亡率[9]. 该操作发生的损伤主要在十二指肠壁、壶腹乳头周围、胆总管及胰腺等部位[10]. 损伤通常与内镜、导丝置入、网篮取石以及EST等操作有关. 术者在行ERCP时可能造成以下胆胰肠结合部损伤: (1)十二指肠损伤: 术者在探寻壶腹开口时, 如果内镜进镜方向错误, 用力不当, 则容易造成十二指肠损伤出血, 甚至穿孔; (2)Oddi氏括约肌损伤: 在进行EST时, 乳头肌切开过深或切开的方向偏离; 进镜或导丝置入时过于粗暴, 反复损伤乳头周围黏膜; (3)胆管或胰管损伤: 往往与导丝置入和取石网篮有关, 导丝误入胰管造成胰管损伤; 在使用网篮取石时, 结石过大, 操作过于用力, 造成胆管损伤; (4)胰腺炎: 通常由肠腔高压空气充气导致[11-13].
1.3.2 胆总管探查术: 胆道探查是确诊以及治疗胆道梗阻最直接、最常用的方法, 包括胆道镜和金属探子等. 胆总管切开探查过程中, 除了以上疾病和解剖因素外, 术者探查器械选择不当、操作过于用力, 也容易造成胆管穿孔或撕裂[4]. 另外, 术者方法选择不当, 当胆总管结石易嵌顿在胆总管末端乳头时, 术者采用直接将结石推入十二指肠的方法, 该方法容易造成十二指肠乳头损伤, 甚至胆总管或十二指肠穿孔.
1.3.3 胰腺头部局部切除: 胰腺头部良性占位、慢性胰腺炎等病变可行保留十二指肠的胰头局部切除术[14,15]. 而且随着腹腔镜技术的发展, 越来越多的胰腺头部病变, 采用腹腔镜胰腺局部切除术. 腹腔镜保留十二指肠胰头局部切除术治疗胰腺良性病变同样安全、有效[15]. 但是, 不管开腹还是腹腔镜手术, 当病变与胰管和(或)胆管距离较近时, 术者稍有不慎, 便极易造成胆胰管的损伤.
在术中, 术者要留意是否造成胆胰肠结合部损伤, 对有可能产生的损伤进行仔细检查, 尽量做到术中及时发现及时处理. 当出现以下情况时, 可以诊断损伤(1)术中发现淡黄色的胆汁或清亮的胰液渗出; 注入生理盐水或美蓝, 发现周围组织出现渗液或蓝染; (2)术中进行胆道造影发现造影剂外渗; (3)胆总管探查时, 发现胆道渗血或血凝块; 胆道镜检查发现明确的胆道壁破损; (4)ERCP、EST时, 发现胆胰肠结合部周围或远处积气, 包括腹膜后积气、气腹、气胸, 甚至颈部皮下气肿[4,5]; (5)当怀疑结合部后壁发生损伤时, 可做Kocher切口, 暴露并检查胆总管和十二指肠后壁, 寻找损伤部位.
在术后, 要严密监护患者生命体征, 注意患者的病情变化, 做到尽早发现并诊断. 当出现以下情况, 应高度警惕发生损伤的可能. (1)患者术后出现腹膜炎症状, 持续腹痛并进行性加重、腰背部疼痛、黄疸等症状; (2)腹腔引流出现淡黄色或含淀粉酶较高的引流液, 或进行T管造影发现造影剂渗入到腹腔内; (3)CT、B超检查发现胰腺周围、腹腔内或腹膜后有积液、积气等表现[10]; (4)感染症状并呈进行性加重, 持续性发热; 白细胞、PCT及C反应蛋白等化验指标持续升高不降, 形成脓毒血症或感染性休克[6]; (5)血清淀粉酶和脂肪酶水平明显上升[9]; (6)术后发生低蛋白血症、低血压或休克. 术后迟发性出血较为隐蔽, 早期不易发现, 出血量较大时, 可能才引起注意[16]. 但有时低血压并不一定是损伤部位出血引起的, 如ERCP可能造成脾周血肿或肝血肿, 同样可引起低血压或休克症状[17,18], 所以, 当出现低血压或休克时, 要注意鉴别.
胆胰肠结合损伤诊断和处理都比较困难, 往往引起后果严重, 病死率较高[5]. 所以, 预防胆胰肠结合部的损伤尤为重要. 首先, 对于术者要做到, 在术前, 应仔细研究患者的影像学检查, 充分了解患者的胆胰肠结合部解剖结构, 注意是否存在的解剖变异. 在术中, 做到精细、轻柔操作. 对于 EST等高难度的有创操作, 尽可能由经验丰富的医生进行, 操作时需注意控制切口的方向、深度及长度, 尽量做到预防损伤发生. 其次, 采用相对安全的方法. 如在进行胆道探查时, 使用探条应该注意力度, 避免盲目用力, 不能顺利通过的, 尽量使用胆道镜, 在可视情况下进行探查; 使用网篮取石时, 拉网取石应注意力度, 对于较大的结石, 可先行网篮或者超声碎石. 对于判断胆总管末端是否通畅, 还可采用导尿管注水的方法进行判断[4]. 另外, 会合式ERCP被证明有一定的优势, 可以有效降低胰漏发生率[19,20]. 会合式ERCP即通过腹腔镜, 将导丝由胆囊管切口插入或者经过经皮穿肝内胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)置入, 导丝到达壶腹部与十二指肠内的内镜导丝会合, 将内镜导丝引导进入胆总管. 再者, 可以采取相关的预防治疗措施. 有回顾性研究[21,22]证明ERCP术后胰体或胰尾置入胰腺支架可有效降低发生ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的风险. 还有一些研究[23-26]证实消炎痛栓、生长抑素可显著降低高危患者PEP的发生率.
对于术中确诊的胆胰肠结合部医源性损伤, 术者应高度重视, 进行及时的判断, 妥善处理, 一般能取得的良好的效果[27]. 早期处理对于治疗胆胰肠部损伤具有重要意义. 在腹腔镜或开腹手术中, 如果观察到淡黄色胆汁或清亮的胰液流出, 要仔细检查, 找到受损部位, 进行损伤修补; 对于不能靠单纯修补的严重损伤, 应行胆肠吻合术, 甚至胰十二指肠切除术. 在ERCP术中, 若造影发现造影剂漏出或术中影像学检查发现胰腺周围、腹膜内、腹膜后积气或气胸等情况, 应该立即停止操作, 判断损伤的位置与程度, 若损伤不严重, 且位置明确, 可以放置覆膜金属支架及鼻胆管引流. 对于较严重损伤应行开腹手术, 进行修补, 并放置引流管和(或)T管引流. 若未能明确损伤位置, 也应该放置腹腔引流管T管.
对于术后发现的损伤处理, 因为损伤的个体化差异大, 情况复杂, 故对具体的处理措施仍有不同意见. 损伤的术后处理应根据损伤的具体情况, 包括损伤部位、程度、诊断时间及患者的机体状况等, 制定个体化治疗方案[4]. 朱永强等[6]认为, 早期确诊穿孔的患者, 应该立刻行外科手术治疗, 不推荐保守治疗. 他认为保守治疗可能缓解患者早期症状, 使医生放松警惕, 同时穿孔后往往合并腹腔内感染, 随着时间的推移, 容易导致组织炎性黏连加重, 增加手术修补穿孔的难度, 延误最佳手术时机. 手术治疗应尽量明确穿孔位置, 行修补术, 或行十二指肠憩室化及空肠造瘘术, 并对周围感染组织清创. 但清创时因患者炎症重, 解剖结构紊乱, 应警惕术中大出血. 术后留置双套管冲洗引流胆汁、胰液[5]. 使用负压封闭引流对于治疗胆胰肠结合部损伤具有很好的效果[28]. 对于延迟发现的损伤, 王坚等[2]认为, 此时损伤部位周围组织处于炎症, 坏死期, 机体容易发生脓毒血症. 故不应行过大的重建吻合术, 否则, 极易产生吻合口漏, 加重患者的病情, 而应行控制性手术, 包括胆胰分流术、腹腔引流、十二指肠憩室化以及空肠营养等措施, 待到机体稳定、感染得到控制后, 再行胆胰通路的重建手术. 但无论哪一种手术方案, 其核心都是避免或尽量降低损伤区域胰液、胆汁、十二指肠等液体混合, 保证胆胰液流出道的通畅, 降低消化液对周围组织的进一步损伤. 要积极检测患者感染指标, 及时更换升级抗生素, 控制感染, 避免发生脓毒血症. 同时, 还要注意加强患者的营养支持治疗.
胆胰肠结合部医源性损伤应该引起足够的重视, 如果不能及时发现并妥善处理, 往往引起严重后果, 病死率较高. 因此, 要注重胆胰肠结合部医源性损伤的预防. 若损伤发生, 应尽量做到早发现, 早诊断, 早处理. 对于延迟发现的损伤, 要根据患者损伤的情况, 制定合理有效的个体化治疗方案, 以取得最佳的损伤治疗效果, 减少并发症, 降低病死率.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 上海市
同行评议报告学术质量分类
A级 (优秀): A
B级 (非常好): 0
C级 (良好): 0
D级 (一般): D
E级 (差): 0
科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 5. | 林 汉, 姜 洪池. 胆胰肠结合部医源性损伤的诊断与治疗. 中华肝脏外科手术学电子杂志. 2015;4:7-10. [DOI] |
| 6. | 朱 永强, 汪 涛, 程 龙, 谭 震, 余 前军. ERCP相关胆胰十二指肠结合部穿孔11例诊治分析. 中国普外基础与临床杂志. 2018;25:58-62. [DOI] |
| 7. | Cappell MS, Friedel DM. Stricter national standards are required for credentialing of endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography in the United States. World J Gastroenterol. 2019;25:3468-3483. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Krutsri C, Kida M, Yamauchi H, Iwai T, Imaizumi H, Koizumi W. Current status of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered anatomy. World J Gastroenterol. 2019;25:3313-3333. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Katzarov AK, Dunkov ZI, Popadiin I, Katzarov KS. How to measure quality in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Ann Transl Med. 2018;6:265. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Funatsu E, Masuda A, Takenaka M, Nakagawa T, Shiomi H, Yoshinaka H, Kobayashi T, Sakai A, Yagi Y, Yoshida M, Arisaka Y, Okabe Y, Kutsumi H, Azuma T. History of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis and Acute Pancreatitis as Risk Factors for Post-ERCP Pancreatitis. Kobe J Med Sci. 2017;63:E1-E8. [PubMed] |
| 12. | Pekgöz M. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: A systematic review for prevention and treatment. World J Gastroenterol. 2019;25:4019-4042. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Elmunzer BJ. Reducing the risk of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2017;29:749-757. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Beger HG. Benign Tumors of the Pancreas-Radical Surgery Versus Parenchyma-Sparing Local Resection-the Challenge Facing Surgeons. J Gastrointest Surg. 2018;22:562-566. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Liang B, Chen Y, Li M, Dong X, Yao S, Liu T. Total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection for solid pseudopaillary neoplasm of pancreas: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98:e15823. [PubMed] [DOI] |
| 16. | Lee MH, Tsou YK, Lin CH, Lee CS, Liu NJ, Sung KF, Cheng HT. Predictors of re-bleeding after endoscopic hemostasis for delayed post-endoscopic sphincterotomy bleeding. World J Gastroenterol. 2016;22:3196-3201. [PubMed] [DOI] |
| 17. | Lee R, Huelsen A, Saad N, Hodgkinson P, Hourigan LF. Splenic Injury Following Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Case Report and Literature Review. Case Rep Gastroenterol. 2017;11:241-249. [PubMed] [DOI] |
| 18. | Al Momani L, Karar S, Shipley LC, Locke A, Swenson J. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Induced Splenic Injury in a Patient With Sleeve Gastrectomy. J Investig Med High Impact Case Rep. 2018;6:2324709618779417. [PubMed] [DOI] |
| 19. | Swahn F, Regnér S, Enochsson L, Lundell L, Permert J, Nilsson M, Thorlacius H, Arnelo U. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with rendezvous cannulation reduces pancreatic injury. World J Gastroenterol. 2013;19:6026-6034. [PubMed] [DOI] |
| 20. | García-Cano J, Viñuelas Chicano M, Del Moral Martínez M, Muñiz Muñoz M, Murillo Matamoros C, Suárez Matías M, Valiente González L, Martínez Pérez T, Martínez Fernández R, Gómez Ruiz CJ, Pérez García JI, Morillas Ariño J. Pancreatic stent insertion after an unintentional guidewire cannulation of the pancreatic duct during ERCP. Rev Esp Enferm Dig. 2018;110:416-420. [PubMed] [DOI] |
| 21. | García-Cano J, Viñuelas Chicano M, Del Moral Martínez M, Muñiz Muñoz M, Murillo Matamoros C, Suárez Matías M, Valiente González L, Martínez Pérez T, Martínez Fernández R, Gómez Ruiz CJ, Pérez García JI, Morillas Ariño J. Pancreatic stent insertion after an unintentional guidewire cannulation of the pancreatic duct during ERCP. Rev Esp Enferm Dig. 2018;110:416-420. [PubMed] [DOI] |
| 22. | Mukai S, Itoi T. Selective biliary cannulation techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures and prevention of post- endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10:709-722. [PubMed] [DOI] |
| 23. | He X, Zheng W, Ding Y, Tang X, Si J, Sun LM. Rectal Indomethacin Is Protective against Pancreatitis after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterol Res Pract. 2018;2018:9784841. [PubMed] [DOI] |
| 24. | Inamdar S, Han D, Passi M, Sejpal DV, Trindade AJ. Rectal indomethacin is protective against post-ERCP pancreatitis in high-risk patients but not average-risk patients: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;85:67-75. [PubMed] [DOI] |
| 25. | Thiruvengadam NR, Forde KA, Ma GK, Ahmad N, Chandrasekhara V, Ginsberg GG, Ho IK, Jaffe D, Panganamamula KV, Kochman ML. Rectal Indomethacin Reduces Pancreatitis in High- and Low-Risk Patients Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2016;151:288-297.e4. [PubMed] [DOI] |
| 26. | Wang G, Xiao G, Xu L, Qiu P, Li T, Wang X, Wen P, Wen J, Xiao X. Effect of somatostatin on prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and hyperamylasemia: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2018;18:370-378. [PubMed] [DOI] |