修回日期: 2018-05-26
接受日期: 2018-06-02
在线出版日期: 2018-06-28
消化系统疾病住院患者在高龄、长期卧床、药物治疗等多种因素的综合作用下, 是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的高发人群. 而VTE不仅影响患者的生活质量、增加住院天数及治疗费用, 甚至威胁患者的生命安全. 本文笔者将对消化系统疾病住院患者并发VTE的发病机制、危险因素、评估工具和预防方法进行简要综述, 帮助临床医护人员进行积极有效的预防及护理.
核心提要: 消化系统疾病住院患者是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的高发人群, 正确认识消化系统疾病住院患者VTE的发病机制、危险因素, 对其进行合理评估, 筛选高危人群, 并进行积极有效的预防及护理是十分重要的.
引文著录: 程捷, 朱秀琴. 消化系统疾病住院患者并发静脉血栓栓塞症的防治进展. 世界华人消化杂志 2018; 26(18): 1089-1094
Revised: May 26, 2018
Accepted: June 2, 2018
Published online: June 28, 2018
Hospitalized patients with digestive system diseases are at high risk of venous thromboembolism (VTE) due to a variety of factors such as advanced age, prolonged bed rest, medication and so on. VTE can affect the quality of life of patients, the number of days of hospitalization, and the cost of treatment and even threaten their life. This article gives a brief overview of the pathogenesis, risk factors, assessment tools, and preventive methods for VTE to promote better prevention of this disease.
- Citation: Cheng J, Zhu XQ. Progress in research of venous thromboembolism in hospitalized patients with digestive system diseases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(18): 1089-1094
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i18/1089.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i18.1089
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是指血液中的纤维蛋白、血小板或红细胞等成分在静脉内不正常地凝结, 导致血管腔阻塞及静脉回流受阻. 临床中最常见的类型为深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT), 而当血栓堵塞肺动脉或其分支时即为肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE), 可导致患者死亡.
近年来, 研究表明消化系统疾病住院患者常常由于接受内镜、化疗药物治疗导致血管内皮细胞损伤, 炎症性肠病等炎症改变致使血液处于高凝状态[1], 高龄、长期卧床患者的血流速度滞缓等多种因素的综合作用[2], 是VTE的高发人群. VTE患者由于血栓位置的不同, 其临床表现也各有不同, 如肢体深部血栓栓塞可引起局部组织麻木、疼痛、肿胀及肢体远端紫绀甚至坏死; 门静脉栓塞时可出现腹水、脾脏增大和反复胃肠道出血等一系列症状; 脑血管栓塞可导致头痛、神志改变、感觉及运动障碍; 而肺栓塞可引起突发性的呼吸困难、胸痛、咯血、循环障碍甚至死亡. VTE不仅影响住院患者的生活质量、增加住院天数及治疗费用, 甚至威胁患者生命安全[3]. 因此正确认识消化系统疾病住院患者VTE的发病机制、危险因素, 对其进行合理评估, 从而筛选高危人群, 并进行积极有效的预防及护理是十分重要的. 本文笔者将对消化系统疾病住院患者并发VTE的发病机制、危险因素、评估工具和预防方法进行简要综述.
目前的研究显示, 消化系统住院患者常常并发VTE的疾病主要包括炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)、重症胰腺炎(severe aute pancreatitis, SAP)、消化道恶性肿瘤、肝硬化等疾病.
IBD患者是VTE的高发人群, 有数据显示, IBD患者血栓栓塞事件的发生率和病死率比普通人群相比增加3.6倍[4]. 同时IBD并发血栓事件不仅局限于消化道, 而且可发生在肠外, 严重影响患者的生活质量[5]. 据统计1%-8%的IBD患者可伴血栓形成[6]. 而在尸检结果中, 甚至高达41%的患者存在着血栓[7].
SAP患者体内胰酶激活导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死, 常继发感染、腹膜炎和休克等. 胰腺坏死的患者, 其VTE风险更高. 国外学者通过超声检查发现在无胰腺坏死的SAP患者中DVT的发生率仅为3%, 而在胰腺坏死的SAP患者中其发生率高达57%[8].
恶性肿瘤合并血栓的发生率约为2.4%, 其中消化系恶性肿瘤是除血液肿瘤和卵巢癌外, 最易合并血栓栓塞性的肿瘤疾病, 例如胰腺癌患者罹患血栓栓塞性疾病的风险可增加6.1倍, 肝癌患者为5.6倍, 而结直肠癌和胃癌患者出现血栓栓塞性疾病的风险也可增加约3倍[9]. 统计显示, 胰腺癌、结肠癌等消化系统恶性肿瘤中发生静脉血栓的危险性高达18%-26%[10,11].
肝硬化患者并发VTE最常见的类型是门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)(0.6%-26%)[12-14]. 而对于临床中较关注的DVT及PE两种类型, 数据表明肝硬化患者DVT的发生率(0.4%-4.7%)高于PE的发生率(0%-0.9%), 此外DVT合并PE的发生率为0.05%-0.28%, 肝硬化失代偿期的VTE发生率为(0.82%-2.6%)稍高于代偿期患者的发生率[15]. 有研究认为, PE已成为肝硬化患者合并VTE最常见的死亡原因[16].
VTE的发生主要是静脉血流滞缓、静脉内膜损伤、凝血机制活化所导致的血液高凝状态3种机制[17]相互作用的结果. 具体到上述几种消化系统疾病, 其发病机制略有不同.
IBD本身作为一个VTE的高危因素, 其血栓形成机制引起各界的广泛关注. 研究表明, IBD患者在不同凝血阶段会出现凝血参数异常, 包括血小板活性增高[18], 凝血-抗凝系统异常[19], 纤溶功能的降低[20]3方面. 而患者体内的炎性机制会打破止血平衡, 激活血液凝固系统[21], 血管内皮细胞、循环血细胞(白细胞、血小板)和肠道上皮细胞过度的氧化应激能进一步打破促凝、抗凝和纤溶系统之间的平衡[22]. 同时IBD患者内皮细胞在高水平促炎因子和生长因子的刺激下, 短时间内发生剧烈变化导致内皮功能紊乱[23]; 此外遗传变异[24]和IBD治疗药物[25]参与了IBD患者VTE的形成.
SAP患者是发生VTE的高危人群, 与此同时VTE也是SAP严重并发症之一[26]. SAP患者由于腹腔内压增高以及横膈抬高所致的胸腔高压直接和间接压迫下腔静脉和门静脉, 使下肢回心血量明显减少, 增加血栓形成的危险性[27]; 同时患者体内胰酶及炎症因子的激活可引起的全身性毛细血管渗漏综合征(systemic capillary leakage syndrome, SCLS)、微循环障碍致使大量液体渗出、循环血容量骤然下降最终发生难治性低容量性休克[28], 低血容量进一步增加血栓风险. 同时SAP患者体内产生的各种坏死因子、细胞介素可介导血管壁炎症反应, 导致凝血、纤溶系统紊乱及血管内皮损伤. 此外SAP患者全血黏度会随病情变化而进行性加重, 导致血液流速缓慢, 而脂质代谢紊乱也可能是静脉血栓发生的重要病理生理机制[29].
消化道恶性肿瘤患者发生VTE的机制较为复杂, 一方面, 肿瘤细胞可直接激活凝血系统产生凝血酶, 改变血管通透性后通过促凝因子激活全身凝血系统[30]. 另一方面, 肿瘤细胞表达纤溶系统调节蛋白, 可引起高凝状态, 并增加血液粘稠度, 促进细胞聚集[31]. 此外, 消化道恶性肿瘤患者肝脏合成抗凝物质减少, 肝脏清除凝血因子减少以及自身免疫反应; 化学治疗可导致血管内皮的损伤[32]也是VTE形成的重要机制.
目前研究结果认为, 肝硬化患者形成PVT的主要机制是由于肝内假小叶的形成导致门静脉血流受阻、门静脉压力升高, 血流速度随之减慢[33]; 同时患者存在肝脏功能不全, 肝脏清除能力下降和纤溶蛋白抑制物合成减少, 导致体内凝血与抗凝机制紊乱[34]; 尤其对于脾切除的患者, 血小板膜蛋白因肝脏灭活减少及手术血管壁受损而激活, 解剖结构的改变致使血流速度减慢, 脾静脉的残端可形成盲端的湍流, 这些血流动力学改变致使肝硬化患者并发PVT[35]. 同时肝硬化患者并发食管胃静脉曲张采用内镜治疗时, 使用的硬化剂进入门脉系统后可引起门静脉脉管炎, 增加血栓发生率[36]. 也有研究表明, 凝血酶原及凝血因子基因突变也可能增加血栓形成的风险[37].
美国胸科医师协会(American College of Chest Physi-cians, ACCP)指南[38]中提到的静脉血栓危险因素, 包括静脉受压、VTE病史、怀孕及同产期、口服避孕药或激素替代治疗、口服选择性雌激素受体调节剂、肾病综合征、骨髓增生障碍、阵发性夜间血红蛋白尿、遗传性或获得性血栓形成倾向, 除此之外消化系统疾病住院患者常存在的危险因素还包括手术、创伤、长期制动、癌症、癌症放化疗及激素治疗、中心静脉置管等.
结合发病机制具体分析, 消化系统疾病住院患者常常接受中心静脉置管、外科手术、内镜下治疗[39], 这些创伤可直接损伤血管内皮或相关菌血症促进血栓形成; IBD及SAP并发的炎症反应, 及肿瘤细胞释放坏死因子等改变致使血液处于高凝状态.
另外长期服用抗凝剂及非甾体类药的心肌梗塞或脑梗塞患者, 易发生消化道出血, 此类患者在入院后接受常规止血治疗时, 凝血功能的平衡极易被打乱, 极可能引起血栓的发生. 此外, 部分消化道疾病患者, 因高龄、严重营养不良及长期卧床时, 静脉血流滞缓, 血液粘稠度改变, 出现深静脉血栓的风险急剧增高.
VTE发生时, 患者可无明显症状, 因此容易被临床人员所忽视, 而利用评估量表能够帮助临床医护人员及早发现高危人群, 及时预防和药物干预. 目前可用于消化系统疾病住院患者的个体评估工具主要有Caprini量表、Kucher模型、Padua预测评分和IMPROVE风险评估模型.
Caprini量表是目前临床运用最为广泛的VTE筛查量表, 包括了对体重指数BMI、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠等30多个危险因素的评估, 依据评估结果可将患者分为超高危、高危、中危、低危4个级别[40]. Caprini量表评估内容不仅包括客观的实验室检查, 而且考虑到女性特殊的生理和病理情况对VTE的影响, 其内容全面具体且可行性强. 在我国的运用结果也证实, 对于包括消化系统疾病在内的大部分患者是有效的[41]. 但Caprini量表评估内容较多, 需对患者进行全面、系统、动态的评估, 花费时间较长, 临床应用存在一定困难.
Kucher模型中包括了恶性肿瘤、VTE病史、血液高凝状态、中等手术、高龄、肥胖、卧床和雌激素替代治疗或口服避孕药8个常见危险因素. 作者设计之初, 计算机可在患者入院时对其进行评估, 并提示医务者总分＞4分的高危患者, 因而该量表与计算机系统进行结合, 能够减轻临床工作量[42]. 但该模型目前汉化后的使用效果报道较少, 后续需要进一步进行验证.
Padua预测评分是在Kucher模型设计的基础上, 增加了活跃癌症、VTE病史、活动度降低、血栓形成倾向、1个月内、高龄(≥70岁)、心/肺衰竭、急性心肌梗死/脑卒中、急性感染/风湿性疾病、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、正在进行激素治疗11个危险因素, 可将病人分为低危(＜4分)、高危(≥4分)两个等级[43]. 研究表明, Padua预测评分与发生VTE死亡患者呈高度相关, 可反映发病率和疾病严重程度[44], 也可适用于消化道疾病患者的VTE风险评估.
IMPROVE风险评估模型包含年龄＞60岁、VTE史、住重症监护病房(ICU)或冠心病监护病房(CCU)、下肢瘫痪、制动、血栓体质、癌症7个危险因素, 用于区分VTE高危患者, 主要是重症疾病患者具有较好的适用性[45], 因此对于SAP患者更加适用.
对手术患者建议采用Caprini评分量表, 非手术患者建议采用Padua评分量表[46].
通过评估量表区分出高危人群后, 可从患者健康宣教、护理措施、物理预防和药物预防4个方面对高危人群进行干预.
鼓励多饮水, 每日饮水量大于3000 mL, 避免脱水; 改变生活方式, 健康饮食、戒烟酒、控制血糖及血脂; 避免增加腹压相关因素, 如剧烈咳嗽和用力大便等. 制动的患者, 可建议患者多做深呼吸及咳嗽动作(2-3次/d、10-20 min/次); 抬高下肢; 尽可能早期下床活动; 鼓励患者的被动运动及主动运动. 主动运动包括: 踝泵锻炼、直腿抬高锻炼、关节伸曲锻炼、股四头肌收缩锻炼、四肢功能主动锻炼等, 每日每侧肢体300-600次, 分3次完成, 每次20-30 min. 被动运动主要指人力挤压法: 每日每侧肢体150-300次, 分3次完成, 每次20-30 min. 此外老年人应注意肢体保暖, 防止冷刺激引起下肢血液瘀积或静脉痉挛.
由于深静脉血栓常常发生在下肢, 因此穿刺部位原则上不选择下肢; 避免在同一静脉部位反复穿刺及输液; 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细, 避免静脉内膜损伤; 术后抬高下肢时, 不要在腘窝或小腿下单独垫枕, 以免影响小腿深静脉回流[47].
措施包括: 抗栓压力泵、空气波压力循环治疗仪、微波治疗、足底静脉泵等辅助运动仪器,每次30-60 min, 每日1-2次; 也可合理使用逐级加压弹性袜达到改善患者的下肢血液循环, 预防下肢深静脉血栓的形成[48]. 对于出血或高出血风险的患者, 机械预防措施尤其适用.
对于出血风险较低的患者, 可采用药物预防, 但药物预防具有较大的疾病和个体差异性. 例如, 在ACCP中[38]给出SAP患者的VTE预防措施中提到, 由于患者胃肠道功能紊乱, 不适合应用口服抗凝剂, 建议使用低分子肝素或小剂量普通肝素进行预防. 而对于IBD患者VTE的药物预防, 有学者提出虽然IBD高凝态的病因并未十分明确, 但VTE的发生率和病死率逐渐增加, 因此应高度重视凝血功能变化, 对于院内中低出血风险的患者及早使用低分子肝素药物进行药物预防[49]. 在2014年加拿大IBD与静脉血栓防治共识意见中也提出：IBD住院患者如果没有合并活动性出血或非大量出血推荐予以抗凝治疗[50].
近年来对于消化系统疾病住院患者并发VTE的研究越来越深入. 笔者认为, 临床医务人员应加强对消化系统疾病患者并发VTE的防治工作, 监测血管B超及凝血功能, 对重点人群加强观察、评估, 筛选出高危风险人群; 及早进行多学科合作规范处理, 以降低VTE发生率, 从提高医疗质量及患者生活质量. 未来研究可进一步阐述消化系统疾病住院患者并发VTE的发病机制、开发国内个体化的有效评估工具、探讨积极有效的预防措施.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖北省
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编辑:马亚娟 电编:张砚梁
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