经胃入路自然腔道内镜保胆手术3例

摘要

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)具有无疤痕、微创等优势, 近年来得到了临床应用及发展. 本文中对胆囊单发、多发结石及合并胆囊息肉3例患者实施经胃入路NOTES保胆手术均取得了成功, 且无不良反应发生. 经胃入路保胆手术为胆囊结石及胆囊息肉患者提供了一个新的治疗术式和方法, 值得进一步研究及探讨.

关键词: 经自然腔道内镜手术; 经胃入路保胆手术

核心提要: 经直肠入路自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)保胆手术开创了消化软镜保胆手术的先河. 近来我们应用经胃入路NOTES保胆手术取得了成功, 认为该术式具有通道路径短、易于操作和安全性好等特点, 为保胆手术提供了新的术式和方法, 值得进一步研究.

Transgastric natural orifice transluminal endoscopic gallbladder-preserving surgery: Report of three cases

Yu-Lin Wang, Shi-Hai Xia, Hai Li, Fang Gao, Li-Na Qi, Wen-Zhong Xia, Shu-Xian Yang, Jin Li

Yu-Lin Wang, Shi-Hai Xia, Hai Li, Fang Gao, Li-Na Qi, Wen-Zhong Xia, Shu-Xian Yang, Jin Li, Department of Hepatopancreatobiliary and Splenic Medicine, Affiliated Hospital, Logistics University of People's Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Yu-Lin Wang, Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital, Tianjin 300162, China

Correspondence to: Yu-Lin Wang, Department of Hepatopan-creatobiliary and Splenic Medicine, Affiliated Hospital, Logistics University of People's Armed Police Force, 220 Chenglin Road, Hedong District, Tianjin 300162, China.wangreed@126.com

Received: May 31, 2018
Revised: July 20, 2018
Accepted: August 1, 2018
Published online: August 18, 2018

Abstract

Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has been applied and developed in recent years with the advantages of no scar and minimal invasiveness. In this paper, we report three cases of gallbladder stones (single or multiple, with or without combined gallbladder polyp) that were successfully managed by transgastric NOTES without adverse reactions. Transgastric gallbladder preserving technique provides a new option for patients with gallstones or gallbladder polyps.

Key Words: Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Transgastric natural orifice transluminal endoscopic gallbladder-preserving surgery

0 引言

自1882年Langenbuch提出开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的100多年来, 对有症状的胆囊结石及息肉患者大多采取胆囊切除术, 尤其自1985年开展腹腔镜胆囊切除术以来, 但胆囊切除术后有一定比例的并发症发生, 一定程度上影响了患者术后的生活质量. 如何保留胆囊的功能和发挥胆囊的作用等, 保护胆囊的存在的微创技术成为临床研究热点. 经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)具有无皮肤切口、术后疼痛轻、恢复快和住院时间短等优势, 笔者顺利完成3例经胃入路NOTES保胆手术, 效果满意. 现报道如下.

1 病例报告

1.1 胆囊结石并急性胆囊炎保胆取石术病例

患者陈XX, 男, 55岁, 职员. 主因"右上腹疼痛11 h"经急诊以"腹痛胆囊结石"于2018-02-06收入院. 患者11 h前无明显诱因出现右上腹疼痛, 程度较剧烈, 持续不缓解, 伴反酸、恶心, 无呕吐、腹泻, 无咳嗽、咳痰、头痛、头晕、大汗等, 遂来我院急诊住院治疗. 自发病来, 患者精神尚可, 未进食水, 既往大便稍干, 小便正常, 体重无明显变化. 既往慢性乙型病毒性肝炎、高血压2级、胆囊结石及肾结石病史. 入院查体右上腹压痛, 无反跳痛及肌紧张, 未扪及明显包块. Murphy氏征阳性. 入院后血常规: 白细胞12.98×10⁹/L, 中性粒细胞百分比82.1%, 血红蛋白161 g/L, 血小板计数204×10⁹/L, C-反应蛋白定量1.29 mg/L. 肝功、肾功、电解质、心肌酶谱、血淀粉酶及脂肪酶、凝血功能等无异常. 腹部立位平片: 胆囊窝区致密影, 考虑胆囊结石(图1A). 肝胆胰脾彩超: 胆囊颈部结石, 肝、胰、脾未见明显异常(图1B). 腹部CT: (1)胆囊结石; (2)左肾低密度灶, 考虑左肾结石(图1C). 患者入院后予以拉氧头孢及替硝唑抗感染等治疗, 解痉镇痛效果不理想, 结合各项实验室及影像学检查胆囊结石并急性胆囊炎诊断明确, 科内组织讨论并征求患者及家属同意后行经胃入路NOTES保胆取石术. 患者取左侧卧位, 丙泊酚静脉麻醉满意后, 胃镜进入胃内充分冲洗胃腔, 选择胃体下部前壁处为手术部位; 以Dual刀直接切开黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层, 形成人工主动穿孔, 再以IT-2刀纵行全层扩大切口直径约1.5 cm(图2A), 确认无出血后, 内镜进入腹腔发现胆囊, 可见胆囊充血水肿, 局部上覆脓性分泌物(图2B). 于胆囊底部以一次性注射针穿刺抽吸胆汁后, 局部行全层切开约1.5 cm(图2C), 镜身顺利进入胆囊腔, 可见胆囊壁充血水肿, 并可见少量脓性分泌物, 触之易出血; 于颈部发现黑褐色类圆形坎顿结石(图2D), 以取石网篮套取(图2E)出体外(图2H). 再进镜观察胆囊壁并冲洗胆囊腔, 以金属夹封闭局部胆囊切口(图2F). 再以生理盐水反复腹腔冲洗至引流液清晰, 退镜对胃壁缺损处行耙状金属夹闭合系统(over-the-scope-clip system, OTSC)联合金属夹封闭术(图2G). 封闭完毕后抽吸胃内积气积液, 术毕退镜. 术后禁食水、胃肠减压1 d, 抗炎、抑酸、静脉营养支持治疗. 患者术后轻度腹胀后自行缓解, 无腹痛及止痛治疗, 住院6 d无任何不适出院. 现随访中.

图1 病例1影像学表现. A: X线示胆囊窝内致密影; B: 超声示胆囊颈部高回声团块后伴声影; C: CT见胆囊内同心圆形高密度影.

图2 病例1手术过程. A: 切开胃黏膜层; B: 腹腔内发现胆囊; C: 胆囊底部全层切开; D: 发现颈部结石; E: 取石网篮套取结石; F: 金属夹缝合胆囊切口; G: 耙状金属夹闭合系统联合金属夹封闭胃壁; F: 取出单发结石.

1.2 ERCP后NOTES保胆取石病例

患者王XX, 女, 28岁, 舞蹈幼师. 主因"间断右上腹痛7 d"于2018-03-12入院. 既往胆囊结石病史. 右上腹轻压痛, 无反跳痛及肌紧张, Murphy氏征阴性, 肝及双肾区无叩痛. 入院血常规: 白细胞4.45×10⁹/L, 中性粒细胞百分比51%, 红细胞4.31×10¹²/L, 血红蛋白123 g/L, 血小板计数231×10⁹/L. 肝功能: 谷丙转氨酶193 U/L↑, 谷草转氨酶58 U/L↑, 总胆汁酸3.9 μmol/L, 总蛋白70.7 g/L, 白蛋白44.9 g/L, 总胆红素14.4 μmol/L, 直接胆红素6.3 μmol/L, 间接胆红素8.1 μmol/L, 碱性磷酸106 U/L↑, γ-谷氨酰转肽酶323 U/L↑. 肾功能、血脂、血糖、凝血四项、血淀粉酶等未见异常. 肝胆胰脾彩超示: 胆总管中上段轻度扩张(最大径约1.0 cm, 图3A); 胆囊多发结石, 肝多发小囊肿, 胰、脾声像图未见明显异常(图3B). 腹部CT考虑胆总管中上段扩张, 下端泥沙样结石可能. 胃镜示: 慢性非萎缩性胃炎. 肠镜未见明显异常. 治疗上先予以内镜逆行胆管胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP, 图3C): (1)ERCP; (2)胆总管中上段扩张和下段狭窄(结合临床考虑炎性病变所致可能); (3)EPS和EST; (4)ERPD; (5)胆总管结石并取石术; (6)ERBD和ENBD. 术后复查肝功能恢复正常, 但仍诉间断右上腹痛. 为进一步胆囊结石处理, 经患者及家属同意后行经胃入路NOTES保胆取石术. 手术过程(同病例一, 见图4A-F)顺利, 术后患者未诉不适, 经抗炎、抑酸等治疗5 d出院, 目前随访中.

图3 病例2影像学表现. A: 彩超示胆总管中上段约10 mm; B: 超声示胆囊内最大径约7 mm多个高回声团块, 后伴声影, 随体位可移动; C: 内镜逆行胆管胰管造影示: 胆总管中上段轻度扩张, 下端可见充盈缺损影.

图4 病例2手术过程. A: 胃壁局部全层切开; B: 发现胆囊; C: 胆囊底部小切开后进入胆囊见多发结石; D: 金属夹缝合胆囊切口; E: 金属夹缝合胃壁小切口; F: 网篮取出多枚结石.

1.3 经胃NOTES保胆取石及息肉钳除术病例

患者王X, 男, 22岁, 主因"右上腹痛伴右肩背痛1 wk"经门诊以"胆囊结石伴胆囊炎"于2018-04-09收入院. 患者自发病以来精神饮食可, 睡眠可, 二便如常, 体重未见明显变化. 既往胆囊结石、非酒精性脂肪肝病史. 查体腹软无压痛, 无反跳痛及肌紧张, Murphy氏征阴性. 门诊腹部超声示: "胆囊多发结石伴炎症"(图5). 入院肝功能示: 谷丙转氨酶93 U/L, 谷草转氨酶25 U/L, 余生化检查未见异常. 患者及家属同意并签署知情同意书后于4-11行胃入路NOTES保胆手术(见图6). 术中发现并以取石网篮顺利取出2枚胆囊结石, 另胆囊壁散见大小约2-5 mm息肉样隆起, 遂予以高频电热钳逐一钳除, 创面平坦无出血, 术后病理为胆固醇息肉. 手术过程顺利, 术后患者无不适, 治疗5 d即4-16出院.

图5 病例3胆囊超声示胆囊多发结石伴炎症.

图6 病例3保胆手术结石与息肉. A: 胆囊内结石及息肉; B: 胆囊息肉胃镜下白光表现; C: 胆囊息肉胃镜下NBI表现; D: 胆囊息肉热钳切除术后; E: 胆囊结石与息肉标本; F: 胆囊息肉病理示胆固醇样息肉.

2 讨论

胆囊结石是临床上常见病和多发病, 特别是随着腹腔镜胆囊切除术LC的发展和完善, 对有症状的胆囊结石患者大多采取胆囊切除术. 但胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能, 导致病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加[1]. 另有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄, 胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变, 胆总管结石的发生率增高. 胆囊切除后, 部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高[1,2]. 此外, 胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能, 切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响, 甚至增加了结肠癌的患病风险[3].

"无疤痕手术"NOTES具有无皮肤切口、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少和麻醉要求低等优势. 2004年美国的Kalloo等[4]首次正式报道经胃 NOTES腹腔探查及肝活检的动物实验, 2007年法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux等[5]完成了首例经阴道胆囊切除术, 被认为世界首例临床NOTES手术. 2015年我国刘冰熔教授[6]完成了世界首例的经直肠入路NOTES保胆手术, 开创了消化软镜保胆手术的先河. 笔者应用经胃入路NOTES保胆手术取得成功, 手术过程顺利, 术后患者无特殊不适. 其一为胆囊单发结石并急性胆囊炎患者, 急诊实施经胃入路NOTES保胆取石后患者腹痛及感染症状及时得到缓解; 其二为胆囊多发结石并胆总管结石病例, 采取先行ERCP治疗胆总管结石再行胆囊结石治疗的策略[7], 该NOTES技术还满足了其特殊职业的美观诉求, 真正达到了腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加美观的微创效果和心理创伤小等优势. 其三是胆囊结石合并胆囊息肉患者, 胆囊息肉治疗中可采用APC、热钳、圈套器等内镜下治疗手段, ESD治疗方式需进一步研究; 另外该患者术前彩超提示胆囊多发结石, 但术中证实胆囊内除结石外还并发多枚息肉, 提示胆囊结石和胆囊息肉超声诊断可能存在一定的误诊率[8].

据报道[9], 腹腔镜手术与NOTES手术安全性无显著差异, 但NOTES手术具有无疤痕、术后疼痛小及恢复快等优点[10,11], 我们的经胃入路保胆手术病例也具备以上优点. NOTES保胆手术目前报道病例较少, 尚缺少大宗病例资料及相关研究结果. 与经直肠入路保胆手术相比较, 笔者认为经胃入路术前准备方便, 无需清理肠道, 路径短而节约操作时间; 镜身在弯曲状态下操作, 位置相对固定良好, 其也更能体现出软镜的特点; 但术后需要留置胃管负压引流和禁食等. 总之, 经胃入路NOTES保胆手术为治疗胆囊结石及息肉提供了新的治疗方式和方法, 其远期效果还需进一步观察和研究.

文章亮点

病例特点

大多数患者无症状(称之为静止性胆囊结石), 部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛, 表现为急性或慢性胆囊炎, 或小结石移入胆总管致胆管梗阻引起胆管炎、胰腺炎等相关症状.

临床诊断

右上腹或上腹部疼痛, 可向右肩胛部和背部放射, 可伴恶心、呕吐, 可墨菲征(+).

鉴别诊断

具有典型症状的胆囊结石诊断比较容易, 症状不典型时常表现或合并"胃部不适", 需要彩超和胃镜检查等相结合.

实验室诊断

一般的胆绞痛, 无血液学和化学方面的改变. 急性胆囊炎常见白细胞增多和核左移. 间歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高. 胆囊的炎症和水肿可压迫胆总管造成氨基转移酶和碱性磷酸酶的增高.

影像学诊断

首选B超检查, 可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影. 仅有10%-15%的胆囊结石含有钙, 腹部X线能显影. CT、MRI也可显示胆囊结石.

病理学诊断

结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石.

治疗方法

主要治疗方式有药物溶石治疗(熊去氧胆酸片、消炎利胆片以及中医药等)、胆囊切除、外科保胆取石等, 以及少量的经直肠入路经自然腔道内镜手术保胆取石.

经验教训

术前充分与患者及家属交待病情并签署知情同意术, 需要具备良好的内镜操作能力, 同时做好与外科等多学科团队协作.

志谢

感谢武警后勤学院附属医院消化二科张文、刘澎、杨梅、贾玲燕、刘纯城、高洪军、马奔及徐晓霞等全体医护工作者在管理病人中所做的工作和贡献!

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 天津市

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B, B

C级 (良好): C, C, C

D级 (一般):D

E级 (差): E

编辑:崔丽君 电编:张砚梁

参考文献

1.	张 宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念. 肝胆胰外科杂志. 2009;21:337-339; 343.  [PubMed]  [DOI]

2.	中华医学会外科分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版). 中华消化外科杂志. 2018;17:325-328.  [PubMed]  [DOI]

3.	Blumgart LH, Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd. New York: Saunders Co Ltd. 2000;2000.  [PubMed]  [DOI]

4.	Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60:114-117.  [PubMed]  [DOI]

5.	Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg. 2007;142:823-826; discussion 826-827.  [PubMed]  [DOI]

6.	Liu B, Du B, Pan Y. Video of the Month: Transrectal Gallbladder-Preserving Cholecystolithotomy via Pure Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery: First Time in Humans. Am J Gastroenterol. 2015;110:1655.  [PubMed]  [DOI]

7.	中华医学会消化内镜分会ERCP学组, 胡冰, 麻树人, 李兆申. 内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)诊治指南(2010版). 中国继续医学教育. 2010;2:1-20.  [PubMed]  [DOI]

8.	刘 然. 经腹部彩色多普勒超声在良性胆囊息肉样病变诊断中的应用价值观察. 中国医药指南. 2017;15:135-136.  [PubMed]  [DOI]

9.	Peng C, Ling Y, Ma C, Ma X, Fan W, Niu W, Niu J. Safety Outcomes of NOTES Cholecystectomy Versus Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016;26:347-353.  [PubMed]  [DOI]

10.	Leung AL, Cheung HY, Li MK. Advances in laparoscopic colorectal surgery: a review on NOTES and transanal extraction of specimen. Asian J Endosc Surg. 2014;7:11-16.  [PubMed]  [DOI]

11.	Liu J, Bardawil E, Lin Q, Liang B, Wang W, Wu C, Guan X. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery tubal reanastomosis: a novel route for tubal surgery. Fertil Steril. 2018;110:182.  [PubMed]  [DOI]