修回日期: 2018-11-16
接受日期: 2018-12-11
在线出版日期: 2018-12-28
探讨大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors, LST)的临床特征及内镜下手术治疗效果.
选择2015-01/2016-01厦门大学附属翔安医院消化内科收治的120例LST患者为研究对象, 均接受内镜下手术治疗. 记录患者年龄、性别、病变大小、LST分型、病变部位、病理类型、腺管开口, 并分析腺管开口、腺管分型与病理分型关系以及治疗情况.
120例患者中男女比例为1.61:1, 年龄以60-69岁、50-59岁最为多见; 病灶直径主要为20-29 cm; 病灶主要位于直肠, 其次为乙状结肠; 病理分型以绒毛状腺瘤最为多见, 其次为管状绒毛状腺癌; 病灶分型以颗粒均一型最为常见, 其次为结节混合型; 腺管开口主要为ⅢL型; 结节混合型和颗粒均一型均以Ⅳ型开口为主, 假凹陷型以ⅤA型开口为主, 扁平隆起型以ⅢL型开口为主, 差异具有统计学意义(P<0.05); ⅤA型腺管开口均为黏膜内癌, Ⅳ型多为绒毛状腺瘤, ⅢL型多为管状腺瘤, 差异具有统计学意义(P<0.05); 行内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗9例(7.50%), 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)治疗61例(50.83%), 内镜分次黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)治疗50例(41.67%); EMR和EPMR组LST病灶分布主要为结肠和直肠, ESD组均分布为直肠, 差异具有统计学意义(P<0.05); EMR组LST直径主要为10-19 cm、20-29 cm, ESD组和EPMRLST直径主要为20-29 cm以上, 差异具有统计学意义(P<0.05); EPMR术后复发率高于EMR组、ESD组, 差异具有统计学意义(P<0.05); 三组出血率比较, 差异无统计学意义(P>0.05).
LST好发于男性, 中老年人群易患病; 病变大小多为20-29 cm; 直肠为其好发部位; 病灶分型主要为颗粒均一型、结节混合型, 腺管开口主要为ⅢL型, 病理类型多为绒毛状腺瘤, 不同病理分型、病灶分型腺管开口存在明显差异; EMR和EPMR术是治疗LST的常见术式, ESD常用于治疗直肠病变; EPMR适合结肠和直肠较大病变治疗, 但其复发率较高, EMR适用于结、指肠较小病变治疗.
核心提要: 本研究主要观察大肠侧向发育型肿瘤的临床特征, 分析内镜下不同手术治疗效果, 为大肠侧向发育型肿瘤的手术方式选择提供参考依据.
引文著录: 张艳, 张伟, 张莹. 大肠侧向发育型肿瘤的临床特征及内镜下手术治疗效果观察. 世界华人消化杂志 2018; 26(36): 2102-2108
Revised: November 16, 2018
Accepted: December 11, 2018
Published online: December 28, 2018
To investigate the clinical features of laterally spreading tumors (LST) and the curative effects of endoscopic surgery.
One hundred and twenty LST patients treated at the department of gastroenterology of Affiliated Xiang'an Hospital of Xiamen University from January 2015 to January 2016 were included, and all of then underwent endoscopic surgery. Age, gender, size of lesion, LST classification, location of lesion, pathological pattern, and pit pattern were recorded. The relations of glandular tube opening and pit pattern with pathological classification as well as curative situations were analyzed.
The ratio of male to female in 120 patients was 1.61:1, and the most common age groups were 60-69 and 50-59. The lesion diameter was mainly 20-29 cm. The rectum was the most frequently involved location, followed by the sigmoid colon. Villous adenoma was the most common pathological classification, followed by tubular villous adenocarcinoma. Homogeneous granular type was the most common type of lesion, followed by nodular mixed type. The pit pattern was mainly ⅢL type. The nodular mixed type and homogeneous granular type mainly had type Ⅳ openings, the pseudo-depressed type mainly had ⅤA type openings, and the flat elevated type mainly had ⅢL type openings; the difference among them was statistically significant (P < 0.05). The ⅤA type glandular tube opening was intramucosal carcinoma, Ⅳ type was mainly villous adenoma, and ⅢL type was mainly tubular adenoma; the difference among them was statistically significant (P < 0.05). There were 9(7.50%) cases who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD), 61(50.83%) who underwent endoscopic mucosal resection (EMR), and 50(41.67%) who underwent endoscopic piecemeal mucosal resection (EPMR). The lesion locations of LST in the EMR and EPMR groups were mainly the colon and rectum, and that in the ESD group was mainly the rectum; the difference was statistically significant (P < 0.05). The LST diameter in the EMR group was mainly 10-19 cm and 20-29 cm, while that in the ESD group and EPMR group was mainly > 20-29 cm; the difference was statistically significant (P < 0.05). The postoperative recurrence rate in the EPMR group was significantly higher than those in the EMR group and ESD group (P < 0.05). There was no statistical difference in the bleeding rates among the three groups (P > 0.05).
LST occurs mainly in males, and middle-aged and elderly people are susceptible to the disease. The size of lesion is mainly 20-29 cm, and the rectum is its predilection site. The lesion classification is mainly homogeneous granular type and nodular mixed type. The pit pattern is mainly ⅢL type, and the pathological pattern is mostly villous adenoma. Pathological classification and pit pattern have a significant difference. EMR and EPMR are common procedures for treatment of LST, and ESD is usually used to treat rectal lesions. EPMR is suitable for treatment of larger colon and rectum lesions, but it has a higher recurrence rate. EMR is suitable for treatment of smaller colon and rectum lesions.
- Citation: Zhang Y, Zhang W, Zhang Y. Laterally spreading tumors: Clinical features and curative effects of endoscopic surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(36): 2102-2108
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i36/2102.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i36.2102
大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors, LST)为非息肉样大肠肿瘤中最常见疾病之一, 与普通息肉样肿瘤相比, 其具有更高的局部浸润性生长和异型增生的危险性[1,2]. 内镜下诊断LST主要分为两步骤, 分为发现、识别病灶, 确认病灶边界; 对病灶各种特征进行观察, 判断其病变浸润深度和病理组织学类型[3-5]. 因LST型息肉属平坦型病变, 延肠壁横向生长, 并不是垂直性生长, 且多位于近端结肠, 与隆起型相比发现难度更大, 易出现漏诊[6-8]. 本研究选择厦门大学附属翔安医院消化内科收治的120例LST患者, 分析LST的临床特征及内镜下手术治疗效果, 旨在为临床治疗LST手术方式的选择提供参考依据. 现将研究结果报道如下.
选择2015-01/2016-01厦门大学附属翔安医院消化内科收治的120例LST患者为研究对象, 其中男74例, 女46例; 年龄33-78岁, 平均年龄59.85岁±10.16岁; 肿瘤直径10-55 mm, 平均直径22.16 mm±7.78 mm.
1.2.1 入选标准: (1)纳入标准. 经肠镜检查确诊为LST; 认知功能与精神正常, 依从性好者; 年龄≥18周岁; 凝血功能正常者. (2)排除标准: 合并炎症性肠病者; 家族性腺瘤性息肉病等遗传性息肉病; 进展性结直肠癌; 肠道准备较差, 难以配合实施结肠镜检查者; 不耐受手术治疗者.
1.2.2 治疗: (1)术前准备. 叮嘱患者术前2 d勿食含粗纤维丰富的食物, 如水果、蔬菜等, 以清淡流质饮食为主; 为减少胃肠蠕动服用解痉灵, 3次/d, 10 mg/次. 检查当日冲服和爽溶液2 L于凌晨3-5 h, 直至无大便粪渣排出, 否则给予清洁灌肠, 至无粪渣排出, 必要时可给予适量糖水, 以免患者饥饿. (2)内镜检查. 日本Olymlpus公司CF-H260AZI和CF-260AI电子肠镜进行观察, 发现可疑病变或病变后, 将病灶充分显露, 以0.4%载胭脂实施黏膜染色, 对病灶类型等情况进行观察, 以放大内镜确认病变腺管开口分型后, 行充吸气, 以便掌握病灶侵犯深度. (2)根据患者病变情况实施内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)或内镜分次黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)切除. EMR: 将5-20 mL无菌生理盐水注射液注入病变黏膜下层, 至病变黏膜层全部隆起, 与其黏膜下充分分离, 若病灶直径较大, 则以反复注射或多点注射方式. 迅速将隆起病变以带齿的圈套器套住, 适量抽气, 以便一同套入病变为主的部分正常黏膜, 将圈套器收紧、间断通高频纯切电流切除. EPMR: 在病变边缘按EMR方式实施生理盐水注射, 至病变与黏膜下分离且完全隆起, 分多次套取病变(以带钩圈套器), 分次切除, 直至将病变彻底切除. ESD: 用针状刀在病变范围外0.5 cm处做一个环状标记, 将适量无菌生理盐水注入标记外0.5 cm黏膜下层的深度, 病灶周围全部隆起后, 沿病灶周围以针状刀环状切开, 分离病灶与周围正常黏膜, 充分切开肿瘤四周, 若肿瘤较大, 则充分抬举病变, 以fiex-knife或IT-Knife实施黏膜下剥离; 若肿瘤较小, 则将病灶以圈套器剥离、切除. 记录内镜治疗各术式的构成比和各术式治疗LST好发部位、直径大小、术后出血情况以及复发情况.
1.2.3 临床特征: 记录患者年龄、性别、病变大小、LST分型[9]、病变部位、病理类型[10]、腺管开口[11], 并分析腺管开口与病灶分型、病理类型关系.
统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件, 使用n(%)表示计数资料, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义.
120例患者中男女比例为1.61:1, 年龄以60-69岁、50-59岁最为多见; 病灶直径主要为20-29 cm; 病灶主要位于直肠, 其次为乙状结肠; 病理分型以绒毛状腺瘤最为多见, 其次为管状绒毛状腺癌; 病灶分型以颗粒均一型最为常见, 其次为结节混合型; 腺管开口主要为ⅢL型. (表1-6).
| 年龄(岁) | n (%) |
| 33-49 | 17 (14.17) |
| 50-59 | 34 (28.33) |
| 60-69 | 55 (45.83) |
| ＞70 | 14 (11.67) |
| 病灶直径 (cm) | n (%) |
| ＜20 | 31 (25.83) |
| 20-29 | 82 (68.33) |
| ≥30 | 7 (5.83) |
| 病灶部位 | n (%) |
| 盲肠 | 9 (7.50) |
| 直肠 | 43 (35.83) |
| 降结肠 | 11 (9.16) |
| 乙状结肠 | 30 (25.00) |
| 升结肠 | 13 (10.83) |
| 横结肠 | 14 (11.67) |
| 病理类型 | n (%) |
| 绒毛状腺瘤 | 58 (48.33) |
| 黏膜内癌 | 11 (9.17) |
| 管状腺癌 | 16 (13.33) |
| 管状绒毛状腺癌 | 35 (29.17) |
| 病灶分型 | n (%) |
| 非颗粒型 | |
| 假凹陷型 | 7 (5.83) |
| 扁平隆起型 | 18 (15.00) |
| 颗粒型 | |
| 结节混合型 | 46 (38.33) |
| 颗粒均一型 | 49 (40.83) |
| 腺管开口 | n (%) |
| ⅤA型 | 9 (7.50) |
| Ⅳ型 | 75 (62.50) |
| ⅢL型 | 36 (30.00) |
结节混合型和颗粒均一型均以Ⅳ型开口为主, 假凹陷型以ⅤA型开口为主, 扁平隆起型以ⅢL型开口为主, 差异具有统计学意义(P<0.05); 不同病理分型之间腺管开口情况有明显差异, ⅤA型腺管开口均为黏膜内癌, Ⅳ型多为绒毛状腺瘤(图1), ⅢL型多为管状腺瘤, 差异具有统计学意义(P<0.05). (表7和8).
| 病灶分型 | ⅤA型 (n = 9) | Ⅳ型 (n = 75) | ⅢL型 (n = 36) | Z | P |
| 假凹陷型 | 6 (66.67) | 1 (1.33) | 0 | 33.882 | 0.000 |
| 扁平隆起型 | 0 | 6 (8.00) | 12 (33.33) | ||
| 结节混合型 | 1 (11.11) | 33 (44.44) | 12 (33.33) | ||
| 颗粒均一型 | 2 (22.22) | 35 (46.67) | 12 (33.33) |
| 病理类型 | ⅤA型 (n = 9) | Ⅳ型 (n = 75) | ⅢL型 (n = 36) | Z | P |
| 绒毛状腺瘤 | 0 | 48 (64.00) | 10 (27.78) | 57.633 | 0.000 |
| 管状腺瘤 | 0 | 3 (4.00) | 13 (36.11) | ||
| 黏膜内癌 | 9 (100.00) | 1 (1.33) | 1 (2.78) | ||
| 管状绒毛状腺瘤 | 0 | 23 (30.67) | 12 (33.33) |
120例患者中行ESD治疗9例(7.50%), EMR治疗61例(50.83%), EPMR治疗50例(41.67%). 均在内镜下成功完整电切. EMR和EPMR组LST病灶分布主要为结肠和直肠, ESD组均分布为直肠, 差异具有统计学意义(P<0.05); EMR组LST直径主要为10-19 cm、20-29 cm, ESD组和EPMR LST直径主要为20-29 cm以上, 差异具有统计学意义(P<0.05); EPMR术后复发率高于EMR组、ESD组, 差异具有统计学意义(P<0.05); 三组出血率比较, 差异无统计学意义(P>0.05). 见表9.
| 分类 | ESD (n = 9) | EMR (n = 61) | EPMR (n = 50) | χ2 | P |
| 部位 | |||||
| 直肠 | 9 (100.00) | 21 (34.43) | 13 (26.00) | 19.814 | 0.001 |
| 结肠 | 0 | 37 (60.66) | 31 (62.00) | ||
| 盲肠 | 0 | 3 (4.92) | 6 (12.00) | ||
| 病灶直径 | |||||
| 10-19 (cm) | 0 | 31 (50.82) | 0 | 81.601 | 0.000 |
| 20-29 (cm) | 4 (44.44) | 30 (49.18) | 48 (96.00) | ||
| ≥30 (cm) | 5 (55.56) | 0 | 2 (4.00) | ||
| 出血 | 1 (11.11) | 5 (8.20) | 3 (6.00) | 0.374 | 0.829 |
| 复发 | 0 | 1 (1.80) | 7 (14.00) | 7.442 | 0.024 |
LST为一种特殊形态的大肠腺瘤, 主要特点为呈侧向扩展而非垂直生长、直径>10 mm等, 病理亚型较多且病变组织学形态多样, 存在较高的恶变潜能[12-15]. LST与大肠癌关系极为密切, 在3年的病程中可发展为大肠癌进展期[16,17]. LST易出现快速生长或病灶难以识别, 与相同大小有蒂息肉相比, 其发生局部侵袭性和高级别黏膜瘤变的危险性较高[18-20]. LST好发于直肠或近端右侧结肠, 在正常大肠黏膜下不明显, 仅有黏膜粗糙或褪色、轻度发红、血管网中断或不清等表现, 加上近端结肠皱襞褶皱深、结肠袋明显, 常有粪渣、胆汁、黏液等残留, 传统结肠镜检查容易发生漏诊, 应给予高度重视[21-23]. 因此, 充分了解LST临床特征与内镜治疗效果具有极其重要的意义.
本研究中, 120例患者中男女比例为1.61:1, 年龄以60-69岁、50-59岁最为多见; 病灶直径主要为20-29 cm, 提示LST好发于男性、中老年人群, 直径较大. 病灶主要位于直肠, 其次为乙状结肠, 主要是因LST生长缓慢且本身不呈现扩展型生长, 不易受肠道蠕动的影响, 直肠和乙状结肠的蠕动能力相对较弱有关. 病灶分型以颗粒均一型最为常见, 假凹陷型病变最少, 可能是因假凹陷型病变黏膜病变较轻, 内镜检查时识别难度较大, 容易出现漏诊有关. 腺管开口类型是对LST是否为肿瘤性病变进行判断, 还能评估肿瘤的浸润和恶性程度. 本研究中, 腺管开口主要为ⅢL型和Ⅳ型, ⅤA型占有率较少; 不同病理分型、病灶分型之间腺管开口情况有明显差异, 提示LST患者存在不同程度的不典型增生或癌变, 临床应加以重视.
虽LST病变直径较大, 但一般黏膜下浸润程度较低, 病变恶性程度不高[14,24]. 故诊治的最佳方式为ESD、EMR、EPMR. EMR是结合内镜黏膜注射术与内镜息肉切除术的一项技术, 其能将部分黏膜切除, 深度至黏膜下层组织[25,26]. 对病变直径较大者, 因受圈套器的限制, 无法一次将病变全套切除, 需分次全套切除病灶, 即EPMR. ESD为一种新型内镜治疗基技术, 在EMR基础上发展而来, 可整块局部切除消化道病变[27]. 本研究中, 120例患者中行ESD治疗9例, EMR治疗61例, EPMR治疗50例, ESD构成比例较低, 是因ESD对器械要求较高, 经济成本较高; 难度大, 操作时间相对较长, 易出现严重的并发症; 需医生经严格的技术培训, 以将操作风险降低. 此外, 对结直肠病变行ESD治疗时, 尚无统一的指南和操作规范, 其治疗效果还需询证医学研究证实[28,29]. EMR和EPMR组LST病灶分布主要为结肠和直肠, ESD组均分布为直肠; EMR组LST直径主要为10-19 cm、20-29 cm, ESD组和EPMR组LST直径主要为20-29 cm以上, LST病灶主要分布于结肠与直肠, 而ESD可整片剥离, EPMR可经分片多次切除病灶, 故适用于较大的病灶, 而EMR术中圈套器难以一次性将病灶完整切除, 故仅适合治疗较小病灶. EPMR术后复发率高于EMR组、ESD组, 主要是因EPMR分片切除, 易有病灶残留而出现复发有关.
总之, LST好发于男性, 中老年人群易患病; 病变大小多为20-29 cm; 直肠为其好发部位; 病灶分型主要为颗粒均一型、结节混合型, 腺管开口主要为ⅢL型, 病理类型多为绒毛状腺瘤, 不同病理分型、病灶分型腺管开口存在明显差异; EMR和EPMR术是治疗LST的常见术式, ESD常用于治疗直肠病变; EPMR适合结肠和直肠较大病变治疗, 但其复发率较高, EMR适用于结、指肠较小病变治疗.
大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors, LST)为非息肉样大肠肿瘤中最常见疾病之一, 与普通息肉样肿瘤相比, 其具有更高的局部浸润性生长和异型增生的危险性. LST与大肠癌关系极为密切, 在3年的病程中可发展为大肠癌进展期, 充分了解LST临床特征与内镜治疗效果具有极其重要的意义.
本研究主要观察大肠LST的临床特征, 通过选择120例LST患者进行分析, 重点观察患者的临床特征情况, 分析内镜手术治疗效果, 为LST的手术方式选择提供参考依据, 对提高LST临床治疗效果有指导意义.
本研究主要观察大肠LST的临床特征, 对患者病变大小、LST分型、病变部位、病理类型、腺管开口进行汇总统计, 分析腺管开口与病灶分型、病理类型关系. 结果发现结节混合型和颗粒均一型均以Ⅳ型开口为主, 假凹陷型以ⅤA型开口为主, 扁平隆起型以ⅢL型开口为主; 不同病理分型之间腺管开口情况有明显差异, ⅤA型腺管开口均为黏膜内癌, Ⅳ型多为绒毛状腺瘤, ⅢL型多为管状腺瘤. 这对今后LST的临床诊断有指导意义.
本研究采用回顾性分析方式, 能够系统地分析患者病案资料从而总结LST临床特征, 通过χ2对比不同类型的LST临床特征差异, 使研究结果更直观.
本研究已达到研究预设目的, 通过调查发现, LST好发于男性, 中老年人群易患病; 病变大小多为20-29 cm; 直肠为其好发部位; 病灶分型主要为颗粒均一型、结节混合型, 腺管开口主要为ⅢL型, 病理类型多为绒毛状腺瘤, 不同病理分型、病灶分型腺管开口存在明显差异; 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜分次黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)术是治疗LST的常见术式, 内镜黏膜下层剥离术常用于治疗直肠病变; EPMR适合结肠和直肠较大病变治疗, 但其复发率较高, EMR适用于结、指肠较小病变治疗. 这对于今后LST临床诊治有参考意义.
本研究发现LST的高危人群为中老年男性群体, LST病理特征多样, 内镜下不同手术方式各有适应症, 临床治疗应在准确诊断的前提下选择合适的手术方式, 从而降低LST的复发率.
由于本研究采取的是回顾性分析方式, 研究局限性交强, 后期应扩大样本量采取前瞻性研究, 宜进一步观察不同术式治疗LST的差异, 丰富观察指标内容, 多角度观察不同病理特征的LST最佳术式.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 福建省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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