文献综述
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世界华人消化杂志. 2018-06-08; 26(16): 1005-1009
在线出版日期: 2018-06-08. doi: 10.11569/wcjd.v26.i16.1005
低位直肠癌术后肛门生理的改变及其对策
金黑鹰
金黑鹰, 江苏省第二中医院(南京中医药大学第二附属医院)肛肠中心 江苏省南京市 210017
金黑鹰, 主任医师, 教授, 主要研究方向为结直肠肿瘤早期诊断和中医药防治.
作者贡献分布: 金黑鹰独立完成本综述.
通讯作者: 金黑鹰, 主任医师, 教授, 210001, 江苏省南京市南湖路23号, 江苏省第二中医院(南京中医药大学第二附属医院)肛肠中心. jinheiying70@163.com
电话: 025-83291201
收稿日期: 2018-03-22
修回日期: 2018-05-16
接受日期: 2018-05-28
在线出版日期: 2018-06-08

低位直肠癌保肛手术明显提高了患者的生活质量, 但是低位直肠癌手术后常常由于肛门内外括约肌的损伤、神经损伤、直肠储存粪便的能力下降等因素导致肛门控便能力下降, 影响患者术后生活质量; 因此应该重视低位直肠癌术前的肛门生理的评估、术中尽量减少肌肉和神经损伤, 术后给予生物反馈等康复治疗, 以提高患者生活质量.

关键词: 低位直肠癌; 保肛手术; 肛门失禁; 生活质量

核心提要: 低位直肠癌手术后常常由于肛门内外括约肌的损伤、神经损伤、直肠储存粪便的能力下降等因素导致肛门控便能力下降, 影响患者术后生活质量; 因此应该重视低位直肠癌术前、术中和术后综合防治可以提高术后患者生活质量.
引文著录: 金黑鹰. 低位直肠癌术后肛门生理的改变及其对策. 世界华人消化杂志 2018; 26(16): 1005-1009
Alterations of anal physiological features after surgery for low rectal cancer and management strategies
Hei-Ying Jin
Hei-Ying Jin, Anorectal Centre of The 2nd Hospital of Chinese Medicine in Jiangsu (2nd Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine), Nanjing 210001, Jiangsu Province, China
Correspondence to: Hei-Ying Jin, Chief Physician, Professor, Anorectal Centre of The 2nd hospital of Chinese Medicine in Jiangsu (2nd affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine), 23 Nanhu Road, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China. jinheiying70@163.com
Received: March 22, 2018
Revised: May 16, 2018
Accepted: May 28, 2018
Published online: June 8, 2018

The sphincter preserving operation has improved the quality of life (QOL) of patients with low rectal cancer. However, some patients complain of having postoperative fecal incontinence and low QOL due to sphincter injury, nerve injure, and decreased rectal capacity. Therefore, anal physiology evaluation must be done preoperatively, the sphincter muscle and nerve should be preserved in operation, and biofeedback treatment should be administered postoperatively.

Key Words: Lower rectal cancer; Anal preservation; Fecal incontinence; Quality of life
0 引言

随着外科技术的进步和肿瘤治疗手段和治疗理念的长足发展, 约90%以上的低位直肠癌可以进行"保肛手术", 需要进行腹会阴联合切除(abdominal perinea resection, APR)的患者已不足10%, 低位直肠癌患者的术后生活质量明显提高[1]. 但是随着现代一些"极限保肛手术"如括约肌间切除(inter sphincter resction, ISR)、适形括约肌间切除、经肛门全系膜切除手术(trananal total mesorectume exision, TaTME)的普及使用[2-6], 约有40%-50%患者术后出现肛门失禁、排便急迫感、夜间或无意识漏便等表现, 影响患者的生活质量, 约有10%-20%患者进行了"极限保肛手术"后生活质量不如永久性造口患者、甚至有些患者需要再次行造口手术[4]; 因此, 理解低位直肠癌、特别是超低位直肠癌手术后肛门生理的改变特征, 探索有效的防止措施非常关键.

1 低位直肠癌术后的肛门生理改变

在肛门控便机制中, 肛门内外括约肌的收缩功能、肛管直肠反射、直肠储存粪便的能力等发挥关键的作用, 这些控便机制的破坏可能是术后发生肛门失禁和控便能力下降的重要原因[7].

1.1 内括约肌的变短或者损伤

从传统的外科解剖学观点来看, 外科肛管包括肛管及齿线上2 cm的部分, 齿线以上部分在肛门控便生理中存在高压区, 这部分为内括约肌开始部分, 在低位直肠癌手术时, 我们往往需要切除到齿线甚至齿线以下的部分, 这样括约肌的长度变短至原来的一半甚至1/3, 从而减少了肛管静息压[8]; 而且在低位直肠癌手术, 特别是进行ISR、TaTME手术及经肛门自然腔道手术时[4,6,9], 较大范围的扩肛也可能损伤肛管内括约肌, 造成内括约肌损伤; 在低位直肠癌手术, 特别是ISR手术后, 患者术后肛管静息压降低和肛管长度明显缩短, 甚至减少至原来的1/3甚至更低, 可能与各种因素导致内括约肌损伤或变短有重要关系[11]; Beppu等对于进行术前新辅助治疗的结直肠癌患者进行ISR手术和双吻合器手术的对比研究发现, ISR术后患者其肛门失禁的发生率明显高于双吻合器手术患者; 提示在ISR手术中, 内括约肌的改变对于患者术后发生肛门失禁有明显关联[12,13].

1.2 会阴神经的损伤和盆腔神经丛损伤

由于盆腔神经丛沿着盆壁和直肠间隙走行, 在低位直肠癌手术时, 必然会损伤盆腔神经丛[14], George等[15]对直肠癌全系膜切除(total mesorectume exision, TME)患者研究表明, 在手术后3 mo, 20.4%发生膀胱功能障碍, 而75%患者出现性功能障碍; 术前的辅助治疗也可能对盆腔神经丛造成不可逆的损伤. 尽管目前有一系列神经保留的方法, 但是神经损伤仍然不可能完全避免; 少量的神经损伤可以表现为肛管抑制反射的减退、消失, 盆底及肛管括约肌的松弛, 严重者可以出现大便失禁、排尿困难等[16-18]. 申占龙等[19]研究认为TaTME有利于保留盆腔自主神经丛, 但是需要做进一步的研究. 在部分低位直肠癌的患者中, 发现有会阴潜伏期的延长、提示有会阴神经损伤, 原因不是很清楚, 可能与术前放疗、暴力扩肛等有关[20].

1.3 直肠储存粪便能力下降

直肠壶腹部扩大的直肠段在肛门控便中发挥一定的作用, 在进行了直肠低位切除后, 直肠壶腹消失、储存粪便的能力下降, 病人表现为排便急迫感、大便次数多并且量少, 少数会出现漏便、肛门功能下降甚至肛门失禁, 以往有"前切除综合征"的概念, 可能与直肠储存粪便能力下降有关[21]. 马明星等[22]研究表明, 63%的低位直肠癌手术患者有前切除综合症的表现; 雷亚楠等[23]研究表明, 是否进行ISR手术和是否进行放疗是患者术后发生前切除综合症的危险因素.

1.4 肛管直肠的感觉功能下降

肛管直肠连接处的直肠黏膜有非常精细的感觉功能, 与肛门的精细感觉控便有关, 当这个部位的黏膜受损或者缺失时, 直肠的精细感觉功能就会下降, 会出现无意识的漏便或漏液, 甚至有成型粪便漏出或者不能控制的表现[24].

1.5 外括约肌功能的减退或损伤

外括约肌在低位直肠癌中也可能有一定损伤, 术前的放疗是外括约肌损害的重要原因, 研究表明, 放疗后的患者外括约肌出现空泡变性、局部坏死和炎症浸润等一系列超微结构发生改变[25]; 另外手术过程中的扩肛、盆底肌的损伤都有可能导致外括约肌的功能下降.

总之, 低位直肠癌手术后会发生一系列肛门生理的改变, 这些生理的改变导致低位直肠癌术后发生肛门失禁、控便能力下降等一系列症状, 影响患者的生活质量.

2 提高低位直肠癌术后的肛门控便能力的对策
2.1 术前全面的评估, 选择适合进行低位保肛患者

低位直肠癌术前要进行充分的评估, 但是目前的指南中, 对于直肠癌肿瘤学的评估比较重视, 但是对于直肠癌的生理学的指标评估不十分重视[26,27]. 在直肠癌手术前, 如果有条件, 要尽量评估直肠肛管的功能, 特别是低位直肠癌, 在手术前可能已经存在一定的内括约肌和神经的损伤[28]; 我们在术前常规对于低位直肠癌(距肛缘6 cm以内)患者进行肛门功能的Wexner评分和肛管直肠测压, 如果没有梗阻的患者进行排粪造影检查, 对于术前已经存在Wexner肛门失禁评分超过10分、直肠静息压低于正常值1/3、直肠最大收缩压低于正常的患者, 不建议进行低位保肛手术, 以防术后出现严重的肛门失禁, 导致患者生存质量下降[8,29].

2.2 术前尽量减少使用放疗, 避免肛门内外括约肌的放射损伤

放疗对于括约肌和直肠损伤比较严重, 特别对于外括约肌的损伤是持续性而且不可逆的, 因此如果能否术前不进行放疗, 术后可能减少肛门失禁的发生[25,30]. Deng等[31]研究发现, 对于三期的直肠癌, 通过单纯的化疗与通过放化疗获得相同的肿瘤学疗效.

2.3 术中尽可能多的保留内肛门括约肌或尝试进行内括约肌的重建手术

在进行低位直肠癌ISR手术时, 由于切除了全部的内括约肌, 患者术后发生肛门失禁的风险较大[32]; 目前一些学者主张进行适形切除手术, 即在肿瘤侧切除肿瘤下缘2 cm的内括约肌、在肿瘤的对侧, 可以留部分括约肌甚至肠壁, 这样可以提高术后肛门控便功能[33]; 对于术后因为内括约肌受损而出现肛门失禁患者, 可以考虑骶神经刺激(sacral nerve stimulator, SNS), 80%以上患者可以改善肛门功能, 但是由于SNS较为昂贵, 国内使用较少[34-37]; 本组以前进行了平滑肌折叠内括约肌重建术, 在动物试验中发现可以明显改善动物术后肛门功能, 下一步拟进行临床研究以确定其临床价值[38].

2.4 术中尽量保留盆腔神经丛、避免会阴神经的损伤

直肠癌手术时保留下腹下神经和盆腔神经丛的价值已经得到广泛的关注, 目前临床中保留自主神经的TME是直肠癌标准的手术方法, 在手术时应该仔细的保留神经, 以减少手术肛门功能和盆底功能的减退[39,40]. 最近一些研究表明, 使用3D腹腔镜和机器人更有利于辨认盆腔神经丛、精准的保留自主神经, 减少术后因为神经损伤导致的肛门失禁[41-43].

2.5 低位直肠癌术后尽量使用预防性造口, 减少因为吻合口漏发生导致的肛门功能下降

低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高, 文献报到吻合口距齿线2 cm以内吻合口漏发生率在10%-30%, 因此在外科治疗指南中多数建议对于低位直肠癌建议使用预防性造口, 预防性造口可以减少吻合口漏发生[44]. 即使做了造口, 部分ISR患者还会出现会阴部的感染或吻合口漏, 当患者一旦出现吻合口漏, 患者由于直肠肛管周围出现炎症、疤痕, 导致吻合口狭窄, 术后肛门功能更差[45].

2.6 术后放疗要慎重

随着新辅助治疗理念的广泛推广, 越来越多的人选择术前新辅助治疗, 但是在临床实践中, 一些患者术前诊断为二期、但是术后病理诊断为三期, 这些患者可能需要进行术后放疗. 在直肠癌术后患者, 放疗的损伤更重, 可能出现严重的直肠狭窄, 吻合口的狭窄或者疤痕化, 部分患者甚至无法进行造口还纳. 低位直肠癌患者术后放疗是需要非常慎重[46,47].

2.7 术后早期进行生物反馈治疗和盆底电刺激治疗

低位直肠癌手术后, 患者肛门生理功能都会受到一定的破坏, 因此对于低位直肠癌手术后的病人, 最好在术后三个月后开始进行肛门反馈治疗和盆底电刺激治疗, 以恢复肛门的生理反射和维持肛门内外括约肌的功能[48-50]; 对于造口还纳后肛门功能差或者有漏便等肛门失禁表现者, 应该每6-12 mo进行20次生物反馈治疗和盆底电刺激治疗, 以恢复肛门功能[51-53].

3 结论

低位直肠癌术后由于肛门病理生理的一系列改变, 导致肛门功能下降甚至出现肛门失禁, 术前的准确评估、术中精细操作和术后的功能康复均非常重要, 只有在各个环节上能做的完善, 才能使术后患者获得较好的生活质量.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 江苏省

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编辑:马亚娟 电编:张砚梁

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