修回日期: 2018-05-09
接受日期: 2018-05-28
在线出版日期: 2018-06-28
探讨右美托咪定在高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果及患者血流动力学的情况.
选取温州医科大学附属第二医院从2015-09/2017-09收治的100例行腹腔镜胆囊切除术且年龄大于70岁的患者, 按照随机数字表法均分为两组: 对照组50例, 术中给予丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉维持; 观察组50例, 术中给予右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉维持. 观察两组患者麻醉前(T0)、插入喉罩(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)以及拔出喉罩(T4)等不同时间点的脑电双频指数(bispectral index, BIS)、心率(heart rate, HR)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)和舒张压(diastolic blood pressure, DBP), 苏醒后的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)和改良OAA/S评级以及两组患者不良反应的比较.
两组患者在T0-T4不同时间点的BIS值差异无统计学意义(F = 1.289, P = 0.257); 两组患者在T1-T4不同时间点, 观察组患者HR、DBP以及SBP均明显低于对照组患者, 差异具有统计学意义(F = 806.7, P< 0.001; F = 75.55, P<0.001; F = 445.5, P<0.001); 两组患者苏醒VAS评级优良数分别为48例和50例, 差异无统计学意义(χ2 = 3.560, P = 0.169); OAA/S评级分别为37例、11例、3例和40例、9例、1例, 差异无统计学意义(χ2 = 0.545, P = 0.761);此外, 两组不良反应总发生率分别为22.0%和18.0%, 差异无统计学意义(χ2 = 0.251, P = 0.617).
右美托咪定应用于高龄腹腔镜胆囊切除术患者的术中麻醉维持效果显著, 可以有效维持血流动力学稳定, 且安全可靠, 值得在临床推广应用.
核心提要: 右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体选择性激动剂, 具有镇静、抑制交感神经和应激反应等作用, 且对呼吸无明显抑制, 本研究主要在于探讨其对高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果以及患者血流动力学的变化.
引文著录: 丁雷鸣, 王武, 雷李培, 李军. 右美托咪定用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果及患者血流动力学情况观察. 世界华人消化杂志 2018; 26(18): 1125-1131
Revised: May 9, 2018
Accepted: May 28, 2018
Published online: June 28, 2018
To explore the effect of dexmedetomidine on mainte-nance of anesthesia and hemodynamics in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.
One hundred patients aged > 70 years who were treated from September 2015 to September 2017 at the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were randomly divided into a control group (50 cases) and an observation group (50 cases). All the patients received laparoscopic cholecystectomy. The control group was given propofol and remifentanil for anesthesia maintenance, and the observation group was given dexmedetomidine and remifentanil. Bispectral index (BIS), heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), and diastolic blood pressure (DBP) before anesthesia (T0) and at insertion of mask (T1), beginning of surgery (T2), ending of surgery (T3), and withdrawal of mask (T4) as well as visual analogue scale (VAS) after awakening, improved OAA/S ratings, and adverse reactions were observed.
There was no significant difference in BIS between the two groups at different time points from T0 to T4 (P > 0.05). At the time points of T1-T4, HR, DBP, and SBP of the observation group were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). There was no significant difference in VAS or improved OAA/S ratings between the two groups after resuscitation (P > 0.05). In addition, there was no statistical difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05).
Treatment with dexmedetomidine in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has a significant effect in maintaining intraoperative anesthesia and can effectively maintain hemodynamics with good safety.
- Citation: Ding LM, Wang W, Lei LP, Li J. Effect of dexmedetomidine on maintenance of anesthesia and hemodynamics in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(18): 1125-1131
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i18/1125.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i18.1125
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)是临床应用较为成熟和广泛的一种微创手术, 可切除整个胆囊. 在手术过程中, 患者需要进行全身麻醉, 因此, 需要稳定的维持患者的心率、血压等基本生命体征, 才能确保手术的顺利完成, 保证患者生命安全[1,2]. 目前临床多采用丙泊酚进行全身麻醉, 有研究表明丙泊酚维持患者, 尤其是老年患者的血流动力的稳定性不太理想[3-5]. 因此, 需要一种可更好稳定患者血流动力的麻醉药物.
右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体特异选择的激动剂, 具有镇静、镇痛、抑制交感神经以及抗焦虑的作用[6]. 有研究表明, 该药对呼吸没有明显的抑制作用, 同时还可以抑制患者的应激反应, 同时该药对维持血流动力学的稳定性较好[7,8]. 因此, 本研究主要在于探讨右美托咪定在高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果以及患者血流动力学的变化情况, 现报道如下.
将温州医科大学附属第二医院从2015-09/2017-09收治的100例行腹腔镜胆囊切除术且年龄大于70岁的患者, 按随机数字表法均分为两组: 对照组和观察组各50例, 两组患者的年龄、性别、体重及合并症等基本资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性. 见表1
| 一般资料 | 对照组 | 观察组 | χ2/t | P |
| 年龄 (岁) | 76.6 ± 3.5 | 77.3 ± 3.9 | -0.944 | 0.347 |
| 男性 | 28 (56.0) | 26 (52.0) | 0.161 | 0.688 |
| BMI (kg/m2) | 25.9 ± 3.2 | 25.7 ± 2.9 | 0.327 | 0.744 |
| 高血压 | 11 (22.0) | 13 (26.0) | 0.219 | 0.639 |
| 糖尿病 | 5 (10.0) | 7 (14.0) | 0.379 | 0.538 |
| 冠心病 | 6 (12.0) | 8 (16.0) | 0.332 | 0.564 |
| 高脂血症 | 9 (18.0) | 11 (22.0) | 0.251 | 0.617 |
入选标准: 所有患者行腹腔镜胆囊切除术; 年龄在70-85岁之间; 肝肾功能、心电图等检查结果无明显异常; 无其他严重慢性疾病; 知情同意; 通过我院伦理委员会. 排除标准: 患有严重心、肝、肾等脏器疾病; 对丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等麻醉药物过敏患者; 患有其他严重慢性疾病.
(1)手术前: 所有患者术前均给予阿托品0.5 mg, 静脉滴注, 进入手术室后按照常规监测患者心电图、脑电双频指数(bispectral index, BIS)、心率(heart rate, HR)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)和舒张压(diastolic blood pressure, DBP)等; (2)麻醉诱导前: 对照组患者直接进入麻醉诱导和插入喉罩; 观察组患者先给予盐酸右美托咪定注射液(商品名: 艾贝宁, 生产厂家: 江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20090248, 2 mL: 200 μg/支), 0.5 μg/kg, 静脉滴注, 10 min滴注完毕后, 进行麻醉诱导并插入喉罩. (3)麻醉诱导: 所有患者均给予咪达唑仑注射液(商品名: 力月西, 生产厂家: 江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H10980025, 1 mL: 5 mg/支), 0.06 mg/kg; 芬太尼(生产厂家: 宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H42022076, 2 mL: 0.1 mg/支), 3.5 μg/kg; 依托咪酯注射液(商品名: 福尔利, 生产厂家: 江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H20020511, 10 mL: 20 mg/支), 0.3 mg/kg; 顺式阿曲库铵(商品名: 恒瑞, 生产厂家: 江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20060869, 10 mg/支), 0.15 mg/kg, 静脉滴注, 麻醉成功后, 插入喉罩. (4)麻醉维持: 对照组给予丙泊酚注射液(商品名: 静安, 生产厂家: 江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字J20080023, 20 mL: 0.2 g/支), 2.0 μg/mL与注射用盐酸瑞芬太尼(商品名: 瑞捷, 生产厂家: 宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20030197, 1 mg/支), 5.0 ng/mL, 血浆靶控注入, 同时间断追加阿曲库铵维持麻醉. 观察组则给予右美托咪定0.25 μg/kg·h持续注入, 并使用瑞芬太尼, 5.0 ng/mL, 血浆靶控注入, 同时间断追加阿曲库铵维持麻醉.
定义麻醉前为T0、插入喉罩时为T1、手术开始时为T2、手术结束时为T3、拔出喉罩时为T4, 观察两组患者从T0-T4不同时间点的脑电BIS、HR、SBP和DBP, 苏醒后的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)和改良OAA/S评级以及两组患者不良反应的比较.
VAS评分用于评价患者的疼痛程度[9], 从0-10分, 疼痛随评分增高逐渐加重, 常将其分为四级, 即优(0-2分)、良(3-5分)、中(6-8分)、差(9-10分). 改良OAA/S评分主要分为五级[10]: 1级: 患者处于完全清醒状态, 回答反应正常; 2级: 不完全清醒状态, 反应迟钝; 3级: 反应更加迟钝, 大声呼唤才有反应; 4级: 大声呼唤无明显反应, 拍打患者身体才有反应; 5级: 拍打患者亦没有反应.
统计学处理 采用SPSS 21.0和GraphPad Prism 6统计分析数据, 所有计量资料均采用mean ± SD表示, 两组组间计量资料采用t检验, 不同时间点比较采用重复测量方法, 两组组间计数资料采用χ2检验. 若P<0.05, 差异有统计学意义.
两组患者在T0-T4不同时间点的BIS值比较, 差异无统计学意义(P>0.05) (表2).
| 分组 | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 |
| 对照组 | 91.1 ± 5.5 | 39.5 ± 2.2 | 46.9 ± 3.5 | 52.6 ± 4.6 | 82.6 ± 5.9 |
| 观察组 | 90.6 ± 6.2 | 38.7 ± 1.9 | 46.1 ± 3.7 | 51.5 ± 4.0 | 81.7 ± 5.1 |
| 组间比较 | F组间 = 1.289, P组间 = 0.257 | ||||
| 不同时间点比较 | F时间 = 2468, P时间<0.001 | ||||
| 组间与时间交互比较 | F交互 = 1.121, P交互 = 0.346 |
两组患者HR在T0差异无统计学意义(P>0.05); 在T1-T4不同时间点, 观察组患者HR明显低于对照组患者, 差异具有统计学意义(P<0.05), 且观察组维持更加稳定(表3).
两组患者SBP和DBP在T0差异无统计学意义(P>0.05); 在T1-T4不同时间点, 观察组患者SBP和DBP均明显低于对照组患者, 差异具有统计学意义(P<0.05)(表4).
| 分组 | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 |
| SBP(mmHg) | |||||
| 对照组 | 131.5 ± 15.6 | 127.3 ± 13.8 | 120.5 ± 11.5 | 128.3 ± 10.6 | 139.9 ± 13.3 |
| 观察组 | 133.2 ± 14.7 | 118.2 ± 8.5 | 109.9 ± 7.6 | 115.8 ± 8.2 | 125.3 ± 8.8 |
| 组间比较 | F组间 = 75.55, P组间<0.001 | ||||
| 不同时间点比较 | F时间 = 41.15, P时间<0.001 | ||||
| 组间与时间点交互比较 | F交互 = 7.460, P交互<0.001 | ||||
| DBP(mmHg) | |||||
| 对照组 | 83.8 ± 9.9 | 86.9 ± 8.5 | 77.3 ± 5.6 | 92.5 ± 9.6 | 95.6 ± 11.3 |
| 观察组 | 82.6 ± 9.2 | 68.7 ± 5.6 | 62.6 ± 4.5 | 70.8 ± 6.7 | 75.6 ± 6.5 |
| 组间比较 | F组间 = 445.5, P组间<0.001 | ||||
| 不同时间点比较 | F时间 = 57.96, P时间<0.001 | ||||
| 组间与时间点交互比较 | F交互 = 26.22, P交互<0.001 |
两组患者苏醒后VAS及改良的OAA/S评级差异均无统计学意义(P>0.05)(表5).
| 分组 | VAS评级 | 改良OAA/S评级 | ||||
| 优 | 良 | 中 | 1级 | 2级 | 3级 | |
| 对照组 | 43 (86.0) | 5 (10.0) | 2 (4.0) | 37 (74.0) | 11 (22.0) | 2 (4.0) |
| 观察组 | 48 (96.0) | 2 (4.0) | 0 (0.0) | 40 (80.0) | 9 (18.0) | 1 (2.0) |
| 统计值 | χ2 = 3.560, P = 0.169 | χ2 = 0.545, P = 0.761 | ||||
对照组在手术过程中出现低血压5例, 心率过缓6例, 不良反应总发生率为11/50(22.0%); 观察组在手术过程中出现低血压4例, 心率过缓5例, 不良反应总发生率为9/50(18.0%), 两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2 = 0.251, P = 0.617).
腹腔镜胆囊切除术是临床应用较为成熟和广泛的一种微创手术, 具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等特点. 近年来, 该手术方法在老年手术患者中逐渐开始应用增多. 在手术过程中, 患者需要进行全身麻醉, 因此, 需要稳定的维持患者的心率、血压等基本生命体征, 才能确保手术的顺利完成, 保证患者生命安全[11-13]. 在手术过程中, 对患者的循环和呼吸系统有较大的影响, 对于老年患者, 尤其是合并有心血管和呼吸系统疾病的老年患者影响更大, 对麻醉的要求和挑战也更大[14-16]. 因此, 如何让老年患者在手术过程中保持稳定的血流动力非常重要, 也是麻醉人员需要解决的难题.
右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂, α2主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上, 故右美托咪定在机体内激动α2受体后, 对去甲肾上腺素产生负反馈调节作用, 从而抑制去甲肾上腺素的释放, 起到具有镇静、镇痛、抑制交感神经以及抗焦虑的作用[17]. 有研究表明, 该药对呼吸没有明显的抑制作用, 同时还可以抑制患者的应激反应[18]. 另有研究表明, 右美托咪定可以有效的加强阿片药物的镇痛作用和减轻阿片类药物的耐受情况, 同时还可以增强丙泊酚的镇静麻醉作用[19,20]. 瑞芬太尼是一种较为常用的阿片受体激动剂, 其起效快, 维持效果时间短, 镇静作用呈剂量依赖性, 与部分吸入性麻醉药物可发挥协同作用. 有研究报道, 在麻醉维持阶段, 应用右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉可以有效维持患者血流动力稳定, 减少患者不良反应的发生[21,22]. 因此, 本研究主要在于探讨右美托咪定在高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果以及患者血流动力学的变化情况, 取得了较为满意的效果.
BIS是临床常用的一种较为准确的用于判断镇静情况及麻醉深度的评价方法, 其数值从0到100, 0表示完全没有脑电活动, 而100表示处于完全清醒的状态. 一般认为, 在麻醉过程中BIS维持在40-65之间较为理想, 过低会导致过度抑制, 过高会导致麻醉过浅[23]. 本研究表明: 右美托咪定组患者和丙泊酚组患者在T0-T4不同时间点的BIS值比较, 差异无统计学意义, 两组在麻醉过程中的BIS维持控制均较好, 无明显差异. 提示: 应用右美托咪定维持手术中患者的麻醉深度效果较好, 一直维持在理想的范围之内. 此结果与部分国内研究的结果一致[24].
血流动力在手术过程中直接关系到患者的生命安全, 故维持稳定的血流动力至关重要. 由于老年人的心血管和呼吸系统大多合并有相关基础疾病, 故对于老年患者, 其血流动力维持难度更大, 尤其关注的是HR、DBP和SBP, 是患者血流动力最重要的几个指标[25,26]. 本研究表明: 在术中T1-T4不同时间点, 应用右美托咪定组患者HR、DBP以及SBP均明显低于应用丙泊酚组患者, 且前者在手术过程中的HR、DBP以及SBP波动幅度更小, 维持更加稳定. 提示, 右美托咪定联合瑞芬太尼在维持麻醉阶段, 对患者的血流动力维持效果更好且更加稳定. 右美托咪定是一种特异选择的α2-肾上腺素受体激动剂, α2-肾上腺素受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上, 在机体内激动α2受体后, 对去甲肾上腺素产生负反馈调节作用, 从而抑制去甲肾上腺素的释放, 达到具有镇静、镇痛、抑制交感神经的作用, 起到稳定血压和心率的作用; 其次, 右美托咪定可以有效的加强阿片药物的镇痛作用和减轻阿片类药物的剂量依赖和耐受; 瑞芬太尼是一种较为常用的阿片受体激动剂, 右美托咪定与瑞芬太尼联合, 可以起到协同作用, 增强麻醉作用, 维持血流动力的稳定.
VAS评分是一种用于评价患者的疼痛程度的评价指标, 从0-10分, 疼痛随评分增高逐渐加重, 常将其分为四级, 即优(0-2分)、良(3-5分)、中(6-8分)、差(9-10分). 改良OAA/S评分是一种用于评价患者清醒状态的评价指标[27-30]. 本研究表明: 右美托咪定组患者和丙泊酚组患者苏醒后VAS评分及改良的OAA/S评级差异均无统计学意义, 两者差异不明显. 提示右美托咪定主要对患者手术中的血流动力维持起到较好作用, 对患者清醒后的疼痛和清醒状态无明显影响. 同时, 两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义, 安全可靠.
总之, 右美托咪定应用于高龄腹腔镜胆囊切除术患者的术中麻醉维持效果显著, 可以有效维持血流动力学稳定, 且安全可靠, 值得在临床推广应用.
在腹腔镜胆囊切除术手术过程中, 需要稳定的维持患者的心率、血压等基本生命体征, 才能确保手术的顺利完成. 目前临床多采用丙泊酚进行全身麻醉, 有研究表明丙泊酚维持患者, 尤其是老年患者的血流动力的稳定性不太理想. 右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体特异选择的激动剂, 具有镇静、镇痛、抑制交感神经以及抗焦虑的作用, 对维持血流动力学的稳定性研究较少. 本研究对此进行了探讨.
本研究采用前瞻性对照研究方式探讨右美托咪定对高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果及患者血流动力学情况观察, 旨在为临床治疗提供客观参考和治疗依据.
本研究通过前瞻性对照研究方式, 探讨探讨右美托咪定对高龄患者腹腔镜胆囊切除术术中的麻醉维持效果及患者血流动力学的影响, 分析两组清醒后VAS评分和改良OAA/S评级的差异, 旨在选取一种对高龄患者腹腔镜胆囊切除术治疗效果更佳的治疗方法.
将100例行腹腔镜胆囊切除术且年龄大于70岁的患者, 按照随机数字表法均分对照组50例, 术中给予丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉维持; 观察组50例, 术中给予右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉维持. 采用SPSS 21.0和GraphPad Prism 6统计分析数据, 所有计量资料均采用mean±SD表示, 两组组间计量资料采用t检验, 不同时间点比较采用重复测量方法, 两组组间计数资料采用χ2检验.
两组患者在T0-T4不同时间点的BIS值差异无统计学意义(F = 1.289, P = 0.257); 两组患者在T1-T4不同时间点, 观察组患者HR、DBP以及SBP均明显低于对照组患者, 差异具有统计学意义(F = 806.7, P<0.001; F = 75.55, P<0.001; F = 445.5, P<0.001); 两组患者苏醒VAS评级优良数分别为48例和50例, 差异无统计学意义(χ2 = 3.560, P = 0.169); OAA/S评级分别为37例、11例、3例和40例、9例、1例, 差异无统计学意义(χ2 = 0.545, P = 0.761); 此外, 两组不良反应总发生率分别为22.0%和18.0%, 差异无统计学意义(χ2 = 0.251, P = 0.617).
本研究通过对比右美托咪定和丙泊酚对高龄腹腔镜胆囊切除术患者的术中麻醉维持效果比较, 得出了右美托咪定可以有效维持血流动力学稳定, 且安全可靠, 为今后临床治疗提供了一个可靠的治疗方法, 值得推广应用.
本研究表明了右美托咪定对高龄腹腔镜胆囊切除术患者的术中麻醉维持效果显著, 且安全性较好. 但本研究也存在一些不足, 比如研究病例样本数量较少, 同时未行临床多中心研究. 总之, 研究方案可进一步改进.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:张砚梁
| 7. | 钞 海莲, 赵 莉, 李 荣, 张 慧, 程 晓红, 雷 晓鸣. 右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术后早期认知功能的影响和炎症反应的关系. 陕西医学杂志. 2015;8:1003-1005. [DOI] |
| 8. | Kataria AP, Attri JP, Kashyap R, Mahajan L. Efficacy of dexmedetomidine and fentanyl on pressor response and pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Anesth Essays Res. 2016;10:446-450. [PubMed] [DOI] |
| 9. | 王 新元, 甘 建辉, 于 虹, 钱 宝民, 郑 智文, 万 向学. 不同剂量右美托咪定对合并高血压行腹腔镜胆囊切除术患者拔管期血流动力学的影响. 华西医学. 2015;11:2059-2062. [DOI] |
| 13. | Khare A, Sharma SP, Deganwa ML, Sharma M, Gill N. Effects of Dexmedetomidine on Intraoperative Hemodynamics and Propofol Requirement in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. Anesth Essays Res. 2017;11:1040-1045. [PubMed] [DOI] |
| 16. | Sharma P, Gombar S, Ahuja V, Jain A, Dalal U. Sevoflurane sparing effect of dexmedetomidine in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2017;33:496-502. [PubMed] [DOI] |