临床研究
Copyright ©The Author(s) 2020. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2020-03-08; 28(5): 172-183
在线出版日期: 2020-03-08. doi: 10.11569/wcjd.v28.i5.172
中药辅助治疗幽门螺杆菌感染的Meta分析
姜立根, 卢增珍, 杨柳, 刘华一, 蔡玲玲
姜立根, 天津市和平区中医医院 天津市 300050
姜立根, 主治医师, 中医内科学方向.
卢增珍, 天津中医药大学第一附属医院 天津市 300382
杨柳, 刘华一, 天津市中医药研究院附属医院 天津市 300120
蔡玲玲, 北京中医药大学东方医院皮肤科 北京市 100078
ORCID number: 姜立根 (0000-0001-6249-6599); 蔡玲玲 (0000-0001-8988-9042).
基金项目: 中医药继续教育导航工程-继教专委会建设及精品课程制作.
作者贡献分布: 此研究由姜立根、卢增珍及蔡玲玲共同设计; 姜立根、卢增珍及杨柳共同完成文献检索、筛选、全文查找、争议协商、数据提取、数据分析及撰写等工作; 刘华一教授对文献亚组分组分析和结果解释提供帮助.
通讯作者: 蔡玲玲, 副主任医师, 100078, 北京丰台区方庄芳星园一区六号, 北京中医药大学东方医院皮肤科. lingling89159166@126.com
收稿日期: 2020-01-16
修回日期: 2020-02-21
接受日期: 2020-03-03
在线出版日期: 2020-03-08

背景

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染是胃肠道疾病的重要危险因素, 根除H. pylori是治愈很多疾病的重要环节, 但近年来H. pylori抗生素耐药率上升、根除率下降. 中药辅助治疗H. pylori感染的文献较多, 但疗效不一, 因此, 中药能否提高H. pylori根除率显得尤为重要.

目的

系统评价中药辅助治疗H. pylori感染的临床疗效.

方法

检索中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMBASE、the Cochrane Library等数据库, 收集中药加三联、四联、序贯疗法(中西医结合治疗组)等与单纯西药治疗H. pylori感染的随机对照研究, 时间限定为1983-01/2019-11. 采用Revman 5.3和Stata 16软件进行分析.

结果

共纳入文献24篇, 纳入文献质量偏移、发表偏移风险较小. 纳入文献进行Meta分析显示存在明显异质性(P<0.01, I2 = 59%), 除外研究方法明显不同文献后, 仍存在明显异质性(P<0.1, I2>50%), 采用随机效应模型进行Meta分析, 中西医结合治疗组疗效明显优于单纯西药组[相对危险度(odd ratio, OR) = 1.66, 95%CI: 1.28-2.15, P<0.05]; 亚组分析显示: 相同西医治疗方案加用中药组H. pylori根除率明显优于单纯西药组(OR = 1.94, 95%CI: 1.36-2.75, P<0.05; OR = 1.93, 95%CI: 1.47-2.54, P<0.05), 7天亚组(OR = 2.07, 95%CI: 1.01-4.22, P = 0.05)、14天亚组(OR = 1.94, 95%CI:1.54-2.45, P<0.05)、辨证论治亚组(OR = 2.19,95%CI: 1.53-3.14, P<0.05)、溃疡病亚组(OR = 2.03, 95%CI: 1.14-3.59, P<0.05)、混合疾病亚组(OR = 1.49, 95%CI: 1.17-1.89, P<0.05)、未标明杀菌次数亚组(OR = 2.09, 95%CI: 1.58-2.77, P<0.05)、中药煎煮剂类亚组(OR = 2.54, 95%CI: 1.88-3.43, P<0.05)中西医结合治疗组H. pylori根除率明显优于单纯西药治疗组(P<0.05), 其余亚组中中西医结合治疗组和单纯西药治疗组间未见明显差别(P>0.05). 敏感性分析纳入采用随机、双盲、双模拟文献和逐项剔除的方法, 均显示OR>1, P<0.05.

结论

中药辅助治疗H. pylori具有一定的疗效. 西医治疗加用中药、采用辨证论治原则选择患者、使用煎煮剂、针对消化性溃疡患者用药可能会取得更好地临床疗效.

关键词: 中药; 幽门螺杆菌; Meta分析

核心提要: 目前中药治疗幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染的Meta分析多针对某一种药物, 在Meta分析中多未考虑中医辨证论治及中药剂型对H. pylori根除率的影响. 本文对中药辅助治疗H. pylori感染的文献进行Meta分析, 了解中药治疗H. pylori感染的影响因素.


引文著录: 姜立根, 卢增珍, 杨柳, 刘华一, 蔡玲玲. 中药辅助治疗幽门螺杆菌感染的Meta分析. 世界华人消化杂志 2020; 28(5): 172-183
Efficacy of traditional Chinese medicine as adjunctive treatment for Helicobacter pylori: A meta-analysis
Li-Gen Jiang, Zeng-Zhen Lu, Liu Yang, Hua-Yi Liu, Ling-Ling Cai
Li-Gen Jiang, Tianjin Heping District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300050, China
Zeng-Zhen Lu, First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300382, China
Liu Yang, Hua-Yi Liu, Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital, Tianjin 300120, China
Ling-Ling Cai, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China
Supported by: The Continuing Educational Navigation Engineering of Traditional Chinese Medicine-professonal Committee Building of Continuing Education and the Elaborate Course Making.
Corresponding author: Ling-Ling Cai, Associate Chief Physician, Dermatological Department, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Number 6 Zone 1, Fangxingyuan Fangzhuang, Fengtai District, Beijing 100078, China. lingling89159166@126.com
Received: January 16, 2020
Revised: February 21, 2020
Accepted: March 3, 2020
Published online: March 8, 2020

BACKGROUND

Helicobacter pylori (H. pylori) infection is a significant risk factor for gastrointestinal diseases, and the eradication of H. pylori is a critical measure for many diseases. In recent years, however, the resistance rate of H. pylori to antibiotics has increased and the eradication rate of H. pylori has decreased. There are many studies on the adjuvant treatment of H. pylori infection with traditional Chinese medicine (TCM), but the results on the efficacy are conflicting. It is still unclear whether TCM can improve the eradication rate of H. pylori.

AIM

To systematically evaluate the adjunctive role of TCM in H. pylori eradication.

METHODS

Databases, including CNKI, CBM, PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library, were searched. Randomized controlled trials (RCTs) comparing the efficacy of TCM plus Western medicine (triple therapy, quadruple therapy, sequential therapy and so on) and Western medicine alone for H. pylori eradication were retrieved. The time was limited to January 1983 to November 2019. Revman 5.3 and Stata 16 statistical software were used for analysis.

RESULTS

Twenty-four articles on RCTs were collected, and their risk of quality deviation and the published offset may be lower. We performed a meta-analysis of these 24 articles, and there was significant heterogeneity between the studies (P < 0.01, I2 = 59%). After excluding the studies with significantly different research methods, there was still significant heterogeneity (P < 0.1, I2 > 50%). The meta-analysis was done with the random-effects model, which revealed that the efficacy of TCM plus Western medicine was significantly better than that of Western medicine alone [odds ratio (OR) = 1.66, 95% confidence interval (CI): 1.28-2.15, P < 0.05]. The eradication rate of H. pylori in the combination group was significantly better than that in the Western medicine alone group (OR = 1.94, 95%CI: 1.36-2.75, P < 0.05; OR = 1.93, 95%CI: 1.47-2.54, P < 0.05). The eradication rates of H. pylori in the 7-d subgroup (OR = 2.07, 95%CI: 1.01-4.22, P = 0.05), 14-d subgroup (OR = 1.94, 95%CI: 1.54-2.45, P < 0.05), syndrome differentiation-based treatment subgroup (OR = 2.19, 95%CI: 1.53-3.14, P < 0.05), peptic ulcer subgroup (OR = 2.03, 95%CI: 1.14-3.59, P < 0.05), mixed disease subgroup (OR = 1.49, 95%CI: 1.17-1.89, P < 0.05), eradication times-nonspecified subgroup (OR = 2.09, 95%CI: 1.58-2.77, P < 0.05), decoction type subgroup (OR = 2.54, 95%CI: 1.88-3.43, P < 0.05) in the combination group were much better than that of the Western medicine alone group (P < 0.05). There was no significant difference (P > 0.05) between the other subgroups and the Western medicine alone group. Sensitivity analysis showed the similar results (OR > 1, P < 0.05).

CONCLUSION

TCM has certain benefits in the treatment of H. pylori infection. There may be more benefits if we select the patients according to the principle of syndrome differentiation, use the decoction, and apply only to patients with peptic ulcer.

Key Words: Traditional Chinese medicine; Helicobacter pylori; Meta-analysis


0 引言

1982年, 澳大利亚学者Warren和Marshall首次成功培养出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori), 随后发现H. pylori与胃十二指肠疾病的发生发展关系密切, 根除H. pylori可以有效减少胃十二指肠溃疡的发生, 降低胃癌发生风险, 因此根除H. pylori具有重要的意义[1]. 随着人们对H. pylori感染认识的深入, H. pylori感染与多种消化道疾病和消化外疾病密切相关, 杀菌治疗的指证也越发激进. 近几年, H. pylori感染的专家共识指出无论是否有症状, H. pylori胃炎是一种感染性疾病(几乎所有的H. pylori感染者存在慢性活动性胃炎), 所有H. pylori感染者均有治疗的必要[1,2]. H. pylori治疗方案中药物逐渐增加, 出现了单一抗生素或铋剂、抑酸药或铋剂加一种抗生素、抑酸药或铋剂加两种抗生素、抑酸药加铋剂加两种抗生素等[1,3-6]杀菌方案, 随着抗生素等药物的广泛使用, H. pylori耐药率逐渐增加, H. pylori根除率有降低趋势. 使用更为有效的抗生素、增加抗生素用量、延长用药时间等措施虽然可以提高根除率, 但不良反应随之增加[6]. 使用抗生素之外的药物提高H. pylori根除率是目前的一种选择.

中药在治疗胃肠道疾病方面具有悠久的历史, 在某些方面具有一定的优势. 目前有很多文献报道了中药辅助治疗H. pylori感染的临床研究, 但疗效不一. 本研究针对中西结合疗法(三联疗法、四联疗法、序贯疗法等治疗方案加用中药)与单纯西药治疗H. pylori感染的临床疗效进行比较, 为以后的临床治疗提供参考.

1 材料和方法
1.1 材料

1.1.1 纳入标准: (1)已发表的前瞻性随机对照研究; (2)明确指出采用13C、14C呼气试验、快速尿素酶试验、病理组织学、粪便抗原检测等方法确诊H. pylori感染, 抗生素停用至少4 wk, 铋剂、中药、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)等停用至少2 wk, 采用以上至少一种检测方法复查H. pylori感染根除情况; (3)治疗措施包括对照组采用包括以铋剂或PPI为基础的三联疗法或四联、序贯疗法等方案[1](简称单纯西药治疗方案, 下同), 治疗组采用单纯西药治疗方案(与对照组相同或类似的治疗, 加用或不用铋剂)加中药(包括单味中药、中药复方汤剂、中药颗粒制剂、院内制剂、中成药)治疗(简称中西医结合治疗方案,下同); (4)病种包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、消化不良等消化系统疾病及慢性湿疹、特发性血小板减少性紫癜等胃肠外疾病(需要根除H. pylori者), 且治疗符合相关疾病的治疗原则; (5)重复发表(同一作者及团队的研究)的文献仅采用数据最完整的文献; (6)语种、种族和年龄不限.

1.1.2 排除标准: (1)综述、Meta分析、文献研究、组织细胞分子研究等基础研究及回顾性研究等非前瞻性临床研究; (2)文献Jadad评分[7]≤2分的文献; (3)未提供原始数据或数据不完整、无法找到原文的文献; (4)中药部分选择中草药或中成药的单体成分提取物进行的临床研究; (5)使用的中药或者西药药物品种、剂量、方法不详的文献.

1.2 方法

1.2.1 文献检索: 计算机检索中文数据库: 中国知网、中国生物医学文献数据库; 英文数据库: PubMed、EMBASE、the Cochrane Library. 检索时间限定为1983-01-01/2019-11-30. 检索词包括: 幽门螺杆菌、中药、随机对照研究; 检索包括主题词和自由词共同检索. 中文检索词包括: 中药、中草药、汤剂, 中成药荆花胃康、胃复春、温胃舒、养胃舒、半夏泻心、六君子、蒲地蓝等, 脾胃病常见中医证型及中医治法. 英文检索部分同样包括中成药的汉语拼音, 文献实验设计检索策略采用哈佛医学图书馆中推荐的随机对照研究高敏感性检索策略.

中国知网检索式(专业检索): SU = (('胃'+'幽门')*('螺杆菌'+'螺旋杆菌'+'螺旋菌'+'弯曲菌'+'弯曲杆菌'))AND SU = ('对照'+'随机'+'盲法'+'双盲'+'中心'+'临床') AND (FT = ('中药'+'中草药'+'中成药'+'饮片')OR SU = ('荆花胃康'+'胃复春'+'温胃舒'+'养胃舒'+'半夏泻心'+'六君子'+'蒲地蓝')OR SU = ('湿热'+'气滞'+'郁热'+'气虚'+'虚弱'+'亏虚'+'血瘀'+'痰湿'+'寒热错杂'+'脾胃'+'肝胃'+'虚寒')OR SU = ('清热'+'利湿'+'解毒'+'健脾'+'活血'+'化瘀'+'理气'+'益气'+'养阴'+'通络')), 1983-01-01/2019-11-30, 范围: 医药科技卫生.

PubMed检索式: ((((Campylobacter pylori[Title/Abstract]) OR "Helicobacter pylori"[Mesh])) AND ("randomized controlled trial"[pt] OR "controlled clinical trial"[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR "drug therapy"[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab])) AND ((("Medicine, Chinese Traditional"[Mesh]) OR ((((((((((((((Traditional Chinese Medicine) OR Chung I Hsueh) OR Hsueh, Chung I) OR Traditional Medicine, Chinese) OR Zhong Yi Xue) OR Chinese Traditional Medicine) OR Chinese Medicine, Traditional) OR Traditional Tongue Diagnosis) OR Tongue Diagnoses, Traditional) OR Tongue Diagnosis, Traditional) OR Traditional Tongue Diagnoses) OR Traditional Tongue Assessment) OR Tongue Assessment, Traditional) OR Traditional Tongue Assessments)) OR (((((((jinghuaweikang) OR liujunzi) OR weifuchun) OR xiaojianzhong) OR wenweishu) OR yangweishu) OR kang wei)) AND (Humans[Mesh]).

1.2.2 文献筛选、资料提取和质量评价: 由两名研究者独立进行文献检索及筛选, 有争议时下载全文, 采用协商、讨论方式决定纳入或排除文献. 提取数据包括: 第一作者、发表时间、杂志名称、治疗病种、杀菌次数、中药类型、是否中医辨证、Jadad评分、治疗时间、治疗方案、治疗组和对照组病例数、根除病例数等. 采用Cochrane系统评价员手册5.3偏倚风险评估工具, 从随机序列产生、分配隐藏、盲法、失访偏倚、报告偏移、其他偏倚等指标评价文献的方法学质量, 依据各条目判定标准判断纳入研究发生偏倚的风险情况.

统计学处理 利用Endnote X7文献管理软件进行文献查重、初步筛选, 利用RevMan 5.3、Stata 16统计软件进行数据分析. 用偏移风险图评价文献质量偏移, 用漏斗图和Egger法和Begg法评价文献发表偏移, P<0.1表示存在明显发表偏移; 异质性检验采用Q检验与I2值, P>0.10且I2≤50%时提示各研究间无明显异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析, 存在异质性则采用随机效应模型进行Meta分析, 并分析异质性来源, 采用亚组分析. 敏感性分析纳入双盲双模拟文献和逐项剔除法进行分析, 了解结论的可靠性等问题, 以P<0.05为差异有统计学意义. 采用相对危险度(odd ratio, OR)作为计数资料的统计量, 各效应量均以95%CI表示.

2 结果
2.1 文献检索、筛选流程

各数据库共检索文献6020篇, 最终纳入研究文献24篇. 流程见图1.

图1
图1 文献检索及筛选流程图.
2.2 纳入文献的特征

2.2.1 纳入文献基本特征: 文献治疗病种、杀菌次数、中药类型、是否采用辨证论治、治疗时间(主要指抗生素使用时间)、治疗方案及入组人数等相关信息见表1[8-31].

表1 纳入文献的一般特征表.
第一作者发表年份病种杀菌次数中药类型辨证论治治疗时间治疗方案
治疗结果
治疗组1对照组2治疗组根除数治疗组总人数对照组根除数对照组总人数
Feng LY[8]2005A103327282325
杨卫远[9]2019B143447554955
陈红[10]2017A143343503850
王振东[11]2016A143328302730
胡伏莲[12]2012A734174224198229
陈刚[13]2016B73356604260
杨琼[14]2019A1444141212128240
汪红兵[15]2015B103428381937
王婷婷[16]2013A103431443542
李建勋[17]2018A104498108102116
成虹[18]2016A104+342182647385
贾宝洋[19]2016A73355624462
刘利[20]2019A73356604660
韩玉山[21]2011A10336310160102
蒋旭荻[22]2008B73364705570
田光芳[23]2015B144477793439
刘华一[24]2013A143345613461
叶洁桐[25]2017B143361744874
胡伏莲[26]2010A733257381127204
李淑红[27]2016B144444483748
卜翔[28]2019B143441484349
戴高中[29]2016A143330402140
汪楠[30]2017C两者均有144422024897125
余瑶[31]2018A103422302030

2.2.2 纳入文献质量评价: 针对纳入文献的选择偏移等情况进行评价, 评价结果见图2.

图2
图2 文献偏移风险图和偏移风险总结图.

2.2.3 发表偏移: 采用漏斗图法和Egger法、Begg法检验文献的发表性偏移, 并绘制图形. 漏斗图(图3A)图形基本对称. 采用Egger法检验t = 1.70, P = 0.103>0.1, 95%CI: -0.26-2.58(图3B), 采用Begg法检验Z = 1.17, P = 0.24>0.1(图3C). Egger法和Begg法结果显示文献无明显发表性偏移(P>0.1).

图3
图3 检验发表性偏移. A: 中药治疗H. pylori感染漏斗图; B: 中药治疗H. pylori感染Egger图; C: 中药治疗H. pylori感染Begg图.
2.3 Meta分析结果

2.3.1 H. pylori根除率: 纳入结果均报道H. pylori根除率, 且报道治疗组、对照组病例数及根除患者数. 经合并后P<0.01, I2 = 59%, 各研究间存在明显异质性. 剔除陈红等[10]文献(治疗儿童H. pylori感染)后, 异质性P<0.01, I2 = 59%, 剔除韩玉山等[21]文献(中药与替硝唑对比), 异质性P<0.01, I2 = 59%, 各研究间存在明显异质性. 采用随机效应模型进行Meta分析. 中西医结合治疗组有效率79.8%, 单纯西药组有效率72.4%, 两组间比较差异有统计学意义(P<0.05). H. pylori根除率的森林图见图4.

图4
图4 幽门螺杆菌感染根除汇总森林图. 以上数据选择符合治疗方案的患者数.

2.3.2 亚组分析: 既往研究表明不同治疗方法(三联疗法或四联疗法)、治疗时间(使用抗生素时间)、病种(消化性溃疡与非消化性溃疡)、杀菌次数(首次杀菌、非首次杀菌)等均影响H. pylori根除率. 另外, 是否采用中医辨证论治、中药类型有可能影响H. pylori根除效果; 因此, 将文献以治疗方案、治疗时间、是否辨证论治、病种、杀菌次数、中药类型为处理因素进行亚组分析. 具体情况见表2.

表2 幽门螺杆菌感染根除率亚组分析汇总情况表.
纳入研究数异质性检验
效应模型MD(95%CI)P
PI2, %
治疗方案1三联加中药与三联130.0153随机效应1.94(1.36, 2.75)<0.01
四联加中药与四联60.620固定效应1.93(1.47, 2.54)<0.01
三联加中药与四联60.1043随机效应0.79(0.51, 1.24)0.31
治疗时间7 d6<0.0183随机效应2.07(1.01, 4.22)0.05
10 d70.2819固定效应1.05(0.77, 1.44)0.76
14 d110.530固定效应1.94(1.54, 2.45)<0.01
辨证论治2110.0841随机效应2.19(1.53, 3.14)<0.01
140.00161随机效应1.38(0.98, 1.94)0.07
病种3溃疡组80.0354随机效应2.03(1.14, 3.59)0.02
非溃疡组130.00163随机效应1.48(0.99, 2.22)0.06
混合组440.3117固定效应1.49(1.17, 1.89)<0.01
杀菌次数首次杀菌110.00169随机效应1.38(0.90, 2.11)0.14
非首次杀菌30.380固定效应2.00(0.97, 4.12)0.06
未标明次数11<0.0183随机效应2.09(1.58, 2.77)<0.01
中药类型中成药类14<0.0158随机效应1.29(0.95, 1.75)0.10
煎煮剂类100.490固定效应2.54(1.88, 3.43)<0.01

2.4 敏感性分析 选择随机、双盲、双模拟的[8,15,21,23,30]5项临床研究, 进行汇总分析, P = 0.25, I2 = 25.4%, 表明各研究间无明显异质性, 采用固定效应模型, OR = 1.84, 95%CI: 1.288-2.63, P<0.01, 说明中西医结合治疗组H. pylori根除率明显优于单纯西药组.

采用逐项剔除的方法作评价OR值可靠性. 结果显示剔除任意一项研究, 合并效应OR>1, 且P<0.05, 说明中西医结合治疗组疗效优于单纯西药治疗组, 且结果具有稳定性. 具体情况见图5.

图5
图5 中药治疗幽门螺杆菌感染逐项剔除法敏感性分析图.
3 讨论

研究表明, 影响H. pylori根除率的因素很多, 包括宿主因素、杀菌方案选择、杀菌时间、抗生素耐药性、治疗病种、杀菌次数、益生菌、中药、胃黏膜保护剂、非药物因素等[32-40]. 提高H. pylori根除率, 既可以换用或者升级直接杀菌的药物, 也可以利用非直接杀菌药物辅助治疗H. pylori感染.

H. pylori发现之前, 医生已经将铋剂用来治疗胃肠疾病, 并发现铋剂有多重药理作用, 如改善H. pylori对抗生素的敏感性、直接杀菌等[41]作用. 后来人们发现益生菌[42]、胃黏膜保护剂[39,43]等药物也有一定的辅助杀菌作用. 中药在治疗H. pylori感染方面也有一定的优势[44]. 既往研究表明, 单用中药根除H. pylori并无明显优势[3], 临床研究[12,14,16-18,26]及Meta分析[45-47]显示中药在辅助杀菌方面有一定的优势作用.

3.1 文献偏移

偏移风险图和偏移风险总结图显示, 本次纳入文献质量较高, 通过漏斗图法和Egger检验、Begg检验, 文献无明显发表偏移.

3.2 文献的Meta分析和亚组分析

3.2.1 文献Meta分析: 本次研究共纳入文献24篇, 汇总分析发现研究间存在异质性(P<0.01, I2 = 59%), 剔除有关儿童文献和临床方法明显不同的文献, 仍存在异质性(P<0.05, I2>50%). 采用随机效应模型, 中西医结合治疗疗效明显优于单纯西药治疗(OR = 1.66, 95%CI: 1.28-2.15, P<0.05). 说明西药加用中药治疗, 有一定的临床疗效.

3.2.2 亚组分析: 三联或四联治疗基础上加用中药的H. pylori根除率明显优于单纯三联或四联药物根除率(OR = 1.94, 95%CI: 1.36-2.75, P<0.05; OR = 1.93, 95%CI: 1.47-2.54, P<0.05), 三联治疗加中药与三联治疗加铋剂治疗的根除率类似(OR = 0.79, 95%CI: 0.51-1.24, P>0.05), 说明加用中药可以提高H. pylori根除率, 但提高疗效的作用并非强于铋剂, 表明中药辅助治疗H. pylori的作用与益生菌作用类似[34,36,48]. 治疗时间亚组分析, 中西医结合组在7天亚组(OR = 2.07, 95%CI: 1.01-4.22, P = 0.05)和14天(OR = 1.94, 95%CI: 1.54-2.45, P<0.05)亚组内疗效明显优于单纯西药组, 10天亚组数据未显示类似的疗效(OR = 1.05, 95%CI: 0.77-1.44, P>0.05), 提示中药辅助治疗H. pylori可能无明显时间规律, 仍需要更多直接的相关性临床研究明确中药辅助治疗H. pylori感染是否与治疗时间相关. 溃疡亚组(OR = 2.03, 95%CI: 1.14-3.59, P<0.05)、混合病种亚组(OR = 1.49, 95%CI: 1.17-1.89, P<0.05)中西医结合治疗组H. pylori根除率明显优于单纯西药治疗组(P<0.05), 非溃疡亚组内两组间无明显差别(OR = 1.48, 95%CI: 0.99-2.22, P>0.05), 说明中药在不同病种间疗效可能存在差异, 针对消化性溃疡, 应用中药治疗, 可能更具有优势. 在杀菌次数亚组中, 无论是否首次杀菌, 中西医结合治疗组与西药治疗组无明显差别(OR = 1.38, 95%CI: 0.90-2.11, P>0.05; OR = 2.00, 95%CI: 0.97-4.12, P>0.05), 未明确杀菌次数亚组(OR = 2.09, 95%CI: 1.58-2.77, P<0.05), 中西医结合治疗组H. pylori根除率较西药治疗组较好(P<0.05), 非首次杀菌亚组纳入临床研究较少, 研究病例数较少, 可能需要更多的临床研究明确在不同杀菌次数情况下是否影响中药辅助治疗H. pylori根除率.

3.2.3 辨证论治亚组分析: 辨证论治亚组中中西医结合治疗组疗效明显优于单纯西药治疗组(OR = 2.19, 95%CI: 1.53-3.14, P<0.05), 非辩证论治组并未显示出类似结果(OR = 1.38, 95%CI: 0.98-1.94, P>0.05), 说明中药在辨证论治的指导下可能更具有优势, 此结果与中药治疗其他疾病的结果类似[49-51].

辨证论治作为中医理论体系的主要特点之一[52], 在指导中药应用中使用非常广泛. 本次研究中文献采用辨证论治可分为以下三种: 确诊H. pylori感染后在某几个证型中选择中药(汪楠等[30]文献的治疗措施包括此种方案); 选择具有某种中医证型的患者, 在某固定方剂组成下加减中药(很多研究者文献采用此种方案[9,11,13,15,19,23,25,27,29]), 文献大多采用这类方法; 除外明显不适合某中医证型的患者(温胃舒、养胃舒治疗方案[26]). 依据辨证论治文献的特点, 结论归纳为"针对具有某些中医证型特点的H. pylori感染者辩证应用中药可以提高H. pylori根除率"似乎更为合适.

文献报道H. pylori感染者中医证型分布有一定的规律性, H. pylori感染者更多表现为某几种证型[53,54], 不同中医证型间H. pylori根除率不同[55], 根除H. pylori前后中医证型变化有一定的规律[56,57], 针对H. pylori感染者的中医辨证用药也有一定的规律性[58,59]. 因此确诊H. pylori感染后, 在某几个中医证型间辨证选方用药, 或以某一固定证型选择患者似乎有一定的辨证论治依据. 另外很多体外研究表明中草药或中成药的单体成份也有一定的抑菌或杀灭H. pylori作用[16,60,61], 应用包含杀灭H. pylori单体成份中药也可能有一定的临床疗效, 此类药物的使用似乎针对疾病即可, 无需应用中医的辨证论治原则. 由此可见, 在中药抑制H. pylori感染方面是否应用辨证论治原则均有一定的应用依据.

本次研究显示, 采用辨证论治原则指导中药使用更为有效, 此时结论能否推广至所有H. pylori感染者仍需进一步研究.

3.2.4 中药类型亚组分析: 本次研究中, 中成药亚组和中药煎煮剂亚组分析表明, 中药煎煮剂类亚组治疗H. pylori感染具有一定的优势(OR = 2.54, 95%CI: 1.88-3.43, P<0.05), 而中成药亚组未见明显优势(OR = 1.29, 95%CI: 0.95-1.75, P>0.05). 这说明中药辅助治疗H. pylori感染过程中, 中药煎煮剂类或许能够更好地发挥中药优势.

中药汤剂是中药的传统剂型, 具有历史悠久、应用广泛、可随症加减等特点[62], 能更好的体现中医个性化治疗特点, 也是中医辨证论治原则在临床中的具体体现. 但中药汤剂受到药材品种、饮片质量、煎煮方法、服用方法等方面的影响[63], 代煎药[64]或中药配方颗粒制剂[65,66]等方式可在一定程度上规范中药汤剂的使用, 但药物质量控制方面仍未完全统一[65], 在临床使用中具有一定的随机性, 在临床应用方面受到一定限制. 中成药制剂品种繁多, 主治广泛, 在药材供应、质量控制等方面具有一定的优势[67,68], 然而由于中成药组成较为固定, 很多存在不能完全对应患者证型等问题. 因此出现中药加减化裁更适合个性化治疗, 然而可能出现主观性增强, 中成药组成固定、不适应个性化治疗等矛盾. 此时采用中药标准汤剂进行临床对照研究, 可能更能客观的说明中药疗效, 同时避免中药材质量、中药煎煮标准不统一等问题[69].

辨证论治亚组结果, 或许由于中药煎煮剂类亚组药物组成变化较多, 能够更好地适应患者证型变化特点, 发挥中药特色, 获得更好地临床疗效.

3.2.5 敏感性分析: 随机、双盲、双模拟的文献(4项研究)和逐项剔除文献后研究均显示, 中西医结合治疗方案H. pylori根除率明显高于西药治疗方案(P<0.05), 说明本次结果稳定, 结论较为可靠.

3.3 局限与结论

不足: 纳入文献为中药治疗H. pylori感染根除率的疗效, 但中药在国内概念较为宽泛, 很多药物并未明确表明中药或中成药, 只能依靠药物组成判断. 本研究在检索中加入某些中成药、中医证型、中医治则等具有中医特点的检索词, 但同样有可能存在文献的漏检; 按照《中药学》[70]定义: 在中医理论指导下认识和应用的药物属于中药, 也是人们对我国传统药物的总称. 此时中药提取物是否属于中药? 中药提取物应用中未提到是否遵循中医理论原则, 因此在文献处理中, 按非中药处理, 这种处理方式是否恰当还有待商榷. 中药(相对于抗生素)使用时机、剂量、疗程等方面各文献描述各不相同, 可能导致本次研究的适用性降低.

原有西药治疗基础上加用中药、应用辨证论治原则、针对消化性溃疡患者用药等能够提高中药治疗H. pylori感染疗效均为间接性结论, 是否能够推广, 需要直接证据的支持.

纳入研究的三联或四联治疗具体药物、用量等方面存在差异, 可能成为亚组分析中文献间异质性的来源; 纳入文献未考虑患者年龄、性别、地区等非药物因素可能导致文献异质性, 影响结论的适用范围.

结论: 当前研究表明, 中药在辅助治疗H. pylori感染方面具有一定的疗效, 原有西药治疗基础上加用中药、应用中医辨证论治原则选择适用人群、选择中药煎煮剂可能会取得更好地疗效, 在使用中药煎煮剂时应用中药标准汤剂, 或许能够更好地证明中药的临床疗效. 另外针对消化道溃疡患者用药疗效更加明显.

由于中药种类复杂, 药理作用较广, 中药治疗H. pylori具体机制尚不明确, 仍需进一步的基础研究加以明确, 同时需要进一步临床研究以保证中药辅助治疗H. pylori感染的确切疗效.

文章亮点
实验背景

中药治疗H. pylori感染的相关Meta分析较多, 大多汇总某一种中成药或中药处方. 本研究综合多种中药制剂进行Meta分析可能更有意义.

实验动机

本研究运用Meta分析方法, 系统评价中药辅助治疗H. pylori感染的临床疗效, 了解中药治疗H. pylori感染的临床特点, 为以后的临床治疗提供参考.

实验目标

通过搜集国内外的相关文献, 运用Meta分析的方法筛选文献、汇总数据, 评价中药在辅助治疗H. pylori感染方面的临床疗效. 为以后的临床治疗提供参考.

实验方法

检索国内外相关数据库, 检索词包括主题词及自由词, 中药部分同时检索部分中成药名称、具有中医特色的治则治法, 提高文献查全率. 文献筛选标准包括Jadad评分控制临床研究质量. 采用Cochrane系统评价员手册5.3偏移风险评估工具进行方法学评价.

实验结果

共纳入24篇文献, 文献质量偏移、发表偏移风险较小, 敏感性分析显示Meta分析研究结果较为稳定; 文献间存在明显异质性, 随机效应模型显示, 中西医结合治疗组疗效优于单纯西药组(P<0.05). 亚组分析中, 辨证论治亚组、中药煎煮剂亚组中中西医结合治疗组H. pylori根除率明显优于单纯西药治疗组(P<0.05).

实验结论

中药辅助治疗H. pylori感染具有一定的临床疗效, 采用辨证论治原则、使用中药煎煮剂, 发挥中医特色可能会获得更好的临床疗效.

展望前景

在中医辨证论治原则指导下, 采用中药标准汤剂作为治疗药物, 开展更多具有中医特色的临床研究, 获得的相关结论能够更好地证明中药辅助治疗H. pylori感染的临床疗效, 也能更好地指导临床用药.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 北京市

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编辑:王禹乔 电编:刘继红

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