结直肠Dieulafoy病的诊断和治疗进展

摘要

Dieulafoy病, 即黏膜下恒径动脉破裂出血, 是消化道大出血少见而又致命的病因之一, 可发生在整个消化道, 其中4%位于结直肠, 结直肠的病变则最常见于直肠和盲肠, 目前病因及发病机制尚不明确. 结直肠Dieulafoy病的临床表现为无先兆的、反复发作的、致死性的便血, 间歇期可无任何临床表现, 目前首选内镜下进行诊断及治疗, 但由于操作难度、临床特点等因素, 对于Dieulafoy病的诊断和治疗仍是个难题. 本文就结直肠Dieulafoy病的病理、病因、发病机制、诊断和治疗进展作一概述.

关键词: 结直肠; Dieulafoy病; 急性消化道出血; 内镜治疗

核心提要: 结直肠Dieulafoy病的发病率低于上消化道, 但临床常表现为间歇性、突发性、致死性大出血, 诊疗存在较大难度. 本文综述了该病的病理、病因、发病机制、诊断和治疗, 重点介绍了内镜在其诊断及治疗中的应用价值和最新进展.

Progress in diagnosis and treatment of colorectal Dieulafoy's disease

Huan-Yu Liu, Lin Sun, Yu Chen, Ling-Yun Xv, Ning-Ning Chen, Ying-Chao Li

Huan-Yu Liu, Lin Sun, Yu Chen, Ling-Yun Xv, Ning-Ning Chen, Ying-Chao Li, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, Xi'an 710061, Shaanxi Province, China

Correspondence to: Ying-Chao Li, Chief Physician, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, Xi'an 710061, Shaanxi Province, China. liych321@126.com

Received: April 28, 2018
Revised: May 20, 2018
Accepted: May 28, 2018
Published online: July 28, 2018

Abstract

Dieulafoy's lesion, also named calibre persistent submucosal artery, is one of the rare and fatal causes of gastrointestinal bleeding, which can occur throughout the digestive tract. About 4% of Dieulafoy's lesions are located in the colon and rectum, especially in the rectum, cecum, and ascending colon. At present, the etiology and pathogenesis of colorectal Dieulafoy's disease are still not completely clear. The main clinical manifestation of colorectal Dieulafoy's disease is recurrent and massive hematochezia, and there may be no clinical manifestation during the intermittent period of the hemorrhage. The diagnosis and treatment of Dieulafoy's disease mainly rely on endoscopy, but due to the operating difficulties, clinical characteristics, and other factors, the treatment and diagnosis of this disease remain a challenge to clinicians. In this paper, we will discuss the pathology, etiology, pathogenesis, pathology, diagnosis, and treatment of colorectal Dieulafoy's lesion.

Key Words: Colorectal; Dieulafoy's lesion; Acute gastroin-testinal bleeding; Endoscopic treatment

0 引言

Dieulafoy病, 即黏膜下恒径动脉破裂出血. 1884年由法国外科医生Garland首次报道了2例胃黏膜下粟粒样动脉瘤. 1898年另一名法国外科医生Dieulafoy详细描述了此病的特征, 称其为单纯性溃疡, 后以Dieulafoy医生的名字命名此病(图1). 该病是消化道大出血少见而又致命的病因之一, 临床特点是出血部位隐匿, 凶险性出血并可反复发生. Dieulafoy病并不罕见, 目前人群发病率尚不详. 该病多见于中老年人, 以男性多见. Dieulafoy病最多见于胃, 高达1/3的Dieulafoy病位于胃外[1]. 自1985年Barbier等[2]最早报道结肠Dieulafoy病、1991年Franko等[3]最早报道直肠Dieulafoy病之后, 目前结直肠Dieulafoy病已有不少报道.

图1 法国Paul Georges Dieulafoy教授(1839-1911). A: 最早在论文中详细描述并图解了Exulceratio simplex(即Dieulafoy病)的病理改变; B: 引自美国国家医学图书馆开放资源. Available from: URL: http://ihm.nlm.mih.gov.

1 病理

Dieulafoy病可见于嘴唇至肛管的整个消化道[4-10], 也可见于胆囊、支气管等部位[11-13]. 事实上, 几乎所有空腔脏器都不能避免这种血管异常[14]. 在消化道中, Dieulafoy病最常见于胃(71%), 也可见于食管(8%)、十二指肠(15%)、空回肠(1%)、结肠(2%)、直肠(2%)和胃的吻合口(1%)等部位[15]. 本病可同时出现在不同部位, Marangoni最早报道了2处Dieulafoy病变(胃大弯和空肠)同时出血的病例[16]. 有研究者统计了1985年至2004年所有英文文献报道的59例结直肠Dieulafoy病, 发现最常见发病部位为直肠(42%), 其次为盲肠(17%)和升结肠(17%)[17].

血管畸形及走形异常是本病的解剖学基础, 正常情况下供血动脉进入浆肌层后分支逐渐变细形成黏膜下毛细血管丛, 而Dieulafoy病的特征性表现为异常粗大的小动脉(几乎是正常血管直径的10倍)直抵黏膜下, 其直径可达1-3 mm, 因动脉波动的压力使覆盖于其表面的黏膜变薄受损, 通过直径2-5 mm微小黏膜缺损突出于黏膜表面. 与消化性溃疡不同的是, 黏膜缺损边缘组织内缺乏炎症改变. 动脉管壁无明显异常或仅轻度炎性反应. 过去认为Dieulafoy病为曲张动脉瘤, 但组织学检查证实其有完整的内膜、中层及外膜, 没有黏膜下动静脉畸形改变[18](图2).

图2 Dieulafoy病的病理学特点. 鼓起且破损的、异常粗大的黏膜下小动脉表面可见黏膜糜烂, 周围黏膜正常(HE染色, ×50). 血管壁未见明显异常及炎症改变(HE染色, ×200). 引自参考文献[18].

2 病因及发病机制

Dieulafoy病的病因目前尚不完全清楚. 由于曾有报道本病可见于新生儿及婴幼儿[19-21], 故有学者认为其是一种先天性疾病, 但也有人认为是获得性疾病. 能够引起黏膜损伤、血管硬化及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会.

高达90%的患者有伴发疾病(心血管疾病、高血压、糖尿病等)[22,23]. 直肠Dieulafoy病被认为与年老、肾衰、烧伤、肝脏移植及胃肠间质瘤相关[24]. 随着年龄的增长, 黏膜下动脉持续突出压迫, 使其之上的黏膜受压、变性、坏死, 发生糜烂, 同时, 年老导致的黏膜萎缩可能也参与了发病[25]. 有文献认为使用非甾体类抗炎药、阿司匹林、华法林、氯吡格雷等药物与Dieulafoy病出血有关[26]. 使用肝素也可诱发Dieulafoy病出血[27]. 已有临床资料表明, 饮酒、吸烟等可导致肠道黏膜损伤、糜烂, 促使肠道蠕动增强等因素可致血管因剪应力而破裂, 与其伴行静脉的破裂也可能是出血的原因. 在结直肠, 坚硬的粪便引起的粪石性溃疡可能导致异常动脉暴露而出血. 本病在成人中以男性多见, 在患儿中则没有性别倾向, 归因为成年男性较女性缺乏雌激素的保护作用有关[28]. 目前尚未发现幽门螺杆菌感染与Dieulafoy病发生有关.

Dieulafoy病血管破裂导致消化道出血的最终机制目前仍不明确. 有学者认为随着扩张血管内压力的不断升高, 其被覆黏膜上皮可发生缺血、缺氧、糜烂, 并最终导致出血; 尚有学者认为正常情况下分布于黏膜下层的血管具有一定程度的活动度, 而Dieulafoy病时异常扩张的血管却被固定于黏膜肌层, 这样在胃肠道正常蠕动时便可在扩张血管局部产生异常的力学应激并最终导致血管破裂; 此外内膜下纤维化、坏死血管壁邻近部位弹力纤维的丧失、破裂处血管壁环形纤维的薄弱及丧失等均可使局部血管壁的张力逐渐减弱, 最终导致局部扩张、破裂. 由于有研究显示28%-90%的患者可伴发下列一些疾病: 高血压等心血管系统疾病、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病、慢性肾功能衰竭、糖尿病及酒精摄入过量等, 因而目前普遍认为血管的最终破裂可能是血管的异常扩张、局部黏膜萎缩及与衰老和心血管系统等疾病有关的局部缺血性损伤等综合因素共同作用的结果.

3 临床表现

Dieulafoy病可见于任何年龄患者, 常见于中老年人, 男性多见, 约为女性2倍. 往往无胃肠道前驱症状, 以间歇性、突发性、致死性大出血为临床特征, 出血为大多数患者的首发症状, 常伴有严重出血性休克症状. 结直肠Dieulafoy病的主要临床表现为血便, 因出血量大, 通常为鲜血便, 或兼有血凝块. 恒径动脉破裂出血后形成血痂, 暂时止血, 但随输液、输血处理后血压升高或激惹, 血痂脱落, 再度引发大出血, 而呈反复发作性特点. 若不及时行内镜或外科手术治疗, 死亡率高达80%.

4 诊断

结直肠Dieulafoy病临床非常少见, 病变微小, 尤其是无活动性出血时, 可无任何表现, 临床诊断十分困难. 对临床反复大量便血而无其他症状者, 特别是中老年患者、伴有高血压等慢性病、口服NSAIDs者、饮酒吸烟者、严重便秘者应疑及本病, 进一步检查明确.

4.1 结肠镜表现

结肠镜检查为首选检查方法. Dieulafoy病的形态可在短期内发生变化[29](图3). 静止期可以表现为假息肉状[30](图4), 误诊为肠息肉而进行结肠镜下电切治疗可能引起致命性大出血. Dieulafoy病出血活动期可表现为动脉性出血、突出的小血管或新鲜的血栓, 而周围黏膜无明显异常. 具体的内镜下表现为: (1)小的黏膜缺损(常小于3 mm)可见动脉喷射性或搏动性出血, 周围黏膜正常; (2)黏膜缺损中央可见突出的小血管; (3)可见新鲜血凝块附着于小的黏膜缺损上或看似正常的黏膜上[31].

图3 一例升结肠Dieulafoy病结肠镜下形态的变化. A: 首次便血后4 d行第一次结肠镜检查, 未发现出血病因, 仅见升结肠多发憩室(回顾性观察发现回盲瓣对侧毛细血管扩张样病变被漏诊); B: 1.5 mo后再次便血行第二次结肠镜检查, 回盲瓣对侧可见假息肉样隆起, 表面血管扩张, 无活动性出血未处理; C, D: 5 d后再次便血行第三次结肠镜检查, 回盲瓣对侧可见搏动性出血, 表面黏膜无破损. 引自参考文献[29].

图4 一例直肠Dieulafoy病静止期的镜下表现. 大小约5 mm的"息肉"状隆起. 引自参考文献[30].

检查时机: 发病48 h内为最佳检查时机, 检出阳性率高, 内镜直视不仅能窥视病灶本身, 还可以排除其他病变, 同时还可进行治疗. 但由于结肠的特殊解剖特点, 锐角弯曲多, 皱襞丰富, 结肠袋深陷, 且Dieulafoy病往往起病迅猛、出血量大, 发生出血后肠腔内往往都是积血和肠内容物, 影响内镜确诊率, 确切的出血位置常常很难确定, 而且病灶位置隐匿, 病灶又小, 出血呈间歇性, 当出血停止时, 病变很难检出, 容易漏诊. 故最好选择在出血期进行内镜检查, 并清除积血局部冲洗后仔细观察, 有时需多次重复内镜检查才能发现病变[32].

肠道准备: 彻底而耐心的结肠镜检查至关重要. 为提高病变检出率, 建议在结肠镜检查时边冲洗边观察. 有研究[33]建议口服聚乙二醇溶液进行肠道准备, 对于不能口服的患者, 可通过鼻胃管给药.

4.2 胶囊内镜

结肠镜检查常因肠道积血加上病变微小而难以发现病变, 部分病例在胶囊内镜发现出血部位的提示下进行结肠镜检查而确诊, 胶囊内镜对出血部位的判定起了重要作用.

4.3 超声内镜

有研究报道超声内镜(endoscopic ultrason-ography, EUS)对确诊Dieulafoy病有帮助. 其优势在于能明确病灶大小、边界及病灶在消化道壁中的定位. 可清晰显示黏膜下层内异常扩张的血管, 直径可达2-3 mm, 往往穿过肌层抵达黏膜层; 内镜脉冲多普勒探及明确的动脉血流信号是诊断的关键[34,35](图5). 通过对血流信号的显示, EUS还可用来判断内镜局部治疗Dieulafoy病变的效果.

图5 超声内镜可见一粗大血管(箭头所示)由直肠周围脂肪组织穿过固有肌层(箭头所示), 到达黏膜表面而血管管径没有逐渐变细, 脉冲多普勒提示为动脉血流. 引自参考文献[35].

4.4 血管造影

尚可采用血管造影的方法诊断Dieulafoy病, 不仅可明确诊断, 还可进行紧急动脉栓塞或药物灌注止血治疗. 造影时在出血部位可见扭曲的、异常扩张的小动脉, 活动性出血时可见造影剂外渗. 但需血流达0.5 mL/min时才能发现病灶, 故在出血量较大时检查可提高阳性率. Pishori等[36]报道一例25岁男性患者, 表现为大量下消化道出血, 急诊肠系膜血管造影显示盲肠部位可见活动性出血, 最终病理证实为盲肠Dieulafoy病. 血管造影法对于结肠Dieulafoy病有一定的检查价值, 但对于直肠病变的临床意义小, 后者主要依靠内镜检查. 位于肠系膜下动脉供血范围以下的直肠肛管Dieulafoy病变在血管造影时容易被漏诊, 此类患者应增加髂内动脉造影[37].

4.5 同位素扫描检查

采用^99mTc(锝)标记红细胞闪烁扫描法, 近年来已有成功发现出血点的病例报道, 可发现血流0.01-0.05 mL/min的病例. Gimeno-Garcia等[17]报道了1例降结肠Dieulafoy病出血, 经^99mTc标记红细胞闪烁扫描发现出血部位.

4.6 CT

增强CT特别是CT血管造影(CT angiography, CTA)可辅助发现Dieulafoy病异常血管的活动性出血, 在胃、空肠、直肠、支气管等部位的Dieulafoy病中均有文献报道[12,38,39]. 文献报道了一例大量便血并休克的老年男性患者, 在肠系膜血管造影未发现出血病灶的情况下, 选择CTA及血管重建检查, 可清晰地观察到直肠血管的活动性出血, 后经乙状结肠镜检查确诊为直肠Dieulafoy病[40](图6).

图6 CTA(A)及重建图像(B)显示直肠异常血管的活动性出血(箭头所示). 引自参考文献[40].

5 鉴别诊断

5.1 结肠血管发育不良

也可以表现为突发的下消化道大出血, 血管造影时可表现为血管瘤样扩张和动静脉瘘形成. 血管发育不良的组织学可见异常的黏膜下动静脉, 而Dieulafoy病的组织学特点为黏膜糜烂下可见黏膜下层的、被侵蚀的、异常粗大的浅表动脉.

5.2 结肠憩室出血

特别是对于口服NSAIDs之后出现便血的患者, 结肠镜检查时不但应注意有无憩室出血, 也要注意Dieulafoy病的可能性[29].

5.3 结肠毛细血管扩张

与Osler-Weber-Rendu综合征、Turner综合征和系统性硬化症有关, 均可通过临床、内镜、血管造影等特征进行鉴别.

6 治疗

6.1 内镜治疗的分类

目前内镜下治疗是Dieulafoy病的首选诊疗技术. Dieulafoy病内镜治疗分为3类, 分别为注射治疗、凝固治疗及机械治疗, 可使90%以上的患者出血停止. 目前几乎所有内镜下止血的方法都有成功控制Dieulafoy病出血的报道, 在不同的情境下最为可行的内镜止血方法就是当时最好的选择[14]. Dieulafoy病的再出血率约为9%-40%, 原因包括治疗不彻底或侧枝循环的建立. 胃Dieulafoy病的临床观察提示, 非甾体类药物及抗凝剂的使用预示较高的再出血率. 即使对于再出血的Dieulafoy病患者, 内镜治疗仍为首选[41]. 推荐采用联合治疗及机械治疗, 甚至重复内镜治疗, 可以提高止血率, 降低再出血发生率.

6.1.1 注射治疗: 包括局部注射肾上腺素和硬化治疗. 所用药物包括肾上腺素(1:10000)、无水乙醇、氰丙烯酸酯胶等, 初次治疗止血率可高达95%, 但再出血率亦较高, 可达55%[22]. 1993年, Abdulian报道了一例直肠Dieulafoy病出血患者, 经内镜下注射硬化剂止血成功, 是最早的内镜治疗结直肠Dieulafoy病变成功的报道[42]. 硬化剂止血效果显著, 但易形成医源性溃疡, 反复注射甚至会导致消化道穿孔.

6.1.2 凝固治疗: 包括热凝固、电凝、氩离子凝固术(APC)等, 对组织损伤小, 但只能在明确出血点时可应用, 大量出血亦会影响止血效果. 内镜下热凝固术(thermocoagulation)常与药物注射联合应用于Dieulafoy病的治疗[21,43]. 也有肾上腺素注射联合APC成功治疗直肠Dieulafoy病出血的文献报道[40].

6.1.3 机械治疗: 在控制Dieulafoy病出血方面, 机械治疗优于注射治疗[44]. 仅有的一项随机对照研究表明, 机械治疗比注射治疗的再出血率更低[45]. 机械治疗包括内镜下止血夹和橡皮圈套扎治疗(clipping和banding).

止血夹作为一种迅速、有效、持久的止血方法, 在回顾性研究中显示出了更高的有效性. 止血夹的应用并不需要很多的技巧, 最关键的是准确地将止血夹释放于Dieulafoy病变处, 特别是第一枚止血夹的位置至关重要. 肾上腺素局部注射可以减少出血量, 使得止血夹的释放更加准确[46]. 止血夹还能对Dieulafoy病变进行标记, 紧急情况下可为外科手术治疗及栓塞治疗起定位作用. 但该治疗的缺陷在于, 当病灶与内镜呈切线位或倒转镜身时放置止血夹有一定的难度. Katsinelos等[47]报道1例老年结肠Dieulafoy病出血患者, 内镜下放置止血夹成功止血. 尼龙绳结扎作为一种预防有蒂息肉切除后出血的方法, 也可有效地控制Dieulafoy病出血, 特别是可以作为止血夹治疗失败后的补救办法. Gimeno-Garcia等[17]报道2例结肠Dieulafoy病出血, 1例位于降结肠, 1例位于横结肠, 均应用止血夹及肾上腺素局部注射联合治疗, 前者成功止血, 后者6 d后再出血, 在止血夹基底部以尼龙绳结扎后出血停止.

橡皮圈结扎治疗方法简单易行, 止血成功率高, 而且能够结扎裸露血管深在的部位, 止血效果确切[48]. 此外, 结扎治疗可应用于内镜下局部注射和止血夹治疗失败(脱落)的Dieulafoy病变出血患者. 与曲张静脉套扎相似, 在明确Dieulafoy病变部位后, 先于内镜头端安装多连发曲张静脉套扎设备, 插入内镜, 将套扎帽小心接近出血病灶, 并使两者完全接触, 然后负压抽吸使Dieulafoy病变及其周围组织进入套扎帽内, 直至视野变成一片红色, 再维持2-3 s后释放弹力橡皮圈, 将病变血管及周围组织结扎. 橡皮圈一般在术后3-10 d内脱落, 脱落后局部形成圆形溃疡, 溃疡面血管残端消失. 结扎治疗也存在一些问题, 橡皮圈脱落后局部形成的溃疡, 存在继发出血、穿孔的可能性[49]. 而且如果出血的血管未被橡皮圈完全套住, 也可能导致严重的再出血. 其次, 该方法不适用于周围有纤维化的病灶, 这主要是由于纤维组织难以通过负压吸引进入透明帽内, 强行套扎可能会加重和诱发出血. 另外, 对于较严重的活动性出血病例由于透明帽的存在易致视野模糊, 完成结扎难度较大. 橡皮圈结扎治疗的并发症有术后腹部痉挛性疼痛等.

6.2 内镜治疗的进展

6.2.1 OTSC吻合夹的使用: OTSC即Over-The-Scope Clip, 由超弹性形状记忆合金制成的吻合夹, 安装于内镜头端, 一般用于内镜下较大创口的闭合, 也为内镜下难以处理的出血提供了一种治疗方法. 有文献报道了5例肛管过渡区(指从齿状线至其上方2 cm范围内)的病变大出血, 其中包括1例Dieulafoy病出血, 经OTSC治疗均成功止血, 观察未见再出血及OTSC相关并发症(图7). 选择OTSC治疗的原因是可以提供类似于外科缝合的功能, 而其可在内镜下完成. 对于肛管过渡区病变OTSC治疗的成功技巧, 内镜的操作和选择至关重要. 通过调节内镜大小螺旋使得内镜头端"向上、右旋"至最大, 可使反转角度由180°增加到210°, 更加方便操作; 同时选择治疗型胃镜替代结肠镜可以获得一个更小的反转半径, 大大增加了操作成功的可能性[50]. 而对于近端结肠病变, 头端安装了OTSC吻合夹系统的结肠镜进镜较为困难, 导丝辅助法可引导结肠镜顺畅地插镜, 完成出血病变的止血. Mori等[51]报道了1例回盲部Dieulafoy病大出血并失血性休克患者, 使用2枚钛夹止血后仍有渗血, 故通过结肠镜活检钳道将1根0.035导丝留置于盲肠, 退出结肠镜. 在结肠镜头端安装好OTSC吻合夹后, 于肠腔内导丝的引导下, 结肠镜得以顺畅地再次达到回盲部, OTSC止血成功.

图7 OTSC治疗肛管过渡区Dieulafoy病出血. A: 镜下可见动脉活动性出血; B: 倒镜可更清晰地显示出血动脉及周围血块; C: 将OTSC安装于内镜头端, 接近出血动脉; D: 轻微移动透明帽, 以避免将鳞状上皮吸引至透明帽内而引起疼痛; E: OTSC吻合夹释放后出血停止; F: OTSC在出血动脉下方深部牢固闭合. 引自参考文献[51].

6.2.2 EUS引导下的止血治疗: EUS检查使确定出血的来源变得比较容易并且使靶向治疗成为可能. 有文献报道1例68岁男性肾细胞癌(Ⅳ期)并下消化道大出血的患者, 结肠镜发现肛缘上方3 cm处活动性搏动性出血, 未见黏膜溃疡, 内镜下注射肾上腺素(1:10000)后出血暂时停止. 5 d后同部位再次出血, 给予2枚钛夹和再次肾上腺素注射后血止. 但4 d后又再次出血, EUS可见一粗大血管穿过直肠固有肌层到达黏膜表面, 多普勒可见血管内动脉血流. EUS引导下穿刺黏膜下层的动脉血管, 注入2% 乙氧硬化醇(polidocanol)硬化治疗未再出血[35](图8).

图8 在超声内镜引导下穿刺, 针尖(箭头所示)正对黏膜下层的动脉血管. 引自参考文献[35].

6.2.3 其它治疗: 一般单纯的药物保守治疗复发率高, 主要为进一步治疗作准备, 一般入院后首先静脉给予药物止血、降低血管内压力、补液支持治疗, 术后继续药物辅助治疗.

选择性血管栓塞治疗再出血率低, 但栓塞技术难度大, 存在局部肠管缺血的风险, 且须明确病灶及出血点而无侧枝血管, 在出血静止期造影阳性率较低, 无法准确判断罪犯血管, 故临床应用较少, 一般仅适用于内镜治疗失败、内镜无法达到病变部位以及无法耐受外科手术者[41].

以往Dieulafoy病以手术治疗为主, 术式包括缝扎出血血管及病变肠段切除. 近年随着内镜介入治疗技术的不断完善, 一般只有约5%内镜、血管栓塞治疗失败的病例需外科手术治疗. 由于Dieulafoy病的病变位置常常难以确定以及其间歇性出血的特点, 急诊开腹手术存在高风险、无法准确定位出血灶的可能, 仍有较高的病死率. 在结肠镜术前或术中定位的情况下, 可以提高腹腔镜外科手术的成功率, 保证病灶切除的准确性和完整性. 直肠肛管Dieulafoy病可在肛镜下直接缝合出血血管[23,52].

总之, 结直肠Dieulafoy病虽然发病率极低, 但由于此病在起病前并无任何先兆, 且出血极度凶险, 当并发大量补液、输血仍不可纠正的出血性休克, 应想到Dieulafoy病的可能, 内镜被证实是绝大多数此类患者最有效的诊断及治疗措施.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 陕西省

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编辑:马亚娟 电编:张砚梁

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