修回日期: 2018-10-16
接受日期: 2018-10-29
在线出版日期: 2018-11-28
回顾性分析综合预见性护理联合延续护理对脑卒中合并吞咽障碍患者出院后的护理效果.
选取2014-07/2016-10符合条件的147例脑卒中合并吞咽障碍的老年患者, 随机分为对照组及试验组. 对照组接受常规护理, 试验组接受综合预见性护理联合延续护理. 统计并分析两组患者入院后、出院前、出院后6 mo的心理状态、并发症发生情况以及吞咽能力.
对照组患者出院前焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)评分为47.82±11.42, 试验组为43.53±12.76, 差异具有统计学意义(t = 2.15, P = 0.03). 对照组患者出院后6 mo SAS评分为40.89±10.41, 试验组为30.31±10.56, 差异具有统计学意义(t = 6.12, P<0.01). 对照组患者出院前抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)评分为52.82±11.02, 试验组为50.13±10.76, 无统计学差异(t = 1.50, P = 0.15). 对照组患者出院后6 mo SDS评分为46.89±11.41, 试验组为35.31±11.56, 差异具有统计学意义(t = 6.11, P<0.01). 对照组出院后6 mo内并发症发生率为12.2%, 试验组为6.54%, 差异具统计学意义(χ2 = 6.54, P = 0.01). 对照组患者出院前吞咽能力评分为5.02±1.02, 对照组为5.13±1.76, 无统计学差异(t = 0.46, P = 0.64). 对照组患者出院后6 mo吞咽能力评分为6.19±2.41, 对照组为7.91±2.56, 差异具有统计学意义(t = 4.19, P<0.01).
综合预见性护理联合延续护理较常规护理更有效的改善患者心理状态, 降低并发症发生率, 提高吞咽能力, 从而提高患者生存质量. 该护理方法值得在临床上推广.
核心提要: 基于脑卒中合并吞咽功能障碍患者常规护理基础上试验组给予综合预见性护理联合延续护理干预, 追踪观察至患者出院后6 mo. 为脑卒中合并吞咽障碍患者出院后的功能恢复及生存质量的提高探索新型护理模式提供新思路.
引文著录: 蔡文焕. 综合预见性护理联合延续护理对脑卒中吞咽障碍患者出院后的护理效果分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(33): 1920-1926
Revised: October 16, 2018
Accepted: October 29, 2018
Published online: November 28, 2018
To evaluate the effect of predictive nursing combined with continuous nursing on dysphagia in stroke patients.
One hundred and forty-seven elderly stroke patients with dysphagia were enrolled from July 2014 to October 2016, and they were randomly divided into a control group and a study group. The patients in the control group received routine care, and the patients in the study group received comprehensive predictive nursing combined with continuous nursing. Psychological status, complications, and swallowing ability upon admission, before discharge, and at 6 mo after discharge were compared between the two groups.
The Self-rating Anxiety Scale (SAS) scores before discharge and at 6 mo after discharge were both significantly higher in the control group than in the study group (47.82 ± 11.42 vs 43.53 ± 12.76, t = 2.15, P = 0.03; 40.89 ± 10.41 vs 30.31 ± 10.56, t = 6.12, P < 0.01). Although the Self-rating Depression Scale (SDS) score before discharge did not differ significantly between the control group and the study group (52.82 ± 11.02 vs 50.13 ± 10.76, t = 1.50, P = 0.15), the score at 6 mo after discharge was significantly lower in the study group (46.89 ± 11.41 vs 35.31 ± 11.56, t = 6.11, P < 0.01). The complication rate was significantly higher in the control group than in the study group (12.2% vs 6.54%, χ2 = 6.54, P = 0.01). The swallowing ability score before discharge did not differ significantly between the control group and the study group (5.02 ± 1.02 vs 5.13 ± 1.76, t = 0.46, P = 0.64), but the score at 6 mo after discharge was significantly lower in the control group than in the study group (6.19 ± 2.41 vs 7.91 ± 2.56, t = 4.19, P < 0.01).
Comprehensive predictive nursing combined with continuous nursing is more effective than traditional nursing in improving the psychological status, reducing the incidence of complications, increasing the ability of swallowing, and improving the quality of life of stroke patients with dysphagia.
- Citation: Cai WH. Effect of comprehensive predictive nursing combined with continuous nursing on dysphagia in stroke patients. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(33): 1920-1926
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i33/1920.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i33.1920
吞咽功能障碍是老年患者常见并发症, 主要病因包括脑卒中、老年痴呆症等疾病[1,2]. 患者的吞咽功能需经历较长时间的康复才能达到理想状态, 某些患者吞咽障碍症状甚至会伴随终身, 严重影响患者及其家属的生活质量. 院内短暂的应对性护理方案已不能满足患者长期生存的需求. 综合预见性护理是通过评估患者吞咽功能, 了解患者个体情况, 推断患者可能出现的吞咽问题与存在的风险而制定个性化防范护理方案, 最大程度上预防患者可能出现的潜在问题, 减轻患者痛苦[3,4]. 延续护理, 是患者出院后仍能得到专业护理人员的远程护理, 得到系统的、完整的优质照顾[5,6]. 延续护理可使患者及家属在家中即可得到专业的照顾及护理指导[7,8]. 我院通过借鉴已有的成功经验, 为我院符合条件的患者制定综合预见性护理联合延续护理方案, 研究该护理方案的效果, 为该护理方式的进一步推广提供理论基础.
2014-07/2016-10期间在天津市环湖医院进行治疗的吞咽困难147例患者被纳入此次研究. 患者年龄65-79岁, 平均年龄71.3岁±9.6岁. 男性患者115例, 女性患者32例. 洼田饮水试验3级患者数为75例, 4级患者数为42例, 5级患者数为30例. 纳入标准: (1)符合脑卒中诊断标准; (2)均为脑卒中首次发病; (3)未合并其他系统严重疾病者; (4)患者意识清楚, 自愿参与研究. 排除标准为: (1)存在呼吸道、消化道疾病者; (2)无固定照顾人员者. 将147例患者根据自身情况平均且随机分为试验组及对照组, 试验组73例患者, 对照组74例患者. 对照组患者接受常规护理, 试验组在常规护理基础上接受综合预见性护理联合延续护理. 两组患者年龄、性别、住院时间均无明显差异(P>0.05), 研究数据具可比性, 具体数据见表1. 该研究所遵循的程序符合本院负责人体试验委员会所制定的伦理学标准, 取得了委员会的批准. 所有受试患者及家属均了解该研究的背景、目的、方法.
| 分组 | 患者(n) | 患者年龄(岁) | 男性患者数(n) | 住院时间(d) |
| 对照组 | 74 | 70.5 ± 7.6 | 59 (79.2) | 9.8 ± 4.4 |
| 试验组 | 73 | 72.6 ± 8.6 | 56 (76.7) | 10.3 ± 4.3 |
| P | -- | 0.12 | 0.67 | 0.49 |
1.2.1 对照组护理方法: 对症护理: 护理人员需定时帮助行动不便患者翻身并对肢体进行按摩, 防止压疮、肌肉萎缩的发生. 病床需设置防护措施, 防止跌落. 辅助行动不便患者行动, 防止行动过程中摔倒, 从而预防小血栓的形成而加重病情. 饮食护理: 患者在监护人帮助下食用清淡流食, 并根据患者自身情况制定个性化饮食方案. 饮食过程中切勿急躁, 防止误吸引起吸入性肺炎. 心理护理: 脑卒中患者患病后可出现抑郁、失落、急躁等不良情绪, 不利于神经、肌肉协调, 加重吞咽困难的发生及程度. 医护人员需对患者进行心理疏导及治疗, 使患者保持平和的心态, 积极面对疾病. 摒除急躁可有效改善吞咽困难, 减少呛咳等不良事件的发生. 康复护理: 住院期间医护人员针对患者的自身情况制定个性化的康复训练程序, 包括患者口轮匝肌、咀嚼肌等肌肉群的训练.
1.2.2 试验组护理方法: 试验组实施成员包括一名神经科主治医生、一名专业康复医师、一名资深护士, 所选成员均对试验组患者有较深的了解, 且均在研究开始前接受了相应培训. 护理方式如下: 患者档案的建立: 患者进入病房后即与患者及家属共同完成一般情况调查表, 确定主要照顾者及固定的联系方式. 对患者身体及心理状态进行评估, 了解患者所需要的护理及帮助, 作为综合预见性护理联合延续护理的参考资料.
综合预见性护理: 对患者进行吞咽功能评估, 并根据根者吞咽功能等自身情况制定个性化训练及护理方案. (1)对于轻度吞咽功能障碍的患者, 离院前对其及家属进行进食指导, 出院后患者需在家属护理及指导情况下食用流食. 患者精神放松情况下方可进食, 进食过程中环境需安静, 患者需集中注意力, 避免交谈, 防止患者呛咳造成吸入性肺炎. 患者床头抬高40°以防止食物返流, 缓慢吞咽, 少食多餐. 患者进食过程中家属需全程陪伴, 以便患者出现呛咳后可迅速得到帮助. 饭后对口腔进行彻底清洁以防止口腔炎症引起的吸入性肺炎. (2)对于中度吞咽功能障碍的患者, 急性发病期需留置胃管进行鼻饲, 出院后可依据情况进行吞咽康复训练并逐渐进食流食. 患者床头抬高40°以防止食物返流. (3)对于重度吞咽功能障碍的患者, 需以鼻饲为主, 床头抬高40°防止食物返流. 鼻饲插管前需对其进行消毒并使用温开水浸泡以防止消化道及呼吸道感染. 鼻饲推注食物前需确定胃管已到达胃内, 并在推注食物过程中时刻注意患者反应, 一旦出现异常立即停止推注并立即远程联系责任护士及医生, 讲述原委以便医生及护理人员向患者及家属提供准确的帮助, 必要时需立即返回医院进行救治. 脑卒中患者多数消化能力较弱, 勿进食过多, 初期每次进食不可超过200 mL.
康复过程中的心理护理: 家属在长期家庭护理过程中需对患者进行心理护理, 告知患者该疾病的可逆性, 以及所丧失功能的可恢复性, 增强患者自信心, 使患者更加积极主动参与自我护理中. 鼓励患者做一些自己喜欢的事情, 以分散注意力, 增加患者愉悦感, 以改善心理状态. 医护人员及患者家属可通过改善患者住居环境, 如: 减少噪音、净化空气等, 来降低患者压抑的心理状态. 必要时, 请心理专家会诊, 通过专业的心理疏导, 改善患者心理状态.
出院前对患者及家属进行健康宣教, 护理人员需向患者普及脑卒中病理知识及诱发因素, 使患者及家属在出院后生活中主动避免脑卒中的再次发生. 向患者普及正确的康复训练方法及最佳康复时间, 帮助患者最大程度恢复神经支配功能.
综合预见性护理贯穿整个院外护理, 通过预见性推断患者可能出现的问题及存在的危险, 而在问题发生前进行有计划的避免.
延续护理: (1)评估居住环境并进行家属的培训. 由负责护士专门入户调查, 查看康复环境是否安静, 房间是否整洁明亮, 患者床铺头端是否可调节高度, 并对不能满足上述条件家庭提出并督促实施改善措施. (2)对患者及家属进行健康宣教并分发宣传手册, 并对提示可能出现的危险. 内容如下: 讲解该疾病发生的机制以及不利影响因素. 以便家属督促患者防止不利因素的出现, 以防病情加重. 患者进食时需集中注意力且环境安静, 切勿出现易分散患者注意力的事情, 以防出现呛咳、吸入性肺炎等不良事件. 患者在进食后, 家属需督促患者靠于床内, 半小时后方可躺下休息. 家属还需固定患者每日进食量范围, 保证患者营养均衡, 切勿摄入过少或过多. (3)院外吞咽功能康复护理: 护理人员在患者出院时为患者制定康复计划, 并在出院后每周通过电话对患者及家属进行指导, 同时答疑解惑, 使患者在家中即受到正规、有效的康复护理. 颈部张力过大是患者吞咽困难的原因之一, 家属在患者出院后仍为患者进行颈部活动度的训练, 降低颈部张力. 口轮匝肌功能异常是患者食物洒落的主要原因, 患者出院后护理人员仍通过电话等远程指导口轮匝肌的训练, 患者于三餐前进行吸允、缩唇等训练. 使用牵拉法缓解舌肌紧张, 使用压舌板对舌部进行按摩及力量训练来缓解舌肌松弛, 以便增强舌头对食物的递送、搅拌及吞咽功能. 患者闲暇时分可多次进行叩齿动作, 增强咀嚼肌力量, 并通过触摸患者咀嚼肌紧张度判断患者咀嚼肌功能恢复情况, 以便实时变更后期护理方案. (4)患者出院后当天护理人员进行入户调查, 之后每星期进行电话随访, 答疑解惑患者及家属所遇到的问题, 嘱咐注意事项, 并对患者状态及康复情况进行记录.
1.3.1 心理状态自评量表分析: 使用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)及抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)于患者入院后、出院前及出院后6 mo对患者心理状态进行分析. SAS与SDS自评量表均由20个条目组成, 四级评分, 从无症状到显著症状. 将表内20个项目所得分数×1.25, 以便与其他研究结果相统一. 取所得结果整数部分, 所得分值越高, 症状越严重.
1.3.2 并发症发生率: 患者出院后半年内出现吸入性肺炎、营养不良等的发生率. 吸入性肺炎评定标准: 患者在进食过程中或刚刚进食后, 出现剧烈呛咳, 无法平复, 入院后检查发现肺部存在吸入的异物, 并出现吸入性肺炎. 营养不良评定标准: 出院前完成身高体重指数(BMI, 正常值为18.5-22.9 kg/m2), 肱三头肌皮褶厚度(参考日本男女正常值分别为8.3 mm和15.3 mm)和血清白蛋白(正常值为40, 55 g/L)的检测, 出院半年后再次检测以上指标, 若3项中1项或多项下降至正常值下限的20%或以下为营养不良.
1.3.3 自主吞咽能力: 使用Barthel指数数量表中进食部分评定患者住院后、出院前、出院后6 mo进食能力.
统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件对本次实验所得的数据进行统计学分析. 采用t检验对连续性变量进行比较, χ2检验用于计数资料的检验, P<0.05表明具有统计学意义.
两组患者SAS评分随时间呈倒"U"形, 入院后较低, 出院时出现最高峰, 出院后康复期间数值有所回落. 两组患者入院后初始SAS评分无差别, 出院前试验组评分低于对照组, 经检验, 差异具有统计学意义(t = 2.15, P = 0.03). 出院后6 mo试验组评分明显低于对照组, 差异具有统计学意义(t = 6.12, P<0.01)(表2).
| 分组 | 患者(n) | 入院后 | 出院前 | 出院后6 mo |
| 对照组 | 74 | 23.23 ± 9.61 | 47.82 ± 11.42 | 40.89 ± 10.41 |
| 试验组 | 73 | 23.34 ± 8.92 | 43.53 ± 12.76 | 30.31 ± 10.56 |
| t | -- | 0.07 | 2.15 | 6.12 |
| P | -- | 0.94 | 0.03 | <0.01 |
两组患者SDS评分随时间呈倒"U"形, 入院后较低, 出院时出现最高峰, 出院后康复期间数值有所回落. 两组患者入院后初始SDS评分无差别, 出院前试验组评分略低于对照组, 差异不具有统计学意义(t = 1.50, P = 0.14). 出院后6 mo试验组评分明显低于对照组, 经检验, 差异具有统计学意义(t = 6.11, P<0.01)(表3).
| 分组 | 患者(n) | 入院后 | 出院前 | 出院后6 mo |
| 对照组 | 74 | 26.23 ± 9.51 | 52.82 ± 11.02 | 46.89 ± 11.41 |
| 试验组 | 73 | 26.34 ± 8.72 | 50.13 ± 10.76 | 35.31 ± 11.56 |
| t | -- | 0.07 | 1.50 | 6.11 |
| P | -- | 0.94 | 0.14 | <0.01 |
脑卒中是神经内科常见疾病, 随着我国老龄化不断加剧, 发病率不断上升且呈年轻化趋势[9-12]. 吞咽功能障碍是脑卒中独立危险因素, 吞咽障碍易引起坠积性肺炎、营养不良和脱水, 严重影响患者的生活质量及生命健康[13-16]. 常规护理已逐渐不能满足现代医疗需求, 探索更加有效的护理方法至关重要. 综合预见性护理根据患者自身情况, 推测可能出现的问题及危险, 而做出防范性的护理, 使问题出现前即得到解决, 降低并发症等发生率, 改善预后[17-20]. 延续护理旨在通过医护人员的共同努力, 制定规范、合理的康复计划, 并通过电话等通讯设施实现实时跟踪护理. 使得患者出院后仍可得到规范、有效、正确的护理照顾. 出院后将综合预见性护理融合到延续护理中, 可使护理效果事半功倍. 综合预见性护理联合延续护理能更有效减低患者焦虑、抑郁等不良心理问题.
本文回顾性分析了综合预见性护理联合延续护理对脑卒中吞咽障碍患者出院后的护理效果. 结果显示, 两组患者SAS及SDS评分随时间呈倒"U"形, 入院后较低, 出院时出现最高峰, 出院后康复期间数值有所回落. 这可能与患者刚入院后对疾病缺乏了解, 集中于疾病治疗, 尚不了解该疾病所造成的并发症及其对日后生活的影响有关. 出院时患者对疾病已有较为充分的了解, 而此时吞咽困难等后遗症尚未得到全面缓解, 故此时抑郁和焦虑评分最高, 心里状态较差. 吞咽功能障碍的患者伴随流涎、口角歪斜、饮水呛咳等症状时易出现悲观绝望心理[21], 经过出院后有效地心理护理, 患者的心理问题得到及时疏导, 延续护理使后遗症得到有效改善, 患者心理状态得到提高. 试验组患者出院时及出院后半年SAS、SDS评分均低于对照组, 说明综合预见性护理联合延续护理较常规护理能更有效地改善患者心理状态. 综合预见性护理联合延续护理通过心理上增加患者康复积极性, 通过缓解颈部张力、改善舌肌及口轮匝肌等肌肉群功能增强吞咽功能, 从而有效缓解吞咽障碍. 综合预见性护理联合延续护理能更有效降低并发症发生率, 如呛咳引发的吸入性肺炎, 摄入量过少造成长期营养不良.
总之, 综合预见性护理联合延续护理等长期照护类公共护理制度更有利于患者康复, 逐渐被越来越多的患者认可. 其能持续给与患者具有指导意义的、专业的、有计划及预见性的院内及院外远程护理, 能有效改善患者异常心理状态、提高吞咽能力、降低并发症发生率. 该护理方式值得在临床上推广.
吞咽障碍是脑卒中的常见并发症, 需要长时间的康复, 严重影响患者的生活质量. 院内短暂的应急应对性护理不能满足患者长期生存的需求. 综合预见性护理联合延续护理可更加全面的提高护理质量与患者生活质量, 降低发生误吸造成下呼吸道感染的风险.
通过病例对照研究, 探究综合预见性护理联合延续护理的策略干预对合并吞咽障碍的脑卒中患者出院后护理质量的影响, 为临床新型护理模式的建立和实行提供新的科学依据.
采用病例对照研究, 对照组采用常规护理策略, 试验组采用综合预见性护理合并延续护理策略, 观察对比合并吞咽障碍的脑卒中患者出院前后的吞咽功能与并发症发生情况.
选取本院2014-07/2016-10收治的147例脑卒中后发生吞咽功能障碍的老年患者, 将患者随机分为对照组与试验组, 计量资料表示为mean±SD, 两组间综合预见性护理联合延续护理策略干预前后比较采用成组t检验, 采用χ2检验进行率的比较.
综合预见性护理联合延续护理策略干预后, 试验组患者焦虑自评量表评分显著低于对照组. 出院6 mo以后, 试验组抑郁自评量表评分及并发症发生率显著低于对照组, 吞咽能力评分显著高于对照组.
根据患者情况制定个性化训练及护理方案的综合预见性护理联合延续护理策略干预有助于改善脑卒中合并吞咽功能障碍患者出院后的心理状态, 降低并发症的发生率, 提高吞咽能力.
通过针对脑卒中合并吞咽功能碍患者的自身情况制订个性化的综合预见性护理联合延续护理干预策略成功案例为基础, 为医疗服务机构建立和完善相关医疗管理机制, 倡导提供优质的综合预见性护理联合延续护理干预, 发展新型护理模式提供理论支撑.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 天津市
同行评议报告分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): 0
C级 (良好): C, C
D级 (一般): D
E级 (差): 0
编辑:崔丽君 电编:张砚梁
| 7. | 孙 宜南, 郭 艳霞. 延伸护理对脑卒中后吞咽障碍的临床效果分析. 中国煤炭工业医学杂志. 2016;19:303-305. [DOI] |
| 9. | Aarnio K, Rodríguez-Pardo J, Siegerink B, Hardt J, Broman J, Tulkki L, Haapaniemi E, Kaste M, Tatlisumak T, Putaala J. Return to work after ischemic stroke in young adults: A registry-based follow-up study. Neurology. 2018;. [PubMed] [DOI] |
| 10. | Ezekiel L, Collett J, Mayo NE, Pang L, Field L, Dawes H. Factors Associated With Participation in Life Situations for Adults With Stroke: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;. [PubMed] [DOI] |
| 19. | Park YH, Han HR, Oh BM, Lee J, Park JA, Yu SJ, Chang H. Prevalence and associated factors of dysphagia in nursing home residents. Geriatr Nurs. 2013;34:212-217. [PubMed] [DOI] |