临床实践
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世界华人消化杂志. 2018-12-18; 26(35): 2071-2076
在线出版日期: 2018-12-18. doi: 10.11569/wcjd.v26.i35.2071
腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对子宫全切术麻醉效果及对血清胃动素和胃泌素的变化影响
刘信毅, 方军, 王江铃
刘信毅, 方军, 王江铃, 浙江省肿瘤医院麻醉科 浙江省杭州市 310022
刘信毅, 住院医师, 研究方向为临床麻醉.
ORCID number: 刘信毅 (0000-0003-2407-1359).
作者贡献分布: 刘信毅负责研究的设计与论文的撰写; 方军与王江玲负责数据的收集、分析以及患者的随访.
通讯作者: 刘信毅, 住院医师, 310022, 浙江省杭州市拱墅区半山东路1号, 浙江省肿瘤医院麻醉科. rk5794968mei@163.com
电话: 0571-88122222
收稿日期: 2018-11-02
修回日期: 2018-11-20
接受日期: 2018-11-29
在线出版日期: 2018-12-18

目的

探讨腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对子宫全切术麻醉效果及对血清胃动素和胃泌素的变化影响.

方法

选取2016-09/2017-01浙江省肿瘤医院行子宫全切术患者92例作为研究对象, 根据随机数表法随机分为联合麻醉组和硬膜外麻醉组, 各46例, 分别行腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉, 对术中一般指标进行比较, 观察两组患者血清胃动素和胃泌素的变化情况, 并对患者心率、平均动脉压、苏醒时间和术中并发症进行比较.

结果

联合麻醉组患者麻醉起效时间更短, 且麻醉用药量更少, 差异有统计学意义(P<0.05); 两组患者手术持续时间无明显差异(P>0.05); 两组麻醉前血清胃动素水平无明显差异(P>0.05), 麻醉后, 联合麻醉组下降幅度更加明显, 术中子宫切除时血清胃动素水平均呈现一过性升高, 术后1 d均显著降低, 且联合麻醉组下降程度更加明显, 差异有统计学意义(P<0.05); 两组子宫全切术患者血清胃泌素在麻醉前、麻醉后、子宫切除时、术后1 d后并无明显变化, 且两组水平无明显差异, 差异无统计学意义(P>0.05); 患者麻醉后, 联合麻醉组在心率、平均动脉压、苏醒时间等指标方面优于硬膜外麻醉组, 差异有统计学意义(P<0.05); 联合麻醉组患者并发症发生率(6.52%)明显低于硬膜外麻醉组(19.57%), 有明显统计学差异(P<0.05).

结论

对子宫全切术采用腰硬联合麻醉方式更加简单安全有效, 且并发症较少, 另外, 血清胃动素和胃动素在两种麻醉方式术中均存在不稳定现象, 进一步降低围术期手术的应激反应对血清胃动素、胃泌素的变化有积极的临床意义, 值得临床进一步推广.

关键词: 腰硬联合麻醉; 硬膜外麻醉; 子宫全切术; 血清胃动素; 胃泌素

核心提要: 不同麻醉方式对子宫全切术患者的最终结局以及术中微环境稳态的维持都有重要的作用. 既往往往采用硬膜外麻醉方式, 易产生较大的应激反应, 患者并发症较多. 腰硬联合麻醉作为椎管内麻醉方式, 具有迅速麻醉的作用, 且有硬膜外麻醉的优势. 本次研究比较两种麻醉方式效果及相关指标, 观察胃动素、胃泌素变化情况.


引文著录: 刘信毅, 方军, 王江铃. 腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对子宫全切术麻醉效果及对血清胃动素和胃泌素的变化影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(35): 2071-2076
Efficacy of combined spinal and epidural anesthesia vs epidural anesthesia alone in total hysterectomy: Impact on serum motilin and gastrin
Xin-Yi Liu, Jun Fang, Jiang-Ling Wang
Xin-Yi Liu, Jun Fang, Jiang-Ling Wang, Department of Anesthesiology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, Zhejiang Province, China
Corresponding author to: Xin-Yi Liu, Resident physician, Department of Anesthesiology, Zhejiang Cancer Hospital, 1 Banshan East Road, Gongshu District, Hangzhou 310022, Zhejiang Province, China. rk5794968mei@163.com
Received: November 2, 2018
Revised: November 20, 2018
Accepted: November 29, 2018
Published online: December 18, 2018

AIM

To compare the efficacy of combined spinal and epidural anesthesia vs epidural anesthesia in total hysterectomy and the impact on the serum motilin and gastrin.

METHODS

Ninety-two patients who underwent total hysterectomy at Zhejiang Cancer Hospital from September 2015 to January 2016 were selected and randomly divided into two groups to receiver either combined spinal and epidural anesthesia or epidural anesthesia alone, with 46 cases in each groups. The two groups of patients were compared for intraoperative parameters, serum motilin and gastrin, patients' heart rate, mean arterial pressure, and awakening time, and intraoperative complications.

RESULTS

Time to successful induction of anesthesia was significantly shorter and use of anesthetics was significantly less in the combination group than in the epidural anesthesia alone group (P < 0.05). There was no significant difference in operative time between the two groups (P > 0.05). Before anesthesia, serum motilin showed no significant difference between the two groups (P > 0.05); after anesthesia, the combination group had a more obvious decrease (P < 0.05). Serum motilin exhibited a transient increase intraoperatively, but declined at day 1 postoperatively in both groups; the decrease was more significant in the combination group (P < 0.05). Serum gastrin showed no obvious change throughout the process in both groups, and there was no statistically significant difference between the two groups at all time points (P > 0.05). After anesthesia, the combination group was superior to the epidural anesthesia alone group with regard to heart rate, mean arterial pressure, and awaking time, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The incidence of complications (6.52%) was significantly lower in the combination group than in the epidural anesthesia alone group (19.57%, P < 0.05).

CONCLUSION

Combined spinal and epidural anesthesia for total hysterectomy is safer and more effective and has fewer complications than epidural anesthesia alone. However, serum motilin and gastrin levels are unstable in both groups, and reducing perioperative surgical stress will have a positive impact on serum motilin and gastrin levels.

Key Words: Combined spinal and epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Total hysterectomy; Serum gastrin; Motilin


0 引言

子宫全切术是临床妇科疾病中较常见的手术方式, 不同麻醉方式对手术最终结局以及术中微环境稳定状态都有密切的联系, 以往麻醉方式往往采用硬膜外麻醉方式, 但容易产生较大的应激反应, 患者并发症较多[1-3]. 近年来研究表明[4-6], 腰硬联合麻醉作为椎管内麻醉方式, 具有迅速麻醉的作用, 且有硬膜外麻醉的优势, 可充分避免硬膜外诱导时间长的问题, 保证手术顺利进行, 且胃动素、胃泌素作为多肽类胃肠激素, 可反映术中应激反应情况[7-9], 本次研究通过观察两种麻醉方式效果及相关指标, 并对胃动素、胃泌素变化情况进行比较, 现报道如下.

1 材料和方法
1.1 材料

选取2016-09/2017-01浙江省肿瘤医院行子宫全切术患者92例作为研究对象, ASA(美国麻醉医师协会麻醉分级)Ⅰ-Ⅱ级, 其中Ⅰ级61例, Ⅱ级31例, 无椎管内麻醉禁忌症, 排除具有高血压、心脏病、肝肾严重衰竭疾病患者. 年龄32-71岁, 平均年龄51.03岁±7.29岁; 主要病理类型包括: 子宫肌瘤患者39例、子宫内膜癌患者22例、卵巢癌21例、宫颈原位癌10例. 根据随机数表法随机分为联合麻醉组和硬膜外麻醉组, 各46例, 两组手术患者年龄、病情等一般资料无统计学差异, 具有可比性(P>0.05).

1.2 方法

两组患者行子宫全切术前, 均进行血压、心率、呼吸等生命体征监测, 进入手术后, 使用复方乳酸钠溶液500 mL进行静脉滴注, 以扩充血容量, 并肌肉注射苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg, 术中对生命体征进行持续监测. 硬膜外麻醉组采用硬膜外麻醉方式, 患者取仰卧位, 在L1-L2间隙之间进行穿刺, 从头端放置硬膜外导管, 然后注入0.75%盐酸罗哌卡因2 mL. 观察5 min, 如患者无不良反应, 则连续进行注射8-10 mL盐酸罗哌卡因, 并观察患者生命体征变化情况. 联合麻醉组采用腰-硬联合麻醉方式, 患者取仰卧位, 在L3-L4间隙进行穿刺, 通过蛛网膜下腔时, 观察是否有清亮的积液流出, 在进行0.75%盐酸罗哌卡因注射, 根据麻醉的不同平面调整手术体位, 注射后, 头端向上植入3 cm后再放置硬膜外导管, 并观察患者生命体征变化情况. 对术中一般指标进行比较, 观察两组患者血清胃动素和胃泌素的变化情况, 并对患者心率、平均动脉压、苏醒时间和术中并发症进行比较.

统计学处理 使用SPSS 21.0进行统计分析. 计量资料统计方法采用t检验, 以mean±SD表示. 计数资料采用χ2检验, 以率/百分比表示. 以P<0.05表示两组之间差异有统计学差异.

2 结果
2.1 两组患者子宫全切术术中一般指标比较

联合麻醉组患者麻醉起效时间及麻醉用药量分别为8.16±1.62、6.89±1.72, 明显低于硬膜外麻醉组的11.47±2.37、12.91±4.63, 差异均有统计学意义(P<0.05); 两组患者手术持续时间无明显差异(P>0.05), 见表1.

表1 两组患者子宫全切术术中一般指标比较(n = 46, mean±SD).
分组麻醉起效时间(min)麻醉用药量(g)手术持续时间(min)
联合麻醉组8.16 ± 1.62a6.89 ± 1.72a60.27 ± 17.24
硬膜外麻醉组11.47 ± 2.3712.91 ± 4.6361.09 ± 18.01
2.2 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者手术前后血清胃动素变化情况

两组麻醉前血清胃动素水平无明显差异(P>0.05); 麻醉后, 联合麻醉组患者为125.19±21.34, 明显低于硬膜外麻醉组的129.68±23.49, 差异有统计学意义(P<0.05); 在子宫切除时, 两组患者均较前升高, 两组间差异无统计学意义(P>0.05); 在术后1 d, 联合麻醉组的为119.33±19.12, 明显低于硬膜外麻醉组的136.15±21.05, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2

表2 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者手术前后血清胃动素变化情况(mean±SD, pmol/L).
分组麻醉前麻醉后子宫切除时术后1 d
联合麻醉组137.95 ± 29.54125.19 ± 21.34a163.59 ± 35.62119.33 ± 19.12a
硬膜外麻醉组138.02 ± 31.28129.68 ± 23.49165.93 ± 36.92136.15 ± 21.05
2.3 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者手术前后血清胃泌素变化情况

两组子宫全切术患者血清胃泌素在麻醉前、麻醉后、子宫切除时、术后1 d后并无明显变化, 且两组水平无明显差异, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表3.

表3 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者手术前后血清胃泌素变化情况(mean±SD, ng/L).
分组麻醉前麻醉后子宫切除时术后1 d
联合麻醉组211.69 ± 36.54221.38 ± 41.28199.87 ± 34.29205.64 ± 39.17
硬膜外麻醉组210.03 ± 37.89223.16 ± 40.38202.61 ± 35.57203.58 ± 38.62
2.4 两组患者麻醉后心率、平均动脉压、苏醒时间对比

患者麻醉后, 联合麻醉组患者的心率、平均动脉压、苏醒时间分别为85.16±16.29、96.13±21.19、8.13±1.37, 明显优于硬膜外麻醉组的79.68±10.03、88.19±16.52、14.29±2.67, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4.

表4 两组患者麻醉后心率、平均动脉压、苏醒时间对比(n = 46, mean±SD).
分组心率(次/min)平均动脉压(mmHg)苏醒时间(min)
联合麻醉组85.16 ± 16.29a96.13 ± 21.19a8.13 ± 1.37a
硬膜外麻醉组79.68 ± 10.0388.19 ± 16.5214.29 ± 2.67
2.5 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者不良反应发生率比较

联合麻醉组患者并发症发生率(6.52%)明显低于硬膜外麻醉组(19.57%), 有明显统计学差异(P<0.05), 见表5.

表5 联合麻醉组和硬膜外麻醉组患者不良反应发生率比较[n = 46, n (%)].
分组低血压恶心呕吐寒战头痛腰背痛总发生率
联合麻醉组0 (0.0)1 (2.17)1 (2.17)1 (2.17)0 (0.0)0 (0.0)3 (6.52)a
硬膜外麻醉组1 (2.17)2 (4.35)1 (2.17)1 (2.17)2 (4.35)2 (4.35)9 (19.57)
3 讨论

近年来, 妇科疾病如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢癌等妇科疾病发病率呈上升趋势, 在治疗此类疾病中, 最常见的是给予子宫切除治疗, 手术过程中最关键的步骤是术中麻醉, 麻醉方式的选择对于疾病治疗和预后具有重要意义[10-13]. 传统手术大多采用硬膜外麻醉方式, 但术中镇痛作用较差, 起效时间长, 患者书中腹部肌肉相对紧张, 容易导致牵拉其他内脏器官, 增加患者痛苦的同时也增加了手术的风险和难度, 严重者甚至只能采取全身麻醉的方式来完成手术[14-16]. 腰硬联合麻醉作为一种新型麻醉方式, 主要优势为结合腰麻和硬膜外麻醉的特点, 取两种麻醉方式的长处, 互相融合, 可避免两者不足, 改善麻醉效果, 研究表明其具有不受麻醉时间限制、作用时间长、麻醉剂量小等特点[17-19]. 血清胃动素是由22个氨基酸组成的多肽, 与术后血浆水平降低与胃肠动力的恢复延迟密切相关. 血清胃泌素是上端小肠黏膜和胃窦G细胞释放的一种钛类激素, 经血液循环作用于细胞壁引起胃泌素分泌增加, 相关研究表明[20-22], 血清胃动素和胃泌素在围手术期变化中起到应激反应, 可反映疾病变化[23,24].

本次研究结果表明, 联合麻醉组患者麻醉起效时间更短, 且麻醉用药量更少, 表明腰硬联合麻醉方式起效快, 且镇痛作用更加明显, 术中子宫切除时血清胃动素水平均呈现一过性升高, 表明两种麻醉方式对于胃肠道皆有应激反应, 两组患者胃泌素水平起伏不大, 但仍不能完全抑制手术刺激引发的应激反应. 联合麻醉组在心率、平均动脉压、苏醒时间等指标方面优于硬膜外麻醉组, 表明腰硬联合麻醉方式可更好保持患者平均动脉压和心率保持平稳, 缩短术后苏醒时间, 同时利于子宫松弛, 有助于术后恢复, 联合麻醉组患者并发症发生率明显低于硬膜外麻醉组, 表明腰硬联合麻醉方式并无增加患者腰背痛、低血压等不良反应, 此结果与马玉清[25]等研究结果具有一致性.

总之, 对子宫全切术采用腰硬联合麻醉方式更加简单安全有效, 且并发症较少, 另外, 血清胃动素和胃动素在两种麻醉方式术中均存在不稳定现象, 进一步降低围术期手术的应激反应对血清胃动素、胃泌素的变化有积极的临床意义, 值得临床进一步推广.

文章亮点
实验背景

方式对子宫全切术患者的最终结局以及术中微环境稳态的维持都有重要的作用. 既往往往采用硬膜外麻醉方式, 易产生较大的应激反应, 患者并发症较多. 腰硬联合麻醉作为椎管内麻醉方式, 具有迅速麻醉的作用, 且有硬膜外麻醉的优势. 本次研究比较两种麻醉方式效果及相关指标, 观察胃动素、胃泌素变化情况. .

实验动机

本研究主要观察腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对子宫全切术患者麻醉效果及对血清胃动素和胃泌素的变化影响.

实验目标

腰硬联合麻醉对子宫全切术患者的麻醉效果更好, 对血清胃动素和胃泌素的变化更小.

实验方法

选取2016-09/2017-01浙江省肿瘤医院行子宫全切术患者92例作为研究对象, 根据随机数表法随机分为联合麻醉组和硬膜外麻醉组, 各46例, 比较两组的麻醉效果和血清胃动素和胃泌素的变化.

实验结果

联合麻醉组患者麻醉起效时间更短, 且麻醉用药量更少; 在麻醉后联合麻醉组血清胃动素水平的下降幅度更加明显, 术中子宫切除时血清胃动素水平均呈现一过性升高, 术后1 d均显著降低, 且联合麻醉组下降程度更加明显; 两组子宫全切术患者血清胃泌素在麻醉前、麻醉后、子宫切除时、术后1 d后并无明显变化; 患者麻醉后, 联合麻醉组在心率、平均动脉压、苏醒时间等指标方面优于硬膜外麻醉组, 腰硬联合麻醉具有更好的麻醉效果, 更加有利于患者.

实验结论

对于行子宫全切术的患者, 与硬膜外麻醉相比较, 腰硬联合麻醉具有更好的麻醉效果, 对血清胃动素水平影响更低, 更能维持患者的心率、平均动脉压等指标, 患者能够更快的苏醒.

展望前景

本研究选取的病种不够单一, 单纯子宫肌瘤与宫颈癌及卵巢癌在手术难度以及操作上会有一定差异, 引起的应激反应有一定差异, 可能造成组间差异. 本研究未来研究的方向是进行分层次的研究, 尽量减少组间差异, 并研究腰硬联合麻醉的具体机制. 本研究未来研究的最佳方法是进行多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告分类

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编辑:崔丽君 电编:张砚梁

1.  牛 少宁, 赵 佳平, 蔡 晓飞, 程 灏. 全身麻醉联合硬膜外腔阻滞麻醉对腹腔镜子宫全切除术麻醉效果及患者应激反应的影响. 中国基层医药. 2018;25:1845-1848.  [PubMed]  [DOI]
2.  李 继东, 何 常佑. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者应激反应及手术效果的影响. 检验医学与临床. 2017;14:B2562-2564.  [PubMed]  [DOI]
3.  何 树军. 不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果. 中国继续医学教育. 2018;10:71-73.  [PubMed]  [DOI]
4.  陆 双喜, 李 志强, 吴 锋, 郑 重. 不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果观察. 当代医学. 2017;23:33-34.  [PubMed]  [DOI]
5.  宋 杏丽. 不同麻醉方法在腹腔镜子宫切除术患者中的应用效果对比. 临床合理用药杂志. 2016;9:60-61; 63.  [PubMed]  [DOI]
6.  周 平明, 罗 刚, 孙 国巨. 不同剂量罗哌卡因联合利多卡因腰硬联合麻醉在老年妇女子宫切除术中的麻醉效果. 中华老年医学杂志. 2013;32:540-542.  [PubMed]  [DOI]
7.  李 亮, 李 龙. 腰硬联合麻醉在腹式全子宫切除术中的效果及安全性. 临床医学研究与实践. 2018;3:70-71.  [PubMed]  [DOI]
8.  杨 鸿鸣. 腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉应用于全子宫切除术的效果观察. 临床合理用药杂志. 2018;11:149-150.  [PubMed]  [DOI]
9.  任 洪侠. 分析腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉在行全子宫切除术患者中的应用效果. 中国现代药物应用. 2018;12:150-151.  [PubMed]  [DOI]
10.  范 晓龙. 全子宫切除术中腰麻联合硬膜外麻醉效果观察. 河南医学研究. 2018;27:3178-3179.  [PubMed]  [DOI]
11.  华 静, 钱 科. 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术应用不同麻醉方法的效果对照分析. 医药前沿. 2018;8:189-190.  [PubMed]  [DOI]
12.  D'Ambrosio A, Spadaro S, Mirabella L, Natale C, Cotoia A, De Capraris A, Menga R, Salatto P, Malvasi A, Brizzi A. The anaesthetic and recovery profile of two concentrations (0.25% and 0.50%), of intrathecal isobaric levobupivacaine for combined spinal-epidural (CSE) anaesthesia in patients undergoing modified Stark method caesarean delivery: a double blinded randomized trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:3229-3236.  [PubMed]  [DOI]
13.  谢 薇薇, 吴 加富, 陈 昌城. 子宫肌瘤切除术中右美托咪定腰硬麻醉的临床镇静效果分析. 中外医疗. 2018;37:125-127.  [PubMed]  [DOI]
14.  黎 艳华. 右美托咪定在腰硬联合麻醉子宫切除术中的镇静价值研究. 中国现代药物应用. 2018;12:90-91.  [PubMed]  [DOI]
15.  苏 艺峰. 腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉在全子宫切除术中的应用效果. 河北医学. 2017;23:75-78.  [PubMed]  [DOI]
16.  黄 丽洁. 腰-硬联合麻醉在腹式全子宫切除术中的麻醉效果及安全性. 中外医疗. 2017;36:113-115.  [PubMed]  [DOI]
17.  杨 建勇. 分析腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉在行全子宫切除术的妇女患者中的应用效果. 临床医药文献电子杂志. 2017;4:18485; 18488.  [PubMed]  [DOI]
18.  陈 亮. 子宫肌瘤切除术中应用右美托嘧啶腰硬联合麻醉的镇静效果观察. 临床合理用药杂志. 2018;11:82-83.  [PubMed]  [DOI]
19.  沈 春燕. 阴式全子宫切除术的麻醉方法及临床效果观察. 临床合理用药杂志. 2017;10:149-150.  [PubMed]  [DOI]
20.  Onishi Y, Kato R, Okutomi T, Tabata K, Amano K, Unno N. Transversus abdominis plane block provides postoperative analgesic effects after cesarean section: additional analgesia to epidural morphine alone. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39:1397-1405.  [PubMed]  [DOI]
21.  延 柏文. 探讨小剂量咪唑安定辅助腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的可行性. 临床医学研究与实践. 2018;3:58-59.  [PubMed]  [DOI]
22.  Raman SV, Barry JS, Murjaneh S, Jacob J, Quinn A, Sturrock G, Shaw S, Allman K. Comparison of 4% articaine and 0.5% levobupivacaine/2% lidocaine mixture for sub-Tenon's anaesthesia in phacoemulsification cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2008;92:496-499.  [PubMed]  [DOI]
23.  Majholm B, Bartholdy J, Clausen HV, Virkus RA, Engbæk J, Møller AM. Comparison between local anaesthesia with remifentanil and total intravenous anaesthesia for operative hysteroscopic procedures in day surgery. Br J Anaesth. 2012;108:245-253.  [PubMed]  [DOI]
24.  王 朵, 裴 家理, 徐 娜. 舒芬太尼与盐酸吗啡用于经腹全子宫切除术后镇痛效果对比分析. 泰山医学院学报. 2017;38:534-536.  [PubMed]  [DOI]
25.  马 玉清, 宁 红久. 腰-硬联合麻醉在腹式全子宫切除术中的麻醉效果及安全性. 中国实用医药. 2017;12:118-119.  [PubMed]  [DOI]