临床研究
Copyright ©The Author(s) 2019. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2019-03-08; 27(5): 305-310
在线出版日期: 2019-03-08. doi: 10.11569/wcjd.v27.i5.305
快速康复外科对肝胆外科手术患者炎性因子、胃肠激素及胃肠功能的影响
周轼瑜, 慎华平, 张国雷, 孙诚
周轼瑜, 慎华平, 张国雷, 孙诚, 湖州市中心医院普外科 浙江省湖州市 313000
周轼瑜, 副主任医师, 研究方向为普外、肝胆胰胃结直肠及腹部外科.
ORCID number: 周轼瑜 (0000-0002-8669-3324).
作者贡献分布: 本课题由周轼瑜、慎华平、张国雷及孙诚共同设计完成; 周轼瑜与慎华平主要负责快速康复外科方案设计与论文撰写; 张国雷与孙诚主要负责数据收集与检测分析.
通讯作者: 周轼瑜, 副主任医师, 313000, 浙江省湖州市红旗路198号, 湖州市中心医院普外科. xu839041626@163.com
收稿日期: 2018-12-25
修回日期: 2019-01-11
接受日期: 2019-02-24
在线出版日期: 2019-03-08

背景

肝胆外科手术因复杂的生理与组织解剖结构, 手术难度及风险较大, 患者会出现强烈的应激反应, 影响手术的顺利进行及术后康复效果. 快速康复外科通过运用各种经循证医学证实的有效措施, 加强围术期过程管理, 应用于肝胆外科手术效果值得肯定. 但目前还少有从炎性因子、胃肠激素展开比较的文献报道. 本研究以炎性因子、胃肠激素为切入点, 分析快速康复外科对肝胆外科手术患者胃肠功能的影响的可能作用机制.

目的

探讨快速康复外科对肝胆外科手术患者炎性因子、胃肠激素及胃肠功能的影响.

方法

选择2017-05/2018-04拟行肝胆外科手术患者126例为研究对象, 随机分为干预组和对照组各63例. 对照组给予常规手术管理方法, 干预组给予快速康复外科管理方法, 比较两组患者血清炎性因子、胃肠激素、胃肠功能恢复时间、并发症等指标.

结果

干预组患者血清肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、白细胞介素-6含量明显低于对照组[(36.20±5.32 vs 43.55±6.12) pg/mL, (12.42±2.35 vs 18.65±3.24) mg/L, (10.24±2.10 vs 15.04±2.32) pg/L], 差异有统计学意义(t = 7.194, 12.355, 12.175, P<0.05, P<0.01); 血清胃动素、胃泌素含量明显高于对照组(205.45±25.16 vs 168.24±24.25, 124.32±24.15 vs 104.36±20.42) pg/mL, 差异有统计学意义(t = 8.452, 5.009, P<0.05, P<0.01); 肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间明显短于对照组[(16.45±3.12 vs 21.24±3.65) h, (20.34±4.54 vs 41.25±6.12) h, (38.65±5.24 vs 57.42±7.15) h, (9.21±1.32 vs 13.54±2.12) d)], 差异有统计学意义(t = 7.918, 21.780, 18.607, 13.762, P<0.05, P<0.01); 切口感染等并发症9.52%明显低于对照组26.98%(χ2 = 6.436, P<0.05).

结论

快速康复外科有助于促进肝胆外科手术患者胃肠功能恢复, 减少并发症的发生, 可能与抑制炎症反应、调节胃肠激素等因素有关.

关键词: 肝胆外科; 快速康复外科; 炎性因子; 胃肠激素; 胃肠功能

核心提要: 肝胆外科手术因复杂的生理与组织解剖结构, 手术难度及风险较大, 患者会出现强烈的应激反应, 影响手术的顺利进行及术后康复效果. 快速康复外科通过运用各种经循证医学证实的有效措施, 加强围术期过程管理, 应用于肝胆外科手术效果值得肯定. 但目前还少有从炎性因子、胃肠激素展开比较的文献报道. 本研究以炎性因子、胃肠激素为切入点, 分析快速康复外科对肝胆外科手术患者胃肠功能的影响的可能作用机制.


引文著录: 周轼瑜, 慎华平, 张国雷, 孙诚. 快速康复外科对肝胆外科手术患者炎性因子、胃肠激素及胃肠功能的影响. 世界华人消化杂志 2019; 27(5): 305-310
Impact of fast track surgery on inflammatory factors, gastrointestinal hormones, and gastrointestinal function in patients undergoing hepatobiliary surgery
Shi-Yu Zhou, Hua-Ping Shen, Guo-Lei Zhang, Cheng Sun
Shi-Yu Zhou, Hua-Ping Shen, Guo-Lei Zhang, Cheng Sun, Department of General Surgery, Huzhou Central Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China
Corresponding author: Shi-Yu Zhou, Associate Chief Physician, Department of General Surgery, Huzhou Central Hospital, 198 Hongqi Road, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China. xu839041626@163.com
Received: December 25, 2018
Revised: January 11, 2019
Accepted: February 24, 2019
Published online: March 8, 2019

BACKGROUND

Hepatobiliary surgery, due to complex physiological and anatomical structures, is difficult and risky, and patients often have a strong stress reaction, which will affect the smooth operation and postoperative rehabilitation. Fast track surgery can strengthen perioperative process management by using various effective measures confirmed by evidence-based medicine, and its application in hepatobiliary surgery is worthy of affirmation. However, there are few studies reporting inflammatory factors and gastrointestinal hormones in patients undergoing hepatobiliary surgery using a fast track surgery program.

AIM

To study the effect of fast track surgery on inflammatory factors, gastrointestinal hormones, and gastrointestinal function in patients undergoing hepatobiliary surgery.

METHODS

A total of 126 patients undergoing hepatobiliary surgery from May 2017 to April 2018 were divided into an intervention group and a control group. The control group was given conventional surgical management, and the intervention group given was given fast track surgery management. Serum inflammatory factors, gastrointestinal hormones, gastrointestinal function recovery time, and complications were compared between the two groups.

RESULTS

Serum tumor necrosis factor-α, C reactive protein, and interleukin-6 were significantly lower in the intervention group than in the control group (36.20 pg/mL ± 5.32 pg/mL vs 43.55 pg/mL ± 6.12 pg/mL, 12.42 mg/L ± 2.35 mg/L vs 18.65 mg/L ± 3.24 mg/L, 10.24 pg/L ± 2.10 pg/L vs 15.04 pg/L ± 2.32 pg/L; t = 7.194, 12.355, 12.175; P < 0.05 or P < 0.01). Serum motilin and gastrin were significantly higher in the intervention group than in the control group (205.45 pg/mL ± 25.16 pg/mL vs 168.24 pg/mL ± 24.25 pg/mL, 124.32 pg/mL ± 24.15 pg/mL vs 104.36 pg/mL ± 20.42 pg/mL; t = 8.452, 5.009; P < 0.05, P < 0.01). Time to recovery of bowel sounds, time to anal exhaust, time to first defecation, and postoperative hospital stay were significantly shorter in the intervention group than in the control group [16.45 h ± 3.12 h vs 21.24 h ± 3.65 h, 20.34 h ± 4.54 h vs 41.25 h ± 6.12 h, 38.65 h ± 5.24 h vs 57.42 h ± 7.15 h, 9.21 d ± 1.32 d vs 13.54 d ± 2.12 d; t = 7.918, 21.780, 18.607, 13.762; P < 0.05 or P < 0.01). The rate of complications such as incision infection was significantly lower in the intervention group than in the control group (9.52% vs 26.98%, χ2 = 6.436, P < 0.05).

CONCLUSION

Fast track surgery can promote gastrointestinal function recovery and reduce complications in patients undergoing hepatobiliary surgery, which may be related to inhibiting inflammatory response and regulating gastrointestinal hormones.

Key Words: Hepatobiliary surgery; Fast track surgery; Inflammatory factors; Gastrointestinal hormones; Gastrointestinal function


0 引言

肝胆外科手术主要治疗肝脏、胆囊、胰腺等相关疾病, 因其复杂的生理与组织解剖结构, 手术难度较大, 风险系数较高, 术后常出现各种并发症, 加强围术期的管理尤为重要[1]. 快速康复外科是一种通过利用循证医学支持的各种有效方法, 加强围术期过程管理, 促进患者快速康复[2]. 有关快速康复外科应用于肝胆外科文献报道很多, 学者多从手术相关指标、术后并发症展开研究[3,4], 少有从炎性因子、胃肠激素进行比较的文献报道. 相关研究表明, 肝胆外科手术患者机体常处于高代谢状态, 炎性反应较为严重, 肝胆外科手术本身也是一个强烈的应激反应过程, 不可避免地会对胃肠激素造成影响[5]. 本文以炎性因子、胃肠激素为切入点, 分析快速康复外科在肝胆外科手术患者围术期管理中的应用效果.

1 材料和方法
1.1 材料

选择2017-05/2018-04拟行肝胆外科手术患者126例为研究对象, 男82例, 女44例; 年龄25-72岁, 平均年龄44.80岁±6.24岁; 疾病类型: 胆囊结石59例, 胆囊息肉39例, 胆总管结石19例, 肝内肝管结石9例. 随机分为干预组和对照组各63例.

纳入标准: (1)均符合相关疾病诊断标准且行肝胆外科择期手术者; (2)有明确的相关手术指征; (3)具有正常沟通、交流与理解能力; (4)经患者或家属签署知情同意书. 排除标准: (1)伴有肝硬化、糖尿病、心血管疾病等并发症者; (2)合并精神疾病及认知功能障碍者.

1.2 方法

1.2.1 对照组给予肝胆外科手术患者常规围术期管理方法: (1)告知肝胆外科手术相关知识及注意事项; (2)术前1 d行皮肤准备; 术前禁食12 h, 禁饮4-6 h; 术前晚清洁灌肠; (3)术中常规放置引流管与胃肠减压管, 术后3-5 d拔除; (4)术后早期被动活动患者自愿进行, 肛门排气后开始进食流质食物.

1.2.2 干预组给予快速康复外科围术期管理: (1)告知患者肝胆外科手术快速康复外科管理相关知识、各个环节可能出现的情况与解决方法; (2)术前禁食6 h, 禁饮2 h; 术前晚20:00口服1000 mL葡萄糖溶液(10%), 术日晨6:00口服500 mL葡萄糖溶液(10%); 手术当天行皮肤准备; (3)术中酌情留置引流管, 如留置术后次日拔除; (4)术中保温(维持体温37 ℃左右); (5)术后镇痛采用包括自控镇痛泵、硬膜外阻滞麻醉、腹横筋膜平面阻滞等多模式镇痛方式; (6)鼓励协助患者早期自主活动, 术后6 h床上活动, 术后24 h床边活动, 术后72 h病房或走廊行走; (7)术后6 h进食流质食物, 逐渐过度到半流质食物、普食; (8)术后口服硫酸镁、乳果糖以及咀嚼口香糖等, 促进胃肠功能恢复.

1.2.3 观察指标: (1)炎性因子: 术前、术后3 d, 采集患者空腹静脉血4 mL取血清, 采用酶联免疫法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反应蛋白(c reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)含量; (2)胃肠激素: 术前、术后3 d, 同上取血清, 采用放射免疫法检测血清胃动素(motilin, MTL)、胃泌素(gastrin, GAS)含量; (3)胃肠功能: 比较两组术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间等; (4)并发症: 统计分析两组患者切口感染、尿路感染、肺部感染、胆漏、胆道出血等并发症发生率.

统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计学分析, 计量资料用mean±SD表示, 组内比较采用成组t检验, 组间比较采用配对t检验, 计数资料用n(%)表示, 采用χ2, P<0.05, 差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料比较 两组肝胆外科手术患者性别、年龄、疾病类型、手术方式比较, 差异无统计学意义(t/χ2 = 0.559, 1.015, 0.342, P>0.05)(表1).

表1 两组肝胆外科手术患者一般资料比较(n = 63).
分组男/女年龄(岁)胆囊结石/胆囊息肉/胆总管结石/肝门胆管癌开腹/腹腔镜
干预组39/2445.36 ± 6.2128/20/10/520/43
对照组43/2044.24 ± 6.1831/19/9/417/46
t20.5591.0150.3420.344
P0.4750.0750.5930.586

2.2 炎性因子比较 手术前, 两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量比较, 差异无统计学意义(t = 0.324, 0.293, 0.301, P>0.05); 术后3 d, 两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量明显高于同组手术前(t = 9.153, 26.127, 17.001, P<0.01; t = 16.471, 34.273, 30.001, P<0.01), 干预组患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量明显低于对照组(t = 7.194, 12.355, 12.175, P<0.05, P<0.01)(表2).

表2 两组肝胆外科手术患者手术前后血清炎性因子含量比较(n = 63, mean±SD).
分组时间TNF-α(pg/mL)CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)
干预组手术前28.12 ± 4.564.30 ± 0.755.21 ± 1.02
术后3 d36.20 ± 5.32be12.42 ± 2.35bf10.24 ± 2.10bf
对照组手术前27.86 ± 4.444.26 ± 0.785.15 ± 1.21
术后3 d43.55 ± 6.12d18.65 ± 3.24d15.04 ± 2.32d

2.3 胃肠激素比较 手术前, 两组肝胆外科手术患者血清MTL、GAS含量比较, 差异无统计学意义(t = 0.349, 0.414, P>0.05); 术后3d, 两组患者血清MTL、GAS含量明显低于同组手术前(t = 10.260, 6.028, P<0.05, P<0.01; t = 18.376, 11.919, P<0.01), 干预组患者血清MTL、GAS含量明显高于对照组(t = 8.452, 5.009, P<0.05, P<0.01)(表3).

表3 两组肝胆外科手术患者手术前后胃肠激素含量比较(n = 63, mean±SD).
分组MTL(pg/mL)
GAS L(pg/mL)
手术前术后3 dtP手术前术后3 dtP
干预组256.42 ± 30.36205.45 ± 25.1610.2600.000151.45 ± 26.32124.32 ± 24.156.0280.008
对照组258.31 ± 30.42168.24 ± 24.2518.3760.000153.36 ± 25.45104.36 ± 20.4211.9190.000
t0.3498.4520.4145.009
P0.5860.0000.5120.016

2.4 胃肠功能比较 干预组肝胆外科手术患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间明显短于对照组(P<0.05, P<0.01)(表4).

表4 两组肝胆外科手术患者胃肠功能恢复时间比较(n = 63, mean±SD).
分组肠鸣音恢复时间(h)肛门排气时间(h)首次排便时间(h)术后住院时间(d)
干预组16.45 ± 3.1220.34 ± 4.5438.65 ± 5.249.21 ± 1.32
对照组21.24 ± 3.6541.25 ± 6.1257.42 ± 7.1513.54 ± 2.12
t7.91821.78018.60713.762
P0.0040.0000.0000.000

2.5 并发症比较 干预组切口感染等并发症9.52%明显低于对照组26.98%(χ2 = 6.436, P<0.05)(表5).

表5 两组肝胆外科手术患者并发症比较[n = 63, n(%)].
分组切口感染尿路感染肺部感染胆漏、胆道出血合并
干预组1 (1.59)1 (1.59)2 (3.17)2 (3.17)6 (9.52)
对照组5 (7.94)3 (4.76)5 (7.94)4 (6.35)17 (26.98)
χ26.436
P0.007
3 讨论

罹患肝胆外科疾病本身属于一个重大负生活事件, 不可避免地会给患者造成心理与生理的应激反应, 手术也属一个强烈的应激源, 而且肝胆系统结构复杂, 手术难度大, 术前长时间禁食禁饮、麻醉药物、机械性肠道准备、常规留置管道的刺激等, 均会加剧应激反应程度[6]. 强烈的应激反应不仅不利于手术的顺利进行, 也会影响患者术后康复效果. 炎性应激反应是肝胆外科手术患者主要表现形式, 相关研究表明, 不论是开放性还是微创肝胆外科手术, 均会刺激机体分泌大量炎性因子[7]. 如何缓解肝胆外科手术患者炎性应激反应, 就成为临床医护工作者共同关注的焦点.

快速康复外科是指应用经循证医学证实的一系列围手术期的有效方法, 以缓解手术应激反应, 促进患者术后快速康复, 提高康复质量[8]. 包括术前患者体质与精神方面准备、减少治疗性应激反应、阻断传入神经传导应激信号3个方面[9]. 术前长时间禁食会造成术后胰岛素抵抗导致血糖升高; 机械性肠道准备、长时间留置T管理均会给患者带来痛苦体验[10]; 术后疼痛更会增加应激反应程度[11]. TNF-α、CRP、IL-6作为常用炎性因子指标, 也是反应机体应激反应的标志物[12]. 本文研究中, 通过术前肝胆外科手术快速康复外科知识介绍、缩短禁食禁饮时间、酌情留置引流管、术中保温、术后多模式镇痛、术后早期自主运动、早期进食流质食物等方法, 结果表明, 术后3d患者血清TNF-α(36.20 pg/mL±5.32 pg/mL)、CRP(12.42 mg/L±2.35 mg/L)、IL-6(10.24 pg/mL±2.10 pg/mL)均明显低于对照组, 杨卫富等[13]将快速康复外科应用于腹腔镜结直肠癌手术患者(31例)中也有类似的文献报道, 说明快速康复外科可抑制手术创伤所致炎性因子分泌.

肝脏是人体多种物质代谢的中心, 胆道为肝脏分泌排泄通道. 相关研究表明, 肝脏外科手术患者多伴有胃肠功能障碍, 手术操作、麻醉药物刺激、炎症反应, 也会损伤胃肠功能[14]. 术前术后长时间禁食均可破坏肠黏膜屏障与结构功能的完整性. 也有研究认为, 肝胆外科手术胃肠功能受损属于一个自然、短暂的生理过程, 肠蠕动并未受到抑制, 术中不留置引流管更有利于促进胃肠功能恢复[15]. 胃肠激素与胃肠功能密切相关, MTL属小肠上部黏膜分泌胃肠激素, 主要负责小肠周期性移行性运动; GAS属胃窦G细胞分泌的胃肠激素, 主要负责促进胃酸与蛋白酶的分泌[16]. 杨如高等[17]研究报道, 不论是开腹胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术, 均会明显降低患者血清MTL、GAS含量. 早期进食能刺激胃肠道分泌胃肠激素, 早期活动干预可促进胃肠道收缩与反射运动[18]. 硫酸镁能刺激肠液分泌, 诱导十二脂肠分泌胆囊素, 加快肠道蠕动; 乳果糖能调节结肠生理节律[19]; 咀嚼口香糖能刺激迷走神经, 促进胃肠激素分泌. 本文研究中, 将缩短术前禁食禁饮时间、早期自主活动、术后早期进食、口服硫酸镁、乳果糖以及咀嚼口香糖这些对促进胃肠激素分泌行之有效的方法, 应用于围术期管理中, 结果表明, 术后3 d时, 干预组患者血清MTL(205.45 pg/mL±25.16 pg/mL)、GAS(124.32 pg/mL±24.15 pg/mL)均高于对照组, 这也可能是干预组肠鸣音恢复等胃肠功能恢复明显短于对照组的主要原因. 快速康复外科属于一种综合性围术期干预方法, 在促进胃肠功能恢复的同时, 也能有效预防术后并发症的发生.

本文研究结果表明, 快速康复外科应用于肝胆外科手术患者围术期管理中, 能促进患者胃肠功能恢复, 减少并发症的发生, 其可能作用机制在于快速康复外科能抑制手术所致炎性应激反应, 促进胃肠激素分泌. 需要指出的是, 本文炎性因子、胃肠激素观测时间点偏少, 且缺乏胃肠功能恢复与炎性因子、胃肠激素的相关性分析, 这均需要后续研究不断拓展、完善.

本文研究创新性在于从炎性因子、胃肠激素等生化指标方面, 揭示快速康复外科对应激反应、胃肠功能恢复影响的可能作用机制, 不足之处在于炎性因子、胃肠激素观测时间点相对较少, 也缺乏胃肠功能恢复与炎性因子、胃肠激素的相关性分析. 未来将扩大样本、拓宽炎性因子与胃肠激素等观察指标、增加观测时间点, 进一步探讨快速康复外科应用于肝胆外科手术患者的临床效果及可能作用机制.

文章亮点
实验背景

肝胆外科手术对于患者而言是一个强烈的应激反应过程, 常规围术期管理过程中长时间禁食禁饮、机械性肠道准备、留置管道等刺激, 更会均会加剧应激反应程度, 而且患者多伴有胃肠功能障碍. 快速康复外科通过术前快速康复外科专项健康教育、缩短禁食禁饮时间、酌情留置引流管、术中保温、多模式镇痛、早期自主床上床下活动、口服硫酸镁、乳果糖以及咀嚼口香糖等一系列行之有效的围术期管理方法, 对于缓解应激反应、促进胃肠功能恢复效果值得肯定, 但具体作用机制尚不十分清楚.

实验动机

本研究以炎性因子、胃肠激素为切入点, 分析快速康复外科缓解肝胆外科手术患者应激反应、促进胃肠功能恢复的可能作用机制.

实验目标

探讨快速康复外科对肝胆外科手术患者炎性因子、胃肠激素及胃肠功能的影响, 旨在从炎性因子、胃肠激素等方面分析快速康复外科应用于肝胆外科的临床的效果及可能作用机制.

实验方法

采用前瞻性随机对照研究的方法, 将126例肝胆外科手术患者随机分为干预组和对照组各63例. 对照组给予常规手术管理方法, 干预组给予快速康复外科管理方法, 比较两组患者血清炎性因子、胃肠激素、胃肠功能恢复时间、并发症等指标.

实验结果

本文研究目的已经达到: 干预组患者血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反应蛋白(c reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)含量明显低于对照组(t = 7.194, 12.355, 12.175, P<0.05, P<0.01); 血清胃动素(motilin, MTL)、胃泌素(gastrin, GAS)含量明显高于对照组(t = 8.452, 5.009, P<0.05, P<0.01); 肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间明显短于对照组(P<0.05, P<0.01); 切口感染等并发症9.52%明显低于对照组26.98%(χ2 = 6.436, P<0.05).

实验结论

快速康复外科有助于促进肝胆外科手术患者胃肠功能恢复, 减少并发症的发生, 可能与缓解炎症反应、调节胃肠激素等因素有关.

展望前景

本文研究创新性在于从炎性因子、胃肠激素等生化指标方面, 揭示快速康复外科对应激反应、胃肠功能恢复影响的可能作用机制, 不足之处在于炎性因子、胃肠激素观测时间点相对较少, 也缺乏胃肠功能恢复与炎性因子、胃肠激素的相关性分析. 未来将扩大样本、拓宽炎性因子与胃肠激素等观察指标、增加观测时间点, 进一步探讨快速康复外科应用于肝胆外科手术患者的临床效果及可能作用机制.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告分类

A级 (优秀): A

B级 (非常好): 0

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D级 (一般): D

E级 (差): 0

编辑:崔丽君 电编:张砚梁

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