修回日期: 2018-08-14
接受日期: 2018-08-21
在线出版日期: 2018-09-18
探讨急性下消化道出血的临床特征及急诊肠镜诊断策略.
选择2014-01/2017-12绍兴市中心医院接诊的210例急性下消化道出血患者为研究对象, 分析急性下消化道出血的临床特征; 将210例患者按肠道准备方式分为清洁灌肠组169例、口服泻药组41例, 分析不同肠道清洁度对急诊肠镜诊断的影响.
210例患者中男女比例为1.50:1; 老年、中年、青年患者分别占45.71%(96/210)、29.05%(61/210)、25.24%(53/210). 隐性失血10.48%, 显性失血89.52%; 出血方式以黑便、鲜红色血便、暗红色血便最为常见, 出血病因以肠道炎症或感染发病最为常见, 占35.71%, 其次为结直肠息肉, 占20.95%. 老年组中发病以结直肠癌、肠道炎症或感染、结直肠息肉为主. 中年组以肠道炎症或感染、结直肠息肉、结直肠癌为主. 青年组以肠道炎症或感染、结直肠息肉、血管病变为主, 清洁灌肠组中肠道清洁度优良率低于口服泻药组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 清洁度优、良、差的肠镜诊断准确率为91.04%(61/67)、80.85%(38/47)、52.42%(65/124), 清洁度优、良时肠道诊断符合率均高于清洁度差, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 清洁度优时肠道诊断符合率与清洁度良比较, 差异无统计学意义(P＞0.05).
急性下消化道出血在男性中常见, 老年人为多发人群, 病因多为肠道炎症、结直肠息肉, 不同年龄段出血病因存在一定的差异; 出血多以黑便、鲜红色血便、暗红色血便为主; 肠道清洁度优能提高急诊肠镜的诊断率, 而口服泻药肠道清洁度优于清洁灌肠, 临床在患者血流动力学稳定的基础上, 应尽可能以口服泻药实施肠道准备, 以提高诊断符合率.
核心提要: 本研究发现急性下消化道出血在男性中常见, 老年人为多发人群, 病因多为肠道炎症、结直肠息肉, 出血多以黑便、鲜红色血便、暗红色血便为主. 对于疑似急性下消化道出血患者, 可通过口服泻药清洁肠道进行诊断能减少误诊率、漏诊率.
引文著录: 何银云, 陆烨, 刘奇. 急性下消化道出血的临床特征及急诊肠镜诊断策略研究. 世界华人消化杂志 2018; 26(26): 1556-1561
Revised: August 14, 2018
Accepted: August 21, 2018
Published online: September 18, 2018
To investigate the clinical features of acute lower gastrointestinal bleeding and its diagnostic strategy with emergency enteroscopy.
Two hundred and ten patients with acute lower gastrointestinal bleeding at our hospital from January 2014 to December 2017 were selected, and the clinical features of acute lower gastrointestinal bleeding were analyzed. The patients were then divided into two groups based on the bowel preparation method used: a cleansing enema group (169 cases) and an oral cathartic group (41 cases). The influence of intestinal tract cleanliness on emergency enteroscopy diagnosis was then analyzed.
The ratio of males to females in 210 patients was 1.50:1. The elderly, middle-aged, and young patients accounted for 45.71% (96/210), 29.05% (61/210), and 25.24% (53/210), respectively. There were 10.48% of hidden blood loss and 89.52% of overt blood loss. The hemorrhage was mostly common with melena, bright red bloody stools, and dark red bloody stools. The bleeding was mostly caused by intestinal inflammation or infection (35.71%) and polyps of the rectum and colon (20.95%). Colorectal cancer, intestinal inflammation or infection, and polyps of the rectum and colon were main causes in the elderly group. Intestinal inflammation or infection, polyps of the rectum and colon, and colorectal cancer were main causes in the middle-aged group. Intestinal inflammation or infection, polyps of the rectum and colon, and vascular disease were main causes in the young group. The excellent rate of intestinal tract cleanliness in the cleansing enema group was lower than that of the oral cathartic group (P < 0.05). The diagnostic accuracy of enteroscopy with excellent, good, and poor cleanliness was 91.04% (61/67), 80.85% (38/47), and 52.42% (65/124), respectively. The diagnostic accordance rate of enteroscopy with excellent or good cleanliness was higher than that of enteroscopy with poor cleanliness (P < 0.05). There was no statistical difference in the diagnostic accordance rate between enteroscopy with excellent and good cleanliness (P > 0.05).
Acute lower gastrointestinal hemorrhage is common in males and the elderly population. Main causes are intestinal inflammation and polyps of the rectum and colon, and there is certain difference in the causes of bleeding in patients of different ages. Hemorrhage is mostly common with melena, bright red bloody stools, and dark red bloody stools. Good intestinal tract cleanliness can increase the diagnostic rate of emergency enteroscopy, and the intestinal tract cleanliness associated with oral cathartic is better than that of cleansing enema. Therefore, based on patient's hemodynamic stability, using bowel preparation with oral cathartic can improve the diagnostic accordance rate.
- Citation: He YY, Lu Y, Liu Q. Clinical features of acute lower gastrointestinal bleeding and its diagnostic strategy with emergency enteroscopy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(26): 1556-1561
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i26/1556.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i26.1556
下消化道出血在消化内科中较为常见, 是指Treitz韧带、十二指肠空肠移行部以下肠道的出血, 可造成全身血流动力学、循环灌注不足、贫血的征象, 发病率占消化道出血的20%[1,2]. 急性下消化道出血病情严重时可导致患者出现不同程度的氮质血症、发热、贫血、血容量下降所致的周围循环衰竭重症, 甚至可引起失血性休克、死亡[3-5]. 因下消化道出血病因复杂, 特别是小肠出血, 诊断难度较大, 有较高的误诊率和漏诊率. 肠镜下的治疗优势和直观表现使其成为临床诊治下消化道出血的首选方式. 一般情况下, 急诊肠镜需快速行肠道准备, 包括清洁灌肠、口服泻药等, 前者相对简单便捷, 后者需4 h甚至更久行肠道准备, 在临床中难以广泛普及; 但与口服泻药相比, 清洁灌肠肠道清洁度较差, 完成全肠镜检查难度较大[6-8]. 本研选择我院接诊的210例急性下消化道出血患者为研究对象, 分析急性下消化道出血的临床特征及急诊肠镜诊断策略. 现将研究结果报道如下.
选择2014-01/2017-12绍兴市中心医院接诊的210例急性下消化道出血患者为研究对象, 其中男126例, 女84例; 年龄18-88岁, 平均年龄55.31岁±2.31岁.
入选标准: (1)纳入标准: 主诉便血, 临床表现为暗红色血便、鲜红色血便、黑便、脓血便、便后滴血; 经小肠造影、结肠镜检查等方式确诊为急性下消化道出血; 年龄≥18岁; 认知功能正常者. (2)排除标准: 下消化道出血; 入组前10 d内接受腹部外科手术者; 精神异常、依从性差者; 不耐受急诊肠镜检查者.
记录患者年龄、性别; 结合患者体征、病史、实验室检查综合判断发病原因、出血方式. 年龄分布: 年龄＜45岁为青年, 45-59岁为中年, ≥60岁为老年.
肠道准备方式分为清洁灌肠组、口服泻药组, 清洁灌肠组: 采用500-3000 mL的0.9%的生理盐水对患者行多次灌肠, 至灌出液为血水样或清水样、无明显粪渣时, 实施肠镜检查. 叮嘱患者在灌入完成后尽可能保留片刻, 利于软化残留粪便, 对肠道发挥充分冲洗的作用. 口服泻药组: 在1 L水中加入1袋复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公司, 国药准字H20030828, 137.15 g/袋, 包含无水硫酸钠11.37 g、氯化钠2.93 g、氯化钾1.48 g、聚乙二醇118 g、碳酸氢钠3.37 g), 搅拌至粉末完全溶解后服用, 分别于检查前1晚、检查当日早上、检查前3-4 h各服1 L. 叮嘱患者服药后轻揉腹部、尽可能多走动, 以加快排泄. 分析不同肠道清洁度下急诊肠镜的诊断价值. 灌肠准备质量: 肠道黏膜无血液、粪渣、血凝块覆盖者为优, 肠道黏膜表面血液或血凝块、粪便不足25%, 经内镜下冲洗抽吸对观察无明显影响者为良, 有大量成形大便或血凝块在肠腔中, 甚至无法通过肠镜者为差. 优良率 = 优率+良率.
统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件, mean±SD表示计量资料, 采用t检验; n(%)表示计数资料, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验. 以P＜0.05为差异有统计学意义.
210例患者中隐性失血22例(10.48%), 显性失血188例(89.52%); 临床表现: 鲜红色血便53例(25.24%), 暗红色血便46例(21.90%), 黏液脓血便27例(12.86%), 仅大便潜血阳性14例(6.67%), 黑便70例(33.33%); 以肠道炎症或感染发病最为常见, 占35.71%(75/210), 其次为结直肠息肉, 占20.95%(44/210). 210例患者中男女比例为1.50:1; 老年、中年、青年患者分别占45.71%(96/210)、29.05%(61/210)、25.24%(53/210); 老年组中发病以结直肠癌、肠道炎症或感染、结直肠息肉为主; 中年组以肠道炎症或感染、结直肠息肉、结直肠癌为主; 青年组以肠道炎症或感染、结直肠息肉、血管病变为主(表1和表2).
| 疾病种类 | 亚类 | n (%) |
| 肠道炎症或感染 | 克罗恩病 | 5 (2.38) |
| 溃疡性结肠炎 | 43 (20.48) | |
| 感染性肠炎 | 2 (0.95) | |
| 放射性肠炎 | 1 (0.48) | |
| 治疗相关性肠道溃疡 | 8 (3.81) | |
| 嗜酸性粒细胞性肠炎 | 1 (0.48) | |
| 其他 | 15 (7.14) | |
| 结直肠癌 | - | 36 (17.14) |
| 结直肠息肉 | - | 44 (20.95) |
| 痔疮 | - | 15 (7.14) |
| 血管病变 | 毛细血管扩张 | 6 (2.86) |
| 缺血性肠病 | 3 (1.43) | |
| 血管畸形 | 11 (5.24) | |
| 肝硬化伴直肠静脉曲张 | 1 (0.48) | |
| 小肠肿瘤 | - | 6 (2.86) |
| 肠道憩室 | - | 13 (6.19) |
| 疾病种类 | 老年组 (n = 96) | 中年组 (n = 61) | 青年组 (n = 53) |
| 肠道炎症或感染 | 22 (22.93) | 23 (37.70) | 30 (56.60) |
| 结直肠癌 | 27 (28.13) | 8 (13.11) | 1 (1.89) |
| 结直肠息肉 | 22 (22.93) | 16 (26.23) | 6 (11.32) |
| 痔疮 | 6 (6.25) | 4 (6.56) | 5 (9.43) |
| 血管病变 | 11 (11.46) | 4 (6.56) | 6 (11.32) |
| 小肠肿瘤 | 2 (2.08) | 3 (4.92) | 1 (1.89) |
| 肠道憩室 | 6 (6.25) | 3 (4.92) | 4 (7.55) |
210例患者中肠道准备方式: 清洁灌肠169例、口服泻药41例. 清洁灌肠组中肠道清洁度优良低于口服泻药组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)(表3). 清洁度优、良、差的肠镜诊断准确率为91.04%(61/67)、80.85%(38/47)、52.42%(65/124); 清洁度优、良时肠道诊断符合率均高于清洁度差, 差异具有统计学意义(χ2 = 28.906、11.502, P = 0.000、0.007); 清洁度优时肠道诊断符合率与清洁度良比较, 差异无统计学意义(χ2 = 2.512, P = 0.113).
| 分组 | 优 | 良 | 差 | 优良率 |
| 清洁灌肠组 (n = 169) | 41 (24.26) | 13 (7.69) | 115 (68.05) | 54 (31.95) |
| 口服泻药组 (n = 41) | 26 (63.41) | 6 (14.63) | 9 (21.95) | 32 (78.05) |
| Z/χ2 | Z = 5.302 | χ2 = 28.993 | ||
| P | 0.000 | 0.000 | ||
急性下消化道出血在消化科较为常见, 短时间内出血量可超过800 mL, 病情危重, 可危及患者生命安全, 在老年人中其发病率可能会超过上消化道出血. 下消化道出血与上消化道出血相比其结构要冗长, 会增加诊治难度[9-12]. 本研究中, 210例患者男女比例为1.50:1, 提示男性更易发生急性下消化道出血, 这可能与男性饮酒、吸烟、社会压力和工作压力大有关. 本研究中, 急性下消化道出血的病因以肠道炎症或感染、结直肠息肉、结直肠癌较为常见, 且不同年龄段表现存在差异. 肠道炎症或感染可表现为腹胀、腹痛、便秘、便血等多种症状, 常见的肠道炎症为炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD), 是多种因素相互作用的结果, 如免疫、环境、遗传、感染等[13-15]. IBD以慢性腹泻、黏液脓血便、肠穿孔、肠梗阻、腹部包块等为临床表现. 结直肠息肉的常见发病部位为乙状结肠、直肠、横结肠, 根据病理可分为炎性息肉、腺瘤样息肉、增生性息肉, 其中腺瘤样息肉发病率最高, 被认为是癌前状态之一[16-18]. 结直肠息肉的发生与结肠癌关系密切, 随着其体积的增大, 会增加其癌变风险. 结直肠癌的发病率会随着饮食习惯的改变、年龄增长逐渐增加, 青年结直肠癌患者的早期症状隐匿, 患者自身对疾病的不重视, 加上临床医生缺乏对青年结肠癌患者的警惕性, 易出现误诊、漏诊[19-21]. 青年结直肠癌患者的恶性程度高、分化程度低, 早期给予明确程度是降低患者病死率的关键. 故对合并黑便的青年患者, 尤其是伴有结直肠癌家族史者, 应尽早给予结肠镜检查.
本研究中, 急性下消化道出血主要表现为鲜红色血便、暗红色血便、黑便. 慢性结肠炎是诱发便血的重要因素, 部分感染在老年人中较为常见, 如大肠杆菌0157:H7性结肠炎、沙门氏菌性结肠炎等, 可造成患者出现血性腹泻. 便血与疾病密切相关, 大量便血多为结直肠癌、急性坏死性肠炎、肠道平滑肌瘤、直肠息肉自行坏死脱落等, 中等量便血多为内痔、直肠息肉、结直肠癌等, 少量便血则多见肠套叠、痔等; 便血颜色与疾病关系密切, 鲜红色血便多来自乙状结肠、直肠、肛管、结肠长短出血可与烘便混杂[22-24]. 部分患者肠道蠕动较慢, 肠道内血液停留的时间较长, 可表现为暗红色血便或黑便. 便血常伴剧烈腹痛, 多因肠套叠、结肠癌、出血性坏死性肠炎以及其他肠道肿瘤所致的穿孔和梗阻等引起. 急性下消化道出血多以显性失血有关, 与表现为鲜红色血便、暗红色血便等有关.
肠镜是评估急性下消化道出血的首选且重要手段, 能明确出血类型和部位, 及时发现再出血高风险病灶或活动性出血灶[25]. 在条件允许的前提下, 应在肠镜插入与退出时对结肠黏膜认真观察, 以明确出血部位, 并对残余粪便积极冲洗, 尽可能将肠镜送至肠末端, 将小肠出血来源的可能排除[26-28]. 急诊肠镜实施前需给予患者充分的肠道准备. 本研究中, 清洁灌肠组中肠道清洁度优良低于口服泻药组, 提示口服泻药行肠道准备效果更优. 复方聚乙二醇电解质溶液主要成分包括氯化钾、碳酸氢钠、氯化钠、聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)4000等, 其中PEG4000属长链高分子聚合物, 可经分子间氢键发挥固定肠道水分子作用, 使粪便的含量增加, 促进粪便排泄和肠蠕动, 不会被消化道吸收代谢, 不易造成水电解质紊乱, 有较高的安全性[29,30]. PEG因具有等渗液、有效性、非爆炸性、非吸收性在临床中被广泛使用, 但因引用液体量大, 可导致患者发生轻微恶心、呕吐、腹胀等不良反应, 但不会对治疗造成影响. 清洁灌肠多以生理盐水注入结肠, 借助体位的适当改变以发挥冲洗肠道的作用. 本研究中, 清洁度优、良时肠道诊断符合率均高于清洁度差, 提示急诊肠镜的诊断优势充分发挥出来与肠道清洁度密切相关. 在急诊肠镜检查前将结肠中的血块、粪便和陈旧性血液充分清除可获得清晰视野, 且于血流动力学稳定时实施检查, 避免出现肠道穿孔等不良现象, 提高诊断率. 本研究仍存在一定的不足之处, 如未与他人研究结果相比较、未分析急诊肠镜诊断不同程度急性下消化道出血的诊断价值等, 后期仍需深入研究.
总之, 急性下消化道出血在男性中常见, 老年人为多发人群, 病因多为肠道炎症、结直肠息肉, 不同年龄段出血病因存在一定的差异; 出血多以黑便、鲜红色血便、暗红色血便为主; 肠道清洁度优能提高急诊肠镜的诊断率, 而口服泻药肠道清洁度优于清洁灌肠, 临床在患者血流动力学稳定的基础上, 应尽可能以口服泻药实施肠道准备, 以提高诊断符合率.
本文主要研究的是急性下消化道出血的临床特征及急诊肠镜诊疗策略, 由于急诊科急性下消化道出血误诊、漏诊较多, 总结急性下消化道出血的临床特征能够进一步提高其急诊科诊断有效率.
本文重点调查急性下消化道出血的临床特征, 并对比不同肠道准备方式对急诊肠镜诊断效果的影响, 探讨口服泻药与清洁灌肠对急诊肠镜诊断效果的影响情况, 为急性下消化道出血急诊急救诊疗验证最佳肠道准备方式, 对急诊科在急性下消化道出血急救中有重要意义.
本文主要观察急性下消化道出血患者出血及疾病诱因情况, 分析不同性别、不同年龄的临床特征, 为急诊科收治急性下消化道出血快速诊断提供依据. 同时通过对比口服泻药与清洁灌肠两种肠道准备方式, 为急诊肠镜诊断前肠道准备提供最佳方案, 从而提高急诊肠镜诊断有效率.
本文主要采取的是回顾性分析研究方式, 通过抽取病例, 统计患者年龄、性别、发病原因、出血方式等病案资料, 对急诊肠镜检查前采取的不同肠道准备方式进行比较, 分析结果, 目前国内相关研究报道并不多, 具有一定的新颖性.
本文通过调查总结, 发现急性下消化道出血在男性中常见, 老年人为多发人群, 病因多为肠道炎症、结直肠息肉, 不同年龄段出血病因存在一定的差异; 出血多以黑便、鲜红色血便、暗红色血便为主; 肠道清洁度能提高急诊肠镜的诊断率, 其中口服泻药肠道清洁度优于清洁灌肠, 为急性下消化道出血急诊诊断提供了较好的依据, 有一定的临床参考价值.
本文研究结果表明老年男性为急性下消化道出血的高发人群, 且多以肠道炎症及结直肠息肉为主, 通过口服泻药能够进一步提高急诊肠镜诊断效果, 在今后的急诊科工作中, 对于疑似急性下消化道出血患者, 可通过年龄、性别等资料进行快速诊断识别, 进一步通过清洁肠道实施急诊肠镜诊断的方式, 减少临床误诊率、漏诊率, 对救治急性下消化道出血有积极意义.
由于工作原因, 我们未能进行系统评价, 对急诊肠镜诊断不同程度急性下消化道出血的诊断价值也未进一步探讨, 后期可通过进一步检索对照同行相关研究报道, 在病例样本量充足的前提下丰富研究方法, 多角度进行深入研究.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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