Cronkhite-Canada综合征1例

摘要

Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canada's syndrome, CCS)是临床罕见病, 病因及发病机制尚不明确, 该病以胃肠道多发息肉及外胚层两大症候群为主, 临床表现以腹泻为主, 全消化道多发息肉, 伴有皮肤色素沉着、毛发脱落、指(趾)甲萎缩脱落等. 预后较差, 本文报道1例CCS患者并对62篇国内文献进行回顾性分析.

关键词: Cronkhite-Canada综合征; 胃肠道息肉; 外胚层改变; 治疗

核心提要: Cronkhite-Canada综合征是临床上一种较罕见的疾病, 目前其病因、发病机制及治疗尚不明确. 本文就本单位接诊一位患者, 通过基础支持及对症治疗后, 临床症状完全好转的患者进行报道.

Cronkhite-Canada syndrome: A case report and review of the literature

Na Jiang, Ya-Nan Yu, Xue-Li Ding, Zi-Bin Tian, Lin Yang, Xue Jing, Yue-Ping Jiang

Na Jiang, Ya-Nan Yu, Xue-Li Ding, Zi-Bin Tian, Lin Yang, Xue Jing, Yue-Ping Jiang, Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China

Correspondence to: Zi-Bin Tian, Chief Physician, Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Qingdao University, 16 Jiangsu Road, Shinan District, Qingdao 266003, Shandong Province, China. tianzbsun@163.com

Received: August 8, 2018
Revised: September 10, 2018
Accepted: September 18, 2018
Published online: October 8, 2018

Abstract

Cronkhite-Canada's syndrome (CCS) is a rare clinical entity of unknown etiology and has a poor prognosis. It is characterized by gastrointestinal polyposis with ectodermal changes. Main clinical manifestations include diarrhea and diffuse gastrointestinal polyposis, accompanied by skin pigmentation, alopecia, and nail changes. Here we report a case of CCS and performed a literature review.

Key Words: Cronkhite-Canada syndrome; Gastrointestinal polyps; Ectodermal changes; Treatment

0 引言

Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canada's syndrome, CCS)又名息肉-色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征(polyposispig- mentation- alopecia-onycholrophia syndrome), 是临床罕见病. 目前该病的病因及发病机制尚不十分明确. 目前国内外已报道的病例数较少, 针对该病的治疗通常在营养支持治疗基础上必要时辅助激素治疗, 疗效尚不明确.

1 病例报告

患者, 男, 60岁, 因"纳差3 mo, 腹泻2 mo, 皮肤色素沉着1 mo"于2016-11-23收住我院. 患者3 mo前无明显诱因出现纳差, 味觉减退, 无其他不适. 2 mo前出现腹泻, 约10次/d, 为黄色稀水样便, 偶伴鲜血, 量少, 无脓液, 自行口服蒙脱石散, 未见明显好转. 1 mo前出现皮肤色素沉着, 以面部、双手及前臂为著, 仍伴纳差、腹泻, 伴消瘦, 体重下降10 kg. 结肠镜提示: 回肠末端及结肠多发散在黏膜隆起病变, 表面充血水肿. 病理: 黏膜慢性炎伴活动, 局灶炎性肉芽组织形成, 部分腺体低级别上皮内瘤变. 诊断为: 回结肠炎(原因待查). 给予蒙脱石散、蜡样芽胞杆菌、美沙拉嗪治疗, 腹泻无明显缓解, 后于我院行胃镜提示: 胃底、胃窦及胃体及十二指肠球部可见多发黏膜隆起, 表面充血, 部分伴有糜烂(图1A-C). 病理: 中度慢性浅表活动性炎, 部分腺体增生伴轻度不典型性, Hp(-), 刚果红染色(-)(图2A和B). 患者诊断不清, 为进一步诊治遂收入院. 既往冠状动脉粥样硬化性心脏病及阵发性心房纤颤病史10余年, 于3年前行冠状动脉搭桥术及二尖瓣瓣膜置换术. 查体: P55次/分, BP: 106/56 mmHg, BMI: 20.0, 神志清, 精神欠佳, 体型中等, 毛发分布正常, 面部、双手、前臂皮肤色素沉着, 双手指甲增厚, 部分区域脱落(图3C和D), 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹软, 无压痛, 肝脾未及, 双下肢无水肿. 实验室检查: 白细胞9.16×10⁹/L(3.5×10⁹/L-9.5×10⁹/L), 血红蛋白153 g/L(130-175 g/L), 嗜酸性粒细胞计数1.22×10⁹/L(0.02×10⁹/L-0.52×10⁹/L), C反应蛋白19.82 mg/L(0-5 mg/L), 白蛋白31.15 g/L(44-55 g/L), 尿素氮21.39 mmol/L(3.6-9.5 mmol/L), 肌酐172 μmol/L(31-132 μmol/L), 尿酸750 μmol/L(89.2-416 μmol/L), 血钙1.55 mol/L(2.11-2.52 mol/L), 血镁0.59 mol/L(0.75-1.02 mol/L), 血磷0.65 mol/L(0.85-1.51 mol/L), 尿蛋白、血凝、EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、TORCH抗体八项、结核及免疫学指标未见明显异常. PET-CT检查: 胃壁、小肠及结直肠壁可见弥漫性增厚, 代谢增高(图4). 11-25复查结肠镜: 全肠道黏膜见弥漫性地平结节样及半球形结节样增生, 部分结节表面可见浅溃疡形成(图1D-F). 病理示: 慢性活动性炎伴糜烂, 黏膜下见嗜酸性粒细胞增多, 部分腺体呈腺瘤样增生, 见中性粒细胞浸润(图2C和D). 综合患者病史、症状、体征及辅助检查, 考虑患者诊断为: (1)CCS- (2)肾功能不全- (3)冠状动脉粥样硬化性心脏病, 冠状动脉搭桥术后, 心功能Ⅱ级(NYHA分级)- (4)阵发性心房颤动, 二尖瓣瓣膜置换术后- (5)高尿酸血症- (6)电解质紊乱(低钙, 低镁, 低磷). 鉴别诊断: (1)家族性腺瘤病(familial adenomatosis polyposis FAP): 二者都可见胃肠道广泛息肉样改变, 同时可伴有腹泻、便血等胃肠道症状. 但FAP多会有明确家族史, 胃肠道息肉多为增生性改变, 同时不会伴有色素沉着、指甲及毛发脱落等改变, 该患者不符合FAP. (2)Peutz-Jeghers综合征(Peutz- Jeghers syndrome PJS): 二者都可出现皮肤色素沉着和胃肠道息肉表现, 但PJS作为一种遗传性疾病, 为常染色体显性遗传, 多伴有明确家族病史, 同时发病年龄通常较小, 多于出生后或幼儿期即发生, 胃肠道息肉样改变以小肠为主. 该患者为老年男性, 无家族史, 皮肤色素沉着位置及形态不同, 其诊断不符合PJS. 因患者入院后仍有频繁腹泻, 纳差, 白蛋白下降至21.77 g/L, 出现低蛋白血症, 分析原因为摄入不足及肠道丢失过多, 给予营养评估NRS2002评分为4分. 结合患者原发病, 治疗上积极给予肠外及肠内营养支持治疗, 输注白蛋白, 并给予修复肠黏膜、调节肠道菌群、碱化尿液等治疗, 因患者为老年男性, 合并多系统疾病, 暂未给予激素治疗. 患者经积极营养支持治疗后其纳差、腹泻逐渐改善, 皮肤色素沉着较前减轻, 复查血钙、血镁、血磷、肌酐、尿酸均恢复正常. 复评NRS 2002评分为3分. 出院后指导患者坚持肠内营养, 双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群及对症支持治疗, 后指甲及皮肤色素沉着较前明显减轻, 腹泻缓解, 大便1-2次/d, 为成形软便, 无便血. 2018-06, 随访患者, 无腹泻, 皮肤色素沉着、指甲脱落完全缓解(图3A和B), NRS 2002评分为0分. 建议患者复查胃肠镜, 自觉症状完全缓解且合并多系统疾病, 反复房颤发作, 暂不同意复查.

图1 治疗前胃肠镜表现. A: 胃底多发结节样隆起; B: 胃体散在红色黏膜隆起, 局部黏膜出血; C: 胃体近景观察黏膜病变性质; D: 回肠末端可见黏膜水肿, 局部溃疡形成; E: 回盲部可见多发散在结节样增生, 表面充血; F: 近景观察肠壁黏膜病变情况.

图2 治疗前胃肠镜病理表现. A: 部分腺体较增生伴轻度不典型性(HE×100); B: (HE×40)黏膜呈中度慢性活动性炎, 可见大量炎性细胞浸润; C: 黏膜呈中度慢性活动性炎伴糜烂(HE×200); D: 可见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润, 部分腺体呈腺瘤样增生伴轻度不典型增生(HE×200).

图3 治疗前后皮肤及指甲表现. A: 指甲剥离脱落; B: 皮肤色素沉着; C: 皮肤色素沉着改善; D: 指甲恢复.

图4 PET-CT表现. 由箭头指示可见胃壁及肠壁弥漫增厚, 代谢增强.

2 讨论

CCS又称息肉-色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征, 是一种获得性的非遗传性的疾病, 1955年由美国两位医师Cronkhiter和Canada[1]首先对该病进行报道. 1966年Jarnum和Jensen将本病命名为Cronkhite-Canada syndrome. 目前国内外共有近500例报道, 临床罕见, 故临床医生容易对其认识不足, 导致漏诊和误诊. 该病男性多于女性, 男女比例为3:2[2], 国内62例CCS患者, 男女比例为2.5:1; 平均年龄为55.76岁±4.42岁. 病因尚不十分明确, 有研究表明可能与感染、砷中毒、生长因子缺乏及IgG4等免疫紊乱有关[3,4].

临床表现以胃肠道多发息肉及外胚层三联征(皮肤色素沉着、毛发脱落、指(趾)甲萎缩脱落)为主[5]. 胃肠道息肉分布可遍及整个消化道, 以胃、结肠最常见; 息肉呈弥漫分布, 多为无蒂或广基大小不等息肉, 常为数十或数以百计, 息肉黏膜充血水肿明显. 病理学上多表现为慢性炎性改变, 腺体减少, 间质明显水肿, 伴炎性细胞浸润; 也可为炎性增生性、腺瘤性或幼年性息肉[6]. 回顾资料发现57/62出现毛发脱落, 59/62出现指甲脱落, 54/62出现皮肤色素沉着. 62例患者, 均行胃肠镜及病理检查, 可见黏膜增粗、息肉样或腺瘤样改变, 其中3/62例患者内镜病理提示为恶性肿瘤, 余均为良性病变, 主要为炎性增生性息肉或腺瘤. 已有文献指出, 随着疾病进展CCS恶变发生率呈现逐渐升高趋势, 组织学研究发现, CCS息肉存在进一步发展为腺瘤及腺癌的趋势[7], 因此定期随访胃肠镜, 及时监测仍十分必要[2].

实验室检查可见低蛋白血症、电解质紊乱、低钙血症等. 回顾发现45/62例患者均有低蛋白血症, 其中30例(48.4%)伴有低钾血症、23例(37.1%)伴低钙血症, 多数给予对症营养支持治疗后可缓解, 这与CCS患者病变范围弥漫致吸收不良、纳差导致摄入减少及腹泻等引起丢失过多等有关, 当患者病情得到进一步控制, 多数可得以缓解[8,9]. 通过回顾研究尚未发现CCS合并肾功能不全患者, 本例患者入院后肾功能异常, 完善检查未发现肾性及肾后性因素导致肾功能异常, 且给予营养支持、充分补液后, 肾功能恢复正常, 考虑患者肾功能不全为肾前性肾功能不全.

临床上CCS诊断依据主要有: (1)中老年人, 男性多见; (2)多无阳性家族史; (3)临床有纳差、腹痛、腹泻等症状; (4)有外胚层病变表现: 皮肤色素沉着、指(趾)甲萎缩、脱发等; (5)全胃肠道多发息肉; (6)病理示息肉有上皮细胞覆盖, 腺体增生呈囊性扩张, 细胞间质水肿并可见炎性细胞浸润[5]. 本文中报道病例为老年男性, 无既往史及家族史, 临床表现为纳差、味觉减退、腹泻及消瘦, 同时伴有皮肤色素沉着及指(趾)甲脱落萎缩, 胃肠镜提示广泛多发息肉, 病理提示炎症浸润, 符合诊断标准, CCS诊断明确.

目前该病尚无明确治疗方法, 临床治疗主要分为保守治疗及手术治疗, 保守治疗以营养支持治疗为主, 必要时可辅以小剂量糖皮质激素延缓病情进展[10]. 外科手术治疗主要针对于有严重胃肠道并发症的患者如梗阻、套叠等[11]. 该患者给予肠外及肠内营养支持治疗等治疗后, 纳差、腹泻缓解, 皮肤色素沉着较前减轻. 回顾显示, 34/62例患者单纯营养支持治疗, 其中共19/34例患者进行随访, 好转15/19, 死亡4/19; 15/62例患者营养支持联合激素治疗, 其中11/15例患者进行随访, 好转9/11, 死亡2/11; 3/62例患者营养支持联合手术治疗, 其中2/3例患者进行随访, 均好转. 通过本例个案报道及回顾性研究可发现, 营养支持为CCS的首要治疗手段, 多数患者可通过营养支持治疗好转. 同时根据患者症状缓解程度, 必要时加用激素或手术治疗.

文章亮点

病例特点

以腹泻、纳差为首发表现, 同时伴有皮肤色素沉着及指甲脱落.

临床诊断

Cronkhite-Canada综合征又称息肉-色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征.

鉴别诊断

需与表现为胃肠道广泛息肉、指甲脱落萎缩、色素沉着等疾病鉴别.

实验室诊断

可有低蛋白血症、电解质紊乱等表现, 免疫学指标多无明显异常.

影像学诊断

胃肠镜及影像学检查可见全消化道多发结节样隆起.

病理学诊断

胃肠活检组织可见慢性炎症, 伴有或不伴有轻度不典型增生等.

治疗方法

多以营养支持治疗为基础, 辅以调节肠道微生态药物, 必要时可加用激素治疗.

相关报道

目前针对该病的报道, 多数为个案报道, 辅以文献回顾. 可通过大量文献阅读, 汇总该病病例, 获得病因、发病特征及治疗方面更多证据支持.

经验教训

本例病例诊断明确, 通过基础营养支持及对症支持治疗, 临床症状得到缓解. 但因患者基础疾病较多, 未能完成随访胃肠镜, 获得更进一步预后支持. 后续可根据患者情况进一步完善.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 山东省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): 0

D级 (一般):D, D

E级 (差): 0

编辑:崔丽君 电编:张砚梁

参考文献

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